四步九法推拿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察

馬紅煒，魏文元，顧常慶，王 鵬，任玉軍，劉躍春

(寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 銀川 750021)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床中多發(fā)的慢性退行性膝關(guān)節(jié)病變，致殘率可達(dá)2 %～6 %[1]。如今KOA在臨床中越來越常見[2]。因此，KOA在早中期的治療研究越來越受到關(guān)注，尋找兼顧安全性、無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性，并且簡便有效的治療方法是醫(yī)者積極探索的方向。我科于2017年1月～2018年1月間，采用四步九法推拿治療37例早中期KOA患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月間就診于我院骨傷科且符合早中期KOA患者(符合Kellgren-lawrence X線診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[3]Ⅰ級～Ⅲ級)共74例，根據(jù)患者性別、年齡、X線分級，以隨機(jī)編碼方法分為治療組和對照組，各37例。治療組中，男16例，女21例；年齡40歲～68歲，平均(54.17±8.62)歲；病程2個(gè)～140個(gè)月，平均(30.54±42.17)個(gè)月；X線分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級16例，Ⅲ級18例。對照組中，男17例，女20例；年齡42歲～67歲，平均(54.78±9.13)歲；病程2個(gè)～144個(gè)月，平均(31.24±41.67)個(gè)月；X線分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級15例,Ⅲ級18例。兩組患者在年齡、性別、病程、X線分級方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國風(fēng)濕學(xué)院2012年版診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，此標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)臨床病患的癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。①有膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)1個(gè)月以上；②膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，有骨摩擦音；③晨起時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)間≤30 min;④男性年齡≥38歲，女性年齡≥45歲；⑤膝關(guān)節(jié)可見骨性膨大；⑥X線示關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成或膝關(guān)節(jié)MRI可見關(guān)節(jié)面不光滑；⑦ESR<45 mm/L。

1.3 X線分級標(biāo)準(zhǔn)

采用Kellgren-lawrance分級標(biāo)準(zhǔn)。0級：正常；Ⅰ級：骨贅形成；Ⅱ級：骨贅形成增多，膝關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級：膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨磨損明顯；Ⅳ級：大量骨贅，膝關(guān)節(jié)間隙基本不可見，軟骨下骨磨損嚴(yán)重與明顯關(guān)節(jié)畸形。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40歲～70歲之間；③以Kellgren-lawrence X線分級法為標(biāo)準(zhǔn)，篩選程度為Ⅰ級～Ⅲ級的患者，雙側(cè)者選擇程度嚴(yán)重的一側(cè)入組；④初次進(jìn)行治療并在4個(gè)月之內(nèi)未使用過相關(guān)甾體藥物者、未進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射者、可以長期進(jìn)行隨診者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)，且年齡>70歲；②并發(fā)心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷及精神病者；③合并其他膝關(guān)節(jié)疾病、如無菌性炎癥、非原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核；④近期存在急性外傷史，導(dǎo)致半月板損傷、膝關(guān)節(jié)腫脹變形及大量積液者；⑤治療過程中無依從性者，資料收集不全影響治療效能及安全性評價(jià)者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用我科創(chuàng)立的“四步九法”推拿治療?！八牟骄欧ā蓖颇貌僮饕c(diǎn)：第一步松髕揉膝法。共4個(gè)操作手法：①松髕手法：患者取仰臥位，伸直患膝關(guān)節(jié)，醫(yī)師以右手拇、食、中指鉗于髕骨內(nèi)外側(cè)，沿下肢軸線滑動(dòng)1 min，增寬髕股間隙，內(nèi)側(cè)疼痛明顯，推髕骨至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，運(yùn)用拇指刮、推髕骨內(nèi)緣和髕骨內(nèi)側(cè)支持帶；外側(cè)疼痛明顯，拇指推髕骨至膝關(guān)節(jié)外側(cè)，食指刮髕骨外緣及髕骨外側(cè)支持帶，此為松髕Ⅰ式。屈曲患膝關(guān)節(jié)，醫(yī)生左手握于踝上部，右手拇指點(diǎn)按髕骨上緣(其余四指在膝后側(cè))，伸患膝關(guān)節(jié)，拇指順勢尚下推髕骨，重復(fù)操作10次，此為松髕Ⅱ式。②刮揉法：按鐘表盤樣將髕骨劃分為12點(diǎn)，尋找到點(diǎn)上的痛性條索后，伸膝位，垂直揉刮髕上方及側(cè)方的痛性條索，屈曲位，揉刮髕下方的痛點(diǎn)，重復(fù)操作5次～7次，治療2 min～3 min即可。③切割法：醫(yī)生雙手立掌，置于髕骨上下方，快速交替搓動(dòng)，約180次/min，治療2 min～3 min即可。④髕下脂肪墊松解手法：醫(yī)生一手拇指置于髕骨上緣，另一手拇指按壓髕骨下緣，做橫向推按，治療3 min～5 min。

