上海市社區(qū)全科醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知及診療行為調(diào)查

史 瓊，王 嬌，余榮環(huán)

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢阻肺”）是最常見(jiàn)的慢性氣道疾病，它嚴(yán)重危害人類健康，影響患者的生命質(zhì)量，是導(dǎo)致死亡的重要病因[1]。隨著中國(guó)人口老齡化的加劇以及龐大的吸煙人群、空氣污染等因素，中國(guó)慢阻肺的發(fā)病率和死亡率逐年上升，不僅給患者、家庭以及社會(huì)帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且防治形勢(shì)嚴(yán)峻。本研究通過(guò)對(duì)上海市社區(qū)全科醫(yī)生慢阻肺認(rèn)知度和診療行為的調(diào)查，了解現(xiàn)階段社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺的診療水平和診療行為，為目前慢阻肺診療的現(xiàn)存問(wèn)題和后續(xù)的社區(qū)管理提供啟發(fā)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2021年9月29日—10月10日，對(duì)上海市39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的381名全科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生；②具有使用網(wǎng)絡(luò)電子設(shè)備（電腦和手機(jī)）的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：非上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生。

1.2 研究方法

根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（實(shí)踐版2018）》內(nèi)容為指導(dǎo)設(shè)計(jì)初步調(diào)查問(wèn)卷，由呼吸科專家組成員對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行審核，形成最終的調(diào)查問(wèn)卷。具體內(nèi)容包括：①基本信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、社區(qū)、全科醫(yī)生工作年限和是否參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)；②慢阻肺相關(guān)知識(shí)調(diào)查，包括慢阻肺的診斷、特征、主要癥狀、體征、急性加重誘因、并發(fā)癥、鑒別診斷、主要檢查手段、分期、評(píng)估等內(nèi)容；③相關(guān)臨床操作及治療藥物情況調(diào)查，包括所在社區(qū)已開(kāi)展的檢查、肺功能操作、肺功能報(bào)告分析能力、是否開(kāi)展霧化吸入治療、是否通過(guò)“基層呼吸規(guī)建項(xiàng)目（PCCM項(xiàng)目）”、藥物使用等內(nèi)容；④門(mén)診診療行為及隨訪情況調(diào)查，包括診療時(shí)的評(píng)估、規(guī)范管理、疫苗接種、隨訪、吸入裝置使用等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究通過(guò)問(wèn)卷星匯總問(wèn)卷結(jié)果并進(jìn)行審核，采用Excle2013導(dǎo)出問(wèn)卷結(jié)果，對(duì)每份問(wèn)卷進(jìn)行編碼歸檔，由專人雙份錄入。運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，對(duì)于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用描述，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述。組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間構(gòu)成比的比較運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本次調(diào)查共回收383份問(wèn)卷，剔除2份不合格問(wèn)卷（非社區(qū)的全科醫(yī)生填寫(xiě)），最后形成381份有效問(wèn)卷，有效率為99.95%。其中，男性有122人，女性有259人；年齡以36～45歲居多，占64.83%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作年限以10～15年居多，占38.85%；文化程度以本科為主，占79.01%；職稱方面以主治醫(yī)師為主，占74.01%。見(jiàn)表1。

表1 被調(diào)查者的基本情況

2.2 調(diào)查結(jié)果

2.2.1 關(guān)于慢阻肺疾病的認(rèn)識(shí)情況

本研究中，“慢阻肺是慢性氣道炎癥”的認(rèn)知率最高（97.11%），對(duì)慢阻肺的癥狀、體征的認(rèn)知率最低（33.07%）。見(jiàn)表2。

