小柴胡湯聯(lián)合針刺治療功能性消化不良虛實(shí)夾雜證的臨床觀察*

劉啟華，章浩軍，范文東，游福年，羅秀清，林麗云

(福建省龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000)

功能性消化不良是指反復(fù)發(fā)作的以中上腹疼痛或不適感為主要表現(xiàn)的胃腸疾病，但除外相關(guān)的器質(zhì)性、代謝性或全身性疾病引起的一種臨床綜合征[1]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前西醫(yī)在臨床上多以抑酸及促胃腸動(dòng)力治療為主，效果并不盡如人意。中醫(yī)方面大多數(shù)醫(yī)家將其歸于“痞滿”進(jìn)行辨證研究，而臨床上患者因飲食因素等影響，多以上腹痛為首發(fā)癥狀，故本課題將本病按“胃脘痛”進(jìn)行診治。根據(jù)胃脘痛從“虛實(shí)”論治學(xué)術(shù)體系，功能性消化不良可分為實(shí)證、虛證及虛實(shí)夾雜證三大主要證候[2～3]。本研究選取臨床中較為常見的辨證為虛實(shí)夾雜證的上腹痛綜合征患者作為觀察對象，運(yùn)用經(jīng)方小柴胡湯聯(lián)合針刺(足三里、太沖)作為治療組，口服西藥蘭索拉唑腸溶膠囊作為對照組，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年3月1日～2020年10月30日期間在福建省龍巖市中醫(yī)院門診及住院確診為功能性消化不良虛實(shí)夾雜證的60例患者，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)方聯(lián)合針刺治療組和口服西藥對照組，每組各30例。兩組患者在性別分布、年齡、病程等基線資料比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

以上腹痛為主要表現(xiàn)的功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)參照羅馬Ⅳ[4]：①必須滿足以下至少一項(xiàng)：a.上腹痛(嚴(yán)重到已經(jīng)影響日?；顒?dòng))；b.上腹部燒灼感(嚴(yán)重到已經(jīng)影響日?；顒?dòng))。②完善相關(guān)必要檢查后排除相關(guān)可解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)。以上癥狀出現(xiàn)的病程不少于6個(gè)月，且近3個(gè)月出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃脘痛虛實(shí)夾雜證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照2017版《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見》[5](以下簡稱《意見》)及章浩軍教授獨(dú)著的《六經(jīng)辨治脾胃病》[6]共同擬定。主癥：①胃脘脹痛，食后更甚；②大便稀溏；③口干、口苦。次癥：①噯氣頻作；②胸悶不舒；③神疲乏力；④納少；⑤舌淡紅，苔薄黃；⑥脈弦細(xì)。符合上述所有主癥加上2項(xiàng)次癥及以上，舌苔和脈象符合者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上腹痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)“胃脘痛”(虛實(shí)夾雜證)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入組前未接受其他方式針對本病的治療，或接受過但已經(jīng)停止治療時(shí)間超過了1個(gè)月以上；④具有小學(xué)以上的文化程度，年齡在18歲～65歲之間；⑤同意參加本研究進(jìn)行的治療操作，并簽署相關(guān)文書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有餐后不適綜合征，中醫(yī)辨證為其他證候而非虛實(shí)夾雜證患者；②合并消化性潰瘍、消化道出血等明顯器質(zhì)性病變，或病理診斷有惡性腫瘤等，或合并有HP感染；③妊娠、哺乳期婦女等特殊人群，或者患有精神病等難以配合治療、依從性差者；④懷疑或確有酒精、藥物甚至毒品濫用病史；⑤明顯肝腎功能損傷或者其他惡性疾病的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

①口服小柴胡湯，方藥組成：柴胡10 g、黃芩10 g、姜半夏10 g、黨參10 g、炙甘草9 g、生姜10 g、大棗10 g。顆粒劑(由華潤三九醫(yī)藥股份有限公司提供)，開水沖泡10 min后再開始攪拌，早晚飯后半小時(shí)溫服，治療4周。②針刺。選取足三里穴、太沖穴兩個(gè)穴位，足三里穴用平補(bǔ)平瀉法，太沖穴采用提插瀉法，每日1次，留針時(shí)間30 min，治療4周。

2.2 對照組

予口服西藥蘭索拉唑腸溶膠囊30 mg(由南光化學(xué)制藥股份有限公司提供批準(zhǔn)文號HC20110015)，晨起空腹口服1粒，治療4周。

3 療效分析

3.1 癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)癥狀采用4級分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分，積分評定表參照《胃腸疾病中醫(yī)證候評分表》[8]制定。主癥按癥狀重、中、輕、無分別記分6分、4分、2分、0分；次癥則分別記分3分、2分、1分、0分。證候療效指數(shù)采用尼莫地平法計(jì)算：證候積分減少百分率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100 %。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中臨床疾病療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈：臨床癥狀、體征基本消失；顯效：臨床主要癥狀、體征基本消失，積分減少2/3以上；有效：主要癥狀、體征減輕，積分減少1/3以上；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過4周療程后，治療組總有效率90.00 %，優(yōu)于對照組的66.67 %(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分改善情況比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療前兩組積分無顯著性差異(P>0.05)，治療4周后，兩組中醫(yī)證候總積分均降低(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分改善情況比較分)

3.4.3 兩組患者治療前后諾丁漢健康量表評分比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療前兩組積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；經(jīng)4周療程后治療組與對照組治療后評分均較治療前明顯降低(P<0.01)；并且治療組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后諾丁漢健康量表評分比較分)

