復(fù)合組織瓣移植修復(fù)對嚴(yán)重足部踝關(guān)節(jié)皮膚缺損患者Maryland足功能評分及創(chuàng)面滲出液中TGF-β1和VEGF水平的影響*

袁長勇，劉洪全，劉躍廷，安長學(xué)，馮俊

(1.攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手顯微外科，四川 攀枝花 617000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，四川 南充 637000)

足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損作為臨床皮膚科常見外傷之一，其主要表現(xiàn)為骨骼、肌腱等深部組織外露，足踝部關(guān)節(jié)功能喪失，影響患者正常行走[1-2]，臨床上常常盡早修復(fù)創(chuàng)面，以便恢復(fù)其外形和功能。足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損常規(guī)處理主要是對傷口進行清創(chuàng)、換藥，并保持創(chuàng)面清潔[3]；創(chuàng)面肉芽組織恢復(fù)良好后，再采取常規(guī)皮瓣修復(fù)，但此類方法均存在供皮區(qū)組織液外滲、感染，深靜脈血栓栓塞及周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[4-5]；另外，受皮區(qū)也會存在皮膚耐磨性較差、創(chuàng)面愈合時間長，植皮區(qū)皮片攣縮、瘢痕等問題，對外觀及功能產(chǎn)生的不良影響[6]。復(fù)合組織瓣移植修復(fù)是一種新型的修復(fù)方案，能使受損的皮膚恢復(fù)時間縮短，患者預(yù)后也較好[7]，但目前關(guān)于復(fù)合組織瓣在足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損中應(yīng)用的報道較少，對于其應(yīng)用價值及相關(guān)情況尚無明確依據(jù)。因此，本研究采用復(fù)合組織瓣移植修復(fù)方法對嚴(yán)重足部踝關(guān)節(jié)皮膚缺損進行治療，同時觀察患者圍術(shù)期指標(biāo)、Maryland足功能評分和并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年1月—2021年1月收治的108例嚴(yán)重足部踝關(guān)節(jié)皮膚缺損患者按隨機數(shù)表法分為對照組(n=53)和觀察組(n=55)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足部踝關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重缺損者，骨與肌腱深層組織均外露于缺損創(chuàng)面，且均為外傷所致；(2)一般臨床資料完整者；(3)患者本人及家屬對本研究知情且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)功能需重建者;(2)凝血功能障礙者;(3)心、肝、腎等功能嚴(yán)重不全者;(4)依從性差者。

1.2 治療方法

對照組患者采取常規(guī)皮瓣移植修復(fù)，方法如下：將患者足部踝關(guān)節(jié)壞死組織清除并給予常規(guī)抗感染治療，待創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織后行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陰性則直接進行皮瓣修復(fù)，若培養(yǎng)結(jié)果為陽性則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適抗菌藥物抗感染治療、再行細菌培養(yǎng)且結(jié)果陰性行皮瓣移植；皮瓣移植前評估皮瓣血運情況，對足部踝關(guān)節(jié)周圍皮膚狀況較好且缺損面積較小者、采取局部皮瓣移植修復(fù)，若患者足部踝關(guān)節(jié)周圍組織狀況較差且缺損面積相對較大、則選擇逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或脛前動脈踝上支皮瓣進行修復(fù)治療。觀察組患者采取復(fù)合組織瓣移植修復(fù)，方法如下：患者入院后，依據(jù)負壓引流原理、擴張創(chuàng)面微血管、并保護血管和神經(jīng)組織；清創(chuàng)后，對創(chuàng)面面積進行精確測量，解剖待吻合動靜脈及相關(guān)神經(jīng)、等待供區(qū)組織瓣移植，若損傷較重致使無合適的血管等待吻合、可選取健肢血管成橋式組織瓣移植修復(fù)；切取復(fù)合骨皮瓣時需要注意設(shè)計好骨和皮瓣的對應(yīng)位置，盡可能保持足夠長度的血管蒂，保持骨與皮瓣間的血運聯(lián)系，確保覆蓋裸露骨質(zhì)、軟組織創(chuàng)面及神經(jīng)血管表面；骨皮瓣置于受區(qū)后，將移植骨嵌插或以螺釘方式固定于缺損部位，并將血管蒂理順，皮瓣位置固定好后，再進行血管吻合，一般要求動靜脈比例保持為1∶1.5以上，要求迅速、精確。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計1期和2期修復(fù)例數(shù)、評價兩組患者皮膚缺損修復(fù)情況；(2)隨訪半年，參考美國矯形外科足踝協(xié)會(american orthopaedic foot and ankle association，AOFAS)評分[8]評價臨床療效，80～100分為優(yōu)、60～79分評良、<60分為差，優(yōu)良率為優(yōu)和良患者所占百分比之和；(3)記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)；(4)采用Maryland足功能評分[9]對患者術(shù)后1周、3月及6月足功能恢復(fù)情況進行評價；(5)于術(shù)前、術(shù)后2～4周在無菌條件下收集3 mL創(chuàng)面滲液，3 000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor β 1，TGF-β1)及血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平；(6)記錄兩組患者手術(shù)后供皮區(qū)感染、局部血腫、皮瓣完全壞死及血液循環(huán)障礙等術(shù)后近期并發(fā)癥，同時記錄局部臃腫、觸痛覺減退及色素沉著等遠期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、皮膚缺損面積及致傷原因等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損患者一般資料比較