表2 關(guān)于慢阻肺疾病的認(rèn)識(shí)情況

2.2.2 慢阻肺診療內(nèi)容的認(rèn)知情況

在參與調(diào)查的醫(yī)生里，有84名（22.05%）使用過(guò)便攜式肺功能儀，有185名（48.56%）醫(yī)生認(rèn)為自己具有解讀肺功能的能力。有20家（51.28%）社區(qū)目前已開(kāi)展霧化吸入治療項(xiàng)目。在調(diào)查社區(qū)是否已通過(guò)“基層呼吸規(guī)建項(xiàng)目（PCCM項(xiàng)目）”方面，已通過(guò)、申請(qǐng)中未通過(guò)、未申請(qǐng)未通過(guò)PCCM項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)分別有15家（38.46%）、7家（17.95%）和17家（43.59%）。在社區(qū)目前可處方的慢阻肺吸入治療藥物方面，可使用SABA(短效β2激動(dòng)劑)、SAMA(短效抗膽堿藥) 、LAMA(長(zhǎng)效抗膽堿藥)、LABA(長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑)、ICS(吸入糖皮質(zhì)激素)、LAMA/LABA(固定裝置)、ICS/LABA(固定裝置)吸入治療的機(jī)構(gòu)分別有32家（82.05%）、17家（43.59%）、16家（41.03%）、17家（43.59%）、21家（53.85%）、7家（17.95%）和7家（17.95%）。

2.2.3 社區(qū)全科醫(yī)生門(mén)診診療行為及隨訪情況調(diào)查

社區(qū)全科醫(yī)生在對(duì)診治的慢阻肺患者有無(wú)建立健康檔案及是否隨訪方面，“未建檔”“建檔但未隨訪”“建檔并有規(guī)律隨訪”的醫(yī)生分別有288名（73.66%）、55名（14.44%）、38名（9.97%）。對(duì)所有慢阻肺患者是否進(jìn)行癥狀評(píng)估方面，58名（15.22%）醫(yī)生認(rèn)為不需要評(píng)估，212名（55.64%）醫(yī)生只是詢問(wèn)有無(wú)呼吸困難(活動(dòng)后氣短)，26名（6.82%）醫(yī)生常規(guī)使用mMRC問(wèn)卷（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷）評(píng)估，47名（12.34%）醫(yī)生常規(guī)使用CAT問(wèn)卷（慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷）評(píng)估，38名（9.97%）醫(yī)生對(duì)所有患者均使用CAT問(wèn)卷和mMRC問(wèn)卷評(píng)估。在對(duì)是否會(huì)詢問(wèn)所有慢阻肺患者過(guò)去1年內(nèi)是否有過(guò)急性加重的情況方面，分別有190名（49.86%）、129名（33.86%）、47名（12.34%）、15名（3.94%）醫(yī)生進(jìn)行過(guò)常規(guī)詢問(wèn)、大多數(shù)時(shí)候詢問(wèn)、很少詢問(wèn)和不詢問(wèn)慢阻肺患者過(guò)1年內(nèi)急性加重情況。在選擇慢阻肺穩(wěn)定期患者初始治療方案時(shí)，有79名（20.73%）醫(yī)生完全按照ABCD分組，有126名（33.07%）醫(yī)生部分參考ABCD分組，176名（46.19%）醫(yī)生不考慮慢阻肺分組。在慢阻肺穩(wěn)定期患者的診治過(guò)程中，建議患者注射流感疫苗、肺炎疫苗以及新型冠狀病毒肺炎疫苗的醫(yī)生分別有 239名（62.73%）、227名（59.58%）和 215名（56.43%）。

