綜合護理干預(yù)對同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者的臨床應(yīng)用效果

何海珍 楊瑛艷 巫文強 郭俊光 劉世豪 郁成,2

1廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院外三區(qū)，東莞 523721；2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，湛江 524200

手是人們?nèi)粘Ｖ匾膭趧悠鞴?，具有?fù)雜、精細、靈巧的功能，在半自動化生產(chǎn)過程中，手指外傷致傷概率很高，且在我國工傷致殘率方面操作工人技術(shù)不熟練造成的占比較高，也是主要的創(chuàng)傷疾病之一，其中手指皮膚軟組織缺損伴深部血管神經(jīng)、肌腱、動脈缺損等外露是常見的病例。指端軟組織缺損不僅嚴重影響手部外觀的美感，而且還會導(dǎo)致喪失一部分手功能，容易引起患者的自卑感，這勢必會給患者身心健康帶來嚴重的后果。近年來，國內(nèi)外用于指端缺損的手術(shù)方式可謂多種多樣，根據(jù)患者的各種病情，如不及時給予科學(xué)有效的對癥手術(shù)修復(fù)、術(shù)后個性化護理干預(yù)措施，將會嚴重影響患者的拇指外形及其功能［1-6］。本研究對運用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者31 例實施個性化的綜合護理干預(yù)，能夠有效降低血管危象的發(fā)生，促進皮瓣成活，加速康復(fù)功能，取得了滿意的臨床護理效果，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果總結(jié)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2018年4月至2021年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院收治的運用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者62 例。納入標準：⑴經(jīng)CT 檢查明確指端軟組織缺損病情者；⑵患者依從性良好，主動積極地配合治療及護理。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者及家屬知曉本研究情況，并簽署知情同意書。排除標準：⑴手術(shù)禁忌證者；⑵患者依從性差，臨床資料不完整，中途退出者。其中男49 例，女13 例，年齡20～49 歲（33.85±5.94）歲；受傷原因：沖床軋傷27 例，電鋸傷24 例，機器絞傷11 例；缺損部位：示指17 指，中指25 指，環(huán)指20 指。皮膚軟組織缺損范圍：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組31 例，男24 例，女7 例，年齡20～48（32.98±6.02）歲；受傷原因：沖床軋傷 13 例，電鋸傷12 例，機器絞傷 6 例；缺損部位：示指 9 指，中指 12 指，環(huán)指10 指。觀察組 31 例，男 25 例，女 6 例，年齡 21～49（33.97±5.83）歲；受傷原因：沖床軋傷14 例，電鋸傷12 例，機器絞傷5 例；缺損部位：示指 8 指，中指 13 指，環(huán)指 10 指。兩組患者年齡、性別、受傷情況及程度、缺損部位等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、手術(shù)方法 按照巫文強等［7］團隊的手術(shù)方式受區(qū)處理（徹底清創(chuàng)，徹底止血后以樣布為準測量創(chuàng)面大?。?；皮瓣設(shè)計、切取與移植；術(shù)后處理（患者進行臥床、制動、預(yù)防感染、清潔衛(wèi)生、保溫、抗痙攣等對癥措施）。