第二步屈伸搖膝法。共3個(gè)操作手法：①屈膝提拉法：患者仰臥位，患側(cè)屈膝屈髖，醫(yī)者雙手握住小腿部位提拉膝關(guān)節(jié)：俯臥屈膝呈90°，一手按于腘窩附近，一手上下提拉膝關(guān)節(jié)，治療2 min～3 min即可。②屈曲伸膝法：患者取仰臥位，醫(yī)者被動(dòng)屈伸膝后，囑患者主動(dòng)屈伸膝，醫(yī)者給予一定的對抗力，進(jìn)行股四頭肌的抗阻力訓(xùn)練，治療2 min～3 min即可。③展筋環(huán)搖法：患者仰臥位伸直治療膝關(guān)節(jié)，醫(yī)者左手置于髕上方，右手置于脛腓骨近端，給予適宜力量按壓膝關(guān)節(jié)，約30 s，再以右手托于腘窩，左手緊握踝部，置于屈膝屈髖90°環(huán)搖膝關(guān)節(jié)；患者俯臥位，屈膝90°環(huán)搖膝關(guān)節(jié)，治療2 min～3 min即可。

第三步鎮(zhèn)定扳膝法。共1個(gè)操作手法，即鎮(zhèn)定扳膝法：醫(yī)生一手握于踝上方，上提下肢，另一手下壓股骨遠(yuǎn)端，維持伸膝位2 min，稱鎮(zhèn)定法。在鎮(zhèn)定法基礎(chǔ)上上提下肢，使膝關(guān)節(jié)輕度過伸，即是扳法。

第四步整理抖膝法。共1個(gè)操作手法即整理抖膝法：醫(yī)者雙手握緊患肢踝關(guān)節(jié)水平用力拔、伸、牽、抖患肢，結(jié)束整個(gè)推拿手法，1 min即可。手法操作時(shí)忌暴力，以患者能耐受為度，“四步九法”推拿手法隔日一次，每次約20 min，共治療1個(gè)月。

2.2 對照組

膝關(guān)節(jié)腔注射5 %玻璃酸鈉(上海景峰藥業(yè)提供，國藥準(zhǔn)字H2000643)，每周1次，每次2.5 mL 1支，共注射5次，1個(gè)月內(nèi)完成。同時(shí)配合口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(由浙江誠意藥廠提供，國藥準(zhǔn)字H20060748)口服,2粒/次,3次/d,共治療1個(gè)月。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者治療前后VAS疼痛程度評分量表、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分量表的差異。①視覺模擬評分法VAS[5]；②HSS膝關(guān)節(jié)功能評分法[6]

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以國際通用的VAS疼痛評分量表和膝關(guān)節(jié)功能HSS評分量表相結(jié)合作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]。1級為臨床治愈：VAS積分≤1分，HSS評分≥90分；2級為顯效：VAS積分下降≥2/3且>1分，HSS評分≥85分；3級有效：1/3≤VAS積分下降<2/3，HSS評分≥80分；4級為無效：VAS積分無改善，HSS評分無變化或<80分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組VAS評分比較

治療前，兩組VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組VAS疼痛評分均明顯低于治療前(P<0.01)；且觀察組VAS疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較

3.4.2 兩組HSS評分比較

治療前，兩組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組和對照組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能HSS評分比較

3.4.3 兩組X線表現(xiàn)比較

兩組治療前后X線表現(xiàn)無明顯改變。

3.4.4 安全性評價(jià)

兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

4 討 論

KOA是目前臨床中常見慢性退行性疾病之一，發(fā)病率高，成為影響中老年人群生活質(zhì)量的主要問題之一，因關(guān)節(jié)退行性病變的特殊性，其具有不可逆性，病情與患病人群的年齡呈正相關(guān)。以往研究認(rèn)為，KOA的發(fā)生主要由于關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨硬化以及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成等，但隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生是由于綜合因素導(dǎo)致，其發(fā)生發(fā)展與年齡以及急慢性損傷等密切相關(guān)[8]。勞損、肥胖等因素，造成關(guān)節(jié)周圍以及膝關(guān)節(jié)上、下骨端內(nèi)血液循環(huán)慢，久而致瘀，引起骨內(nèi)壓力增高，血循環(huán)受到阻滯，誘發(fā)一系列臨床癥狀，其中膝關(guān)節(jié)疼痛是最主要癥狀[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在緩解疼痛癥狀方面取得了良好的療效[10]，但是由于可能破壞胃腸菌群引發(fā)消化系統(tǒng)并發(fā)癥，使得醫(yī)者和患者在治療過程中都存在顧慮，而且藥物作用時(shí)間短，用藥價(jià)格高昂等也限制了許多患者的使用。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA是由于肝腎虧虛、筋骨失榮，加之外受風(fēng)、寒、濕邪氣后，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，故歸于“痹病”范疇。其中血瘀阻滯、寒濕互淤、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢是疼痛的主要原因，多屬本虛標(biāo)實(shí)證。

尚天裕教授曾提出“筋骨并重”的原則，在臨床中常用治筋而達(dá)治骨，正所謂“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)手法治療KOA能夠減輕關(guān)節(jié)面磨損程度、修復(fù)損傷軟骨[11]。針對早中期KOA，筆者基于《素問》“筋能束骨”的理論，提出“筋為骨用”理論，以治筋為主，以行血逐瘀為輔，改善KOA的“筋骨”失衡，從而緩解一系列的臨床癥狀，達(dá)到“筋柔才骨正，骨正才筋柔”的目的，經(jīng)過多年對治療KOA推拿手法的優(yōu)化整理，形成了四步九法推拿手法。研究結(jié)果顯示：四步九法推拿治療和對照組對早中期KOA的治療都取得良好效果。膝關(guān)節(jié)注射5 %玻璃酸鈉配合口服氨基葡萄糖膠囊，能有效減輕疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，故本次臨床試驗(yàn)也證實(shí)其作為臨床常用藥物的療效。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了四步九法推拿在降低膝關(guān)節(jié)疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能方面比膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉配合口服氨基葡萄糖膠囊更顯著。

筆者認(rèn)為，四步九法推拿的治療機(jī)理可能是：第一步松髕揉膝法，手法直接作用于髕骨及膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶，增加了膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙，改善了髕骨活動(dòng)度，調(diào)整了膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡及降低了作用在髕骨軟骨上的壓力，調(diào)節(jié)了膝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的微環(huán)境，從而延緩關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步退變。第二步屈伸運(yùn)膝法，在醫(yī)患相互協(xié)助下運(yùn)動(dòng)患膝，進(jìn)一步解除筋膜滑囊及膝關(guān)節(jié)周圍肌腱附著點(diǎn)的粘連，改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的分泌、無菌性炎癥物質(zhì)吸收以及關(guān)節(jié)軟骨對營養(yǎng)物質(zhì)的利用，消除腫脹和積液，以緩解疼痛，恢復(fù)其功能。第三步鎮(zhèn)定扳膝法，過伸扳膝進(jìn)一步解痙鎮(zhèn)攣、增強(qiáng)內(nèi)外側(cè)副韌帶彈性，改善脛骨活動(dòng)度，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力狀況，起到維持膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡的作用。第四步整理抖膝法，可以調(diào)整膝關(guān)節(jié)的紊亂，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)限度。四步共施最終達(dá)到筋柔骨正、解除疼痛、恢復(fù)平衡、活動(dòng)增加的治療目的。本次研究證實(shí)了四步九法推拿治療KOA有較好療效，操作易于實(shí)行，無副作用，如果對KOA患者早期施行，可以盡早解除患者癥狀、延緩病情進(jìn)一步發(fā)展，值得推廣施行。