慢阻肺穩(wěn)定期患者分別有13.89%、34.03%、28.47%、8.33%、7.64%、7.64%的醫(yī)生認(rèn)為進(jìn)行首次隨訪的時(shí)間分別為2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、每年復(fù)查一次、無(wú)特殊隨訪要求。在建議慢阻肺穩(wěn)定期患者多久復(fù)查一次肺功能方面，分別有43.83%、31.23%、22.22%、2.78%的醫(yī)生認(rèn)為慢阻肺穩(wěn)定期患者分別應(yīng)在3～6個(gè)月、6～12個(gè)月、每年、癥狀加重或好轉(zhuǎn)或需要調(diào)整用藥時(shí)需復(fù)查一次肺功能。在第一次給門(mén)診慢阻肺患者處方吸入藥物時(shí)，以及在指導(dǎo)吸入裝置的使用上，有153名（40.16%）醫(yī)生讓患者取藥后回診室由醫(yī)師本人指導(dǎo)使用方法，有97名（25.46%）醫(yī)生讓患者找門(mén)診區(qū)專人（護(hù)士、家醫(yī)助手）指導(dǎo)使用方法，有69名（18.11%）醫(yī)生不指導(dǎo)使用方法，有62名（16.27%）醫(yī)生根據(jù)情況有時(shí)指導(dǎo)、有時(shí)不指導(dǎo)。慢阻肺患者在門(mén)診進(jìn)行隨訪時(shí)，對(duì)于是否再次評(píng)估吸入裝置使用情況方面，分別有22.31%、36.75%、40.94%醫(yī)生分別選擇“不進(jìn)行常規(guī)評(píng)估”“只是詢問(wèn)是否會(huì)使用吸入裝置”“如果患者帶著裝置會(huì)讓患者當(dāng)場(chǎng)演示如何使用裝置”。

2.3 社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺掌握情況的影響因素logistic回歸分析

醫(yī)生對(duì)慢阻肺的特征、病情嚴(yán)重度分級(jí)、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估方式、肺功能報(bào)告解讀的掌握情況、診療行為，與醫(yī)生是否參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 社區(qū)醫(yī)生慢阻肺掌握情況影響因素logistic分析（β）

3 討論

慢阻肺是一種以持續(xù)臨床表現(xiàn)和不完全可逆氣流受限為特征的慢性氣道疾病，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作、病程進(jìn)展不可逆的臨床特點(diǎn)。有研究者調(diào)查顯示，2018年中國(guó)20歲及以上成人慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%，估算中國(guó)患者數(shù)近1億[2]。世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于病死率和死因的最新預(yù)測(cè)數(shù)字顯示，隨著發(fā)展中國(guó)家吸煙率的升高和高收入國(guó)家人口老齡化加劇，慢阻肺的患病率在未來(lái)40年將急劇上升，預(yù)測(cè)至2060年死于慢阻肺及其相關(guān)疾病的患者數(shù)超過(guò)每年540萬(wàn)人[3]?！督】抵袊?guó)行動(dòng)(2019-2030年)》中將慢性呼吸系統(tǒng)疾病列為專項(xiàng)計(jì)劃之一，并提到需要加強(qiáng)慢阻肺患者的健康管理，促進(jìn)基層慢阻肺的規(guī)范診療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生是居民健康的守門(mén)人，醫(yī)生自身對(duì)慢阻肺疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況與臨床診療行為將影響患者診療的全過(guò)程。了解社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺的認(rèn)知水平和診療現(xiàn)況尤為重要，有助于提高全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺的重視程度，提高其臨床綜合能力，為慢阻肺防治和管理提供建議和依據(jù)。

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，社區(qū)全科醫(yī)生能基本掌握慢阻肺的理論知識(shí)，但掌握得不夠全面和準(zhǔn)確，疾病知識(shí)混淆，說(shuō)明基本功還不夠扎實(shí)。絕大部分的全科醫(yī)生能認(rèn)識(shí)到慢阻肺的性質(zhì)、特征、慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但僅有41.73%的醫(yī)生知道慢阻肺患者存在不完全可逆的氣流受限。另有超過(guò)1/3以上的醫(yī)生將誤吸認(rèn)為是引起慢阻肺急性加重的誘因。雖然有65.88%的醫(yī)生能準(zhǔn)確地掌握慢阻肺病情評(píng)估的內(nèi)容，但能同時(shí)通過(guò)CAT問(wèn)卷和mMRC問(wèn)卷評(píng)估、過(guò)去年的急性加重次數(shù)來(lái)綜合評(píng)估慢阻肺穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度的醫(yī)生不到一半。只有36.75%的醫(yī)生能準(zhǔn)確地進(jìn)行慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)，這一結(jié)果與鄭湘毅等的一項(xiàng)研究結(jié)果一致[4]。以上均說(shuō)明全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺的理論知識(shí)掌握不全面，社區(qū)全科醫(yī)生仍應(yīng)加強(qiáng)提高理論知識(shí)，可通過(guò)繼續(xù)教育、去上級(jí)醫(yī)院呼吸科進(jìn)修等方式來(lái)提高疾病診斷及治療的能力。回歸分析結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生對(duì)慢阻肺知識(shí)的掌握情況優(yōu)于未參加培訓(xùn)的醫(yī)生。堅(jiān)持開(kāi)展全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)是為社區(qū)不斷輸送優(yōu)秀人才的重要途徑[5]。