3.4.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者在整個(gè)治療過程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)及相關(guān)副作用，安全性良好。

4 討 論

功能性消化不良是消化科門診多見疾病，病程通常較為長久，同時(shí)會(huì)因?yàn)榛颊叩娘嬍?、情緒、睡眠等因素誘發(fā)，不僅影響了學(xué)習(xí)、工作及生活質(zhì)量，長期的醫(yī)療費(fèi)用支出無形中也對患者的經(jīng)濟(jì)造成較大的壓力。雖然近年來國內(nèi)外一直都在采用各種方法治療功能性消化不良，但目前西醫(yī)方面甚至對其發(fā)病的機(jī)制仍然無法提供明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，西醫(yī)在診治該病的過程中，較注重及依賴實(shí)驗(yàn)室、消化內(nèi)鏡等相關(guān)檢查，根據(jù)結(jié)果排除相關(guān)的器質(zhì)性疾病后，再嚴(yán)格遵循羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確診斷。但即便診斷明確，仍存在單用西藥無法緩解所有癥狀且復(fù)發(fā)率高的問題[9]。相對而言，中醫(yī)診斷疾病的過程是以最為明顯或者嚴(yán)重的癥狀為主，尤其注重通過采取望聞問切之后的證候診斷，把握整體觀念、辨證論治兩個(gè)基本原則，在醫(yī)學(xué)上逐漸展現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢。

章浩軍主任按虛實(shí)辨證體系，將以上腹痛為主要表現(xiàn)的功能性消化不良分為實(shí)證、虛證以及虛實(shí)夾雜證三大證候。其認(rèn)為疾病之初，處于急性疼痛期多屬實(shí)證，因邪盛于里，有形之病理產(chǎn)物積聚于內(nèi)，故臨床可見胃脘部疼痛部位固定并且拒按、脘悶灼熱等癥；疾病后期，或素體虛弱之人發(fā)病多為虛證，因正邪交爭日久，陽氣受損明顯，虛寒內(nèi)盛，故臨床上多表現(xiàn)為胃脘部隱隱作痛并且喜溫喜按、四肢欠溫等癥；而虛實(shí)夾雜證者，因正邪相當(dāng)，交鋒在內(nèi)，樞機(jī)不利，郁熱化火，津液受損，故可見胃脘脹痛且食后更甚、口干口苦等癥。臨床上以虛實(shí)夾雜證為多見，因當(dāng)代生活節(jié)奏加快，工作、學(xué)習(xí)、生活等各種無形壓力明顯增加，伴隨著飲食不規(guī)律、冰涼辛辣刺激之品過多攝入及作息不規(guī)律，人們都處于亞健康狀態(tài)。陽氣因飲食受損漸虛，焦慮氣郁于里成實(shí)，久之而成虛實(shí)夾雜之體質(zhì)。根據(jù)《傷寒論》第100條：“傷寒，陽脈澀……不差者，小柴胡湯主之”。因邪郁少陽，脾氣虛弱，導(dǎo)致氣血虧虛，加之木邪乘土，經(jīng)脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)胃脘痛虛實(shí)夾證，按法治用小柴胡湯。方中柴胡味苦微寒可解表實(shí)邪，同時(shí)調(diào)理少陽氣郁；黃芩苦寒可養(yǎng)陰清久郁之火，解口干、口苦之癥；半夏、生姜辛溫，能散中焦之寒，同時(shí)降胃氣；人參、大棗、炙甘草平和甘潤，調(diào)補(bǔ)氣血，有緩神疲乏力之功。全方升降有序，補(bǔ)瀉并用，可奏疏理氣機(jī)、和胃止痛之功。

運(yùn)用針刺治療內(nèi)外諸疾，其理論依據(jù)在于“調(diào)節(jié)經(jīng)脈，平衡陰陽”。本次研究選取的穴位為足三里及太沖兩個(gè)穴位。針刺選足三里穴用平補(bǔ)平瀉法，足三里是足陽明胃經(jīng)下合穴，故針刺此穴可疏調(diào)胃腑氣機(jī)，和胃止痛。太沖穴是足厥陰肝經(jīng)之輸穴和原穴，此處針刺采用提插瀉法，達(dá)到舒肝解郁、行氣止痛之效。誠如《針灸大成》所言：“疾在腸胃，非藥餌不能以濟(jì)；在血脈，非針刺不能以及……是針灸藥者，醫(yī)家之不可缺一者也。”脾胃為氣機(jī)升降出入之樞，經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，經(jīng)氣相互交匯，通過針刺足三里、太沖穴可使脾升胃降，平衡陰陽?，F(xiàn)代研究也表明，針刺治療與腦-腸互動(dòng)存在一定的相關(guān)性，通過針刺可在一定程度上對腦腸肽代謝和胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)起到調(diào)控作用。而針刺足三里等穴可緩解上腹痛的機(jī)制，可能在于降低了邊緣系統(tǒng)-腦區(qū)及信號異常增高腦區(qū)的葡萄糖代謝[10]。

綜上所述，經(jīng)方小柴胡湯聯(lián)合針刺治療功能性消化不良虛實(shí)夾雜證具有確切的療效，且安全性良好。從“虛實(shí)”來論治胃脘痛，有別于目前大部分臨床及教學(xué)對于胃脘痛病的辨證思維，同時(shí)經(jīng)方聯(lián)合針刺療法可為功能性消化不良提供一種新的中醫(yī)治療思路，值得臨床進(jìn)一步推廣及運(yùn)用。