2.2 皮膚缺損修復(fù)情況

結(jié)果顯示，觀察組兩組足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損患者1期修復(fù)29例、對照組患者修復(fù)14例，觀察組1期修復(fù)率(52.73%)高于對照組(26.43%)；觀察組患者2期修復(fù)26例、對照組患者修復(fù)39例，觀察組2期修復(fù)率(47.27%)低于對照組(73.58%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.798，P=0.005)。

2.3 臨床治療效果

結(jié)果顯示，觀察組足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損患者優(yōu)良率(94.55%)高于對照組患者(71.70%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.144，P=0.001)。見表2。

表2 兩組足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.4 圍術(shù)期指標(biāo)

結(jié)果顯示，觀察組足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損患者手術(shù)時間及住院時間短于對照組患者、術(shù)中出血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.5 不同時間點Maryland足功能評分

結(jié)果顯示，兩組足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損患者術(shù)后Maryland足功能評分比較，術(shù)后6個月Maryland評分>術(shù)后3個月>術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時點觀察組患者的Maryland足功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損患者不同時間點Maryland足功能評分

2.6 創(chuàng)面滲出液TGF-β1和VEGF水平

術(shù)前，兩組患者創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、VEGF水平無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后4周，兩組患者上述指標(biāo)均升高，且觀察組較對照組更高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損患者創(chuàng)面滲出液中TGF-β1和VEGF水平

2.7 術(shù)后近期和遠期并發(fā)癥

結(jié)果顯示，觀察組患者近期(7.27%)和遠期(9.09%)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(22.64%、24.53%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.052、4.631，P<0.05)。見表6。

表6 兩組足踝部關(guān)節(jié)皮膚缺損患者術(shù)后近期和遠期并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

近些年，各種創(chuàng)傷類疾病在臨床上的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[10]。嚴(yán)重足部踝關(guān)節(jié)皮膚缺損作為臨床較常見的一種外傷，患者通常合并肌腱、骨骼等深部組織外露，不僅對外觀造成影響，當(dāng)缺損嚴(yán)重時還會造成截肢[11-12]。復(fù)合組織瓣是一類帶有血管、皮膚、軟組織、神經(jīng)甚至骨骼等結(jié)構(gòu)的皮瓣，能更好的對局部進行血供、促使移植部位的運動和感覺功能恢復(fù)，主要用于修復(fù)包括軟組織、骨骼等局部組織的缺損[13-14]。

本研究共納入108例嚴(yán)重足部踝關(guān)節(jié)皮膚缺損患者，隨機分為觀察組和對照組，對照組采取常規(guī)皮瓣移植修復(fù)，觀察組采取復(fù)合組織瓣移植修復(fù)。結(jié)果顯示，觀察組1期修復(fù)率明顯高于對照組，且觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，說明復(fù)合組織瓣能夠提升足部踝關(guān)節(jié)皮膚缺損的修復(fù)質(zhì)量，促進肢體功能恢復(fù)。同時觀察組手術(shù)時間及住院時間短于對照組，而術(shù)中出血量少于對照組，與較多學(xué)者研究結(jié)果相似[15-17]；說明復(fù)合組織瓣修復(fù)與傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù)相比，不僅能縮短住院時間、緩解患者痛苦，同時還能降低醫(yī)療費用，減輕患者的家庭負擔(dān)[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后，觀察組不同時間點的Maryland足功能評分均高于對照組，且隨時間的延長，兩組Maryland足功能評分均逐漸升高(P<0.05)；觀察組近期和遠期并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，進一步說明采取復(fù)合組織瓣修復(fù)足部踝關(guān)節(jié)皮膚缺損可行性更高，更有利于降低術(shù)后近期及遠期并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術(shù)后2～4周兩組創(chuàng)面TGF-β1、VEGF水平，觀察組高于對照組(P<0.05)，提示復(fù)合組織瓣修復(fù)足部踝關(guān)節(jié)皮膚缺損可促進創(chuàng)面生長細胞分泌，進一步加快創(chuàng)面愈合。究其原因可能為本研究所采用的復(fù)合骨皮瓣為同時含有骨瓣和皮瓣的帶血運組織，由于骨瓣與皮瓣具有緊密的血運聯(lián)系，能促進血供較差創(chuàng)面血供正常運行，同時為皮瓣成活提供條件，使創(chuàng)面盡快愈合，且皮瓣具有較強抗感染能力[19-20]，可能與觀察組患者使用復(fù)合組織瓣修復(fù)前，對創(chuàng)面采取負壓引流，由于在負壓和缺氧的環(huán)境中更有利于抑制細菌繁殖，從而控制創(chuàng)面發(fā)生感染，同時對創(chuàng)面肉芽的生長發(fā)揮促進作用有關(guān)[21-22]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采取復(fù)合組織瓣移植修復(fù)前，皮瓣選擇還應(yīng)注意如下幾點：(1)盡量選擇非重要血管為蒂及變異血管較少部位；(2)盡量吻接感覺神經(jīng)；(3)保證供區(qū)美觀性及功能修復(fù)；(4)供區(qū)位置盡量隱蔽；(5)供區(qū)皮膚質(zhì)量好。皮瓣移植時，需做好組織間縫合固定，預(yù)防組織分離過久對血運造成不良影響[23-24]。

綜上所述，復(fù)合組織瓣移植修復(fù)治療嚴(yán)重足部踝關(guān)節(jié)皮膚缺損患者具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點，該方法不僅有利于提高足部功能恢復(fù)、促進創(chuàng)面愈合，同時還有利于降低術(shù)后近期和遠期并發(fā)癥。