社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)肺功能檢查操作以及報(bào)告解讀能力方面不理想，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺治療藥物可及性不高。有22.05%的醫(yī)生使用過(guò)便攜式肺功能儀，具備解讀肺功能報(bào)告能力的醫(yī)生占48.56%，這可能與目前大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并沒(méi)有開(kāi)展肺功能檢查有關(guān)[6]。在目前社區(qū)可處方的吸入治療藥物方面，比較欠缺的是長(zhǎng)效抗膽堿藥、長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑、LAMA/LABA(固定裝置) 、ICS/LABA(固定裝置)等藥物，而指南推薦慢阻肺的一線治療藥物應(yīng)為吸入劑型[7]。由此可見(jiàn)，社區(qū)慢阻肺治療藥物欠缺是社區(qū)全科醫(yī)生不能很好管理慢阻肺病人的一個(gè)較重要原因，不利于疾病的規(guī)范化治療。

社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺的治療過(guò)程不規(guī)范。本次調(diào)查顯示只有9.97%的全科醫(yī)生建立慢阻肺患者健康檔案并定期隨訪，中國(guó)開(kāi)展隨訪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例僅有12.5%，遠(yuǎn)低于高血壓、糖尿病等慢性疾病。超過(guò)一半以上的醫(yī)生建議慢阻肺穩(wěn)定期的患者接種疫苗，可能與當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎流行期間對(duì)接種疫苗的重視度有關(guān)。有研究表明，患者接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可預(yù)防慢阻肺急性加重。國(guó)內(nèi)外多個(gè)慢阻肺診治指南均肯定了疫苗的作用，并給予循證醫(yī)學(xué)的推薦[8]。

在調(diào)查的社區(qū)中，只有一半的社區(qū)開(kāi)展霧化吸入治療項(xiàng)目；有1/2以上的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已申請(qǐng)“基層呼吸規(guī)建項(xiàng)目（PCCM項(xiàng)目）”，有1/3的社區(qū)已通過(guò)PCCM項(xiàng)目。為推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病預(yù)防、診斷和治療體系與能力的提升，2018年8月，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)共同發(fā)起設(shè)立的“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化診治體系與能力建設(shè)”項(xiàng)目正式啟動(dòng)。經(jīng)過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自建自評(píng)、各地專家的實(shí)地評(píng)審、正式表彰授牌、優(yōu)秀機(jī)構(gòu)參觀交流的循環(huán)滾動(dòng)模式，有力地促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防治能力的提升，診療設(shè)備及藥品配備率明顯提升，肺功能篩查數(shù)量、慢阻肺診治人數(shù)和管理人數(shù)都明顯增加[9]。因此，基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以此項(xiàng)目為抓手，提高社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力，增加診療設(shè)備和相關(guān)治療藥物，提高社區(qū)診治管理慢阻肺等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的能力。

根據(jù)本次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生雖然對(duì)慢阻肺各方面的知識(shí)都有一定程度的了解，但是掌握的內(nèi)容較淺，不夠深入，臨床應(yīng)用能力欠佳，診療過(guò)程不夠規(guī)范。這樣的現(xiàn)狀并不能滿足呼吸疾病患者的臨床需求。因此，針對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺認(rèn)知、診療行為方面存在的問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)慢阻肺相關(guān)指南的落實(shí)和執(zhí)行，積極推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化診治體系與能力建設(shè)，加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺的診療能力。結(jié)合目前社區(qū)開(kāi)展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療制度，以建立更全面的慢阻肺規(guī)范診療和疾病防治模式，使慢阻肺患者能最大獲益。