2.2、護理方法 ⑴對照組給予常規(guī)護理方法：所有患者入院后按照每一位患者病情進行相應(yīng)的臨床檢查（血常規(guī)、凝血四項、心電圖、X 線手掌片），口頭健康宣教，術(shù)前護理準備，術(shù)后對患者進行抗感0 保溫、抗痙攣、抗凝等對癥治療，定時觀察患者情況，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時觀察皮瓣血運變化，抬高患肢并制動和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，盡早行功能康復(fù)訓(xùn)練。⑵觀察組則在對照組基礎(chǔ)上給予綜合護理干預(yù)。心理咨詢干預(yù)：①在醫(yī)院進行急診的患者往往則是病情急，而當面對突如其來指端的缺損及手指開放性創(chuàng)面的患者，常常發(fā)生恐懼、緊張、焦慮不安的負面情緒，應(yīng)考慮手術(shù)能否順利成功，能否恢復(fù)原樣、術(shù)后是否引起殘疾，甚至不美觀等因素，嚴重影響患者日后生活質(zhì)量（Quality of Life，QOL）和正常工作等。而非急診患者，手指軟組織缺損經(jīng)久不愈，為自己帶來極大痛苦，通過手術(shù)更加希望盡早痊愈，減輕自己的負擔(dān)，又擔(dān)心治療效果不理想而導(dǎo)致心理不安，因此，醫(yī)護人員對每一位患者及其家屬實施個性化心理疏導(dǎo)，積極主動與患者及其家屬溝通，掌握其心理動態(tài)，開展相應(yīng)心理輔導(dǎo)，使其保持良好心態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，徹底消除患者的不良心理，使其積極主動配合手術(shù)［8］。認真仔細向患者及家屬介紹手術(shù)及麻醉的方式、治療目的，幫助患者客觀分析手術(shù)的方方面面，讓患者保持良好的心態(tài)，以最佳的心情主動接受手術(shù)治療。告訴患者如果手術(shù)時出現(xiàn)負面情緒會導(dǎo)致皮瓣血管痙攣甚至缺血壞死，讓患者知道保持良好心態(tài)的重要性。讓患者及家屬真正了解整個治療及康復(fù)過程，徹底消除患者及家屬疑慮。②飲食營養(yǎng)干預(yù)：指導(dǎo)患者進食脂溶性和水溶性維生素，高蛋白質(zhì)食物。維生素A（牛奶、雞蛋、胡蘿卜、蔬菜葉、魚油），維生素C（水果有辣椒、獼猴桃以及柑橘類，蔬菜有萵筍及一些綠葉食物），維生素E（芝麻、核桃仁、瘦肉、乳類、蛋類、花生米）及B族維生素（維生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12 等）能夠有效促進傷口愈合，蛋白質(zhì)能夠有效提高患者機體免疫力。③皮瓣血運觀察與護理干預(yù)：患者的皮瓣是否成活，護理顯得尤為重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗及迅速康復(fù)。術(shù)后24.0～72.0 h 護理人員需要嚴密觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹情況，毛細血管充盈程度及滲血發(fā)生情況等［9］，患者倘若血運不暢、腫脹嚴重等應(yīng)該立即通知主管醫(yī)師，馬上采取處理措施，有效減少皮瓣壞死并發(fā)癥發(fā)生率。在患者皮瓣移植后48.0 h 內(nèi)是血管危象發(fā)生的高峰期，護理人員在0.5～1.0 h 仔細觀察病情，皮瓣顏色是否紅潤、蒼白、瘀紫等狀況［10］。如果患者出現(xiàn)顏色異常，及時通知醫(yī)護人員。在觀察皮瓣顏色時要注意與供皮區(qū)周圍膚色和受皮區(qū)膚色的結(jié)果比較是否異常，如果皮瓣顏色變淺或蒼白，則顯示患者血供不足，有可能發(fā)生栓塞或痙攣。④疼痛護理干預(yù)：患者在術(shù)后局部包扎固定期間減少患肢運動，有效避免活動時牽拉肌肉等出現(xiàn)傷口疼痛。在護理過程中必須注意操作技能動作嫻熟輕柔，增加患者的信任感與安全感；耐心與患者溝通交流，為患者創(chuàng)造安全、舒適的環(huán)境，病房可播放患者喜愛的電視節(jié)目或聽自己喜歡的音樂等，放松心情、轉(zhuǎn)移注意力，從而降低疼痛感。由于患者的疼痛可能引起不良心理，可以讓自己的體內(nèi)釋放大量縮血管物質(zhì)而誘發(fā)血管痙攣，如果不及時處理可能導(dǎo)致血管痙攣，引起血栓發(fā)生，甚至引起皮瓣缺血壞死，所以患者術(shù)后應(yīng)立即采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥，并仔細觀察用藥后反應(yīng)，防止意外情況的發(fā)生。⑤功能鍛煉與康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第2 天護士采取被動按摩患側(cè)上肢肌肉，按照每一位患者手功能恢復(fù)情況，制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，4 次/d，每次8～12 min。護理人員用健手拖住患手協(xié)助患肢進行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。當術(shù)后14 d患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進行患指功能鍛煉，鍛煉時間根據(jù)患者自己承受情況而定，按照先被動后主動的順序，患肢肌肉和關(guān)節(jié)進行鍛煉，患者掌握活動幅度的大小，避免影響皮瓣血運的暢通。患者在出院時必須遵醫(yī)囑堅持功能鍛煉，定期到院進行復(fù)查，醫(yī)院客服或主管護士定時電話回訪跟蹤，微信隨時聯(lián)系，患者有異常情況可隨時聯(lián)系醫(yī)護人員進行咨詢，患者按照自己的情況進行循序漸進的鍛煉，從而避免再次受傷，加重病情。

3、觀察指標

⑴疼痛程度［11］：由護理人員采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對患者主動配合實施術(shù)后1、2 周疼痛程度給予評價，滿分 10 分，一根 10 cm 的標有 10 個刻度游動標尺，0 為無痛，10 為劇烈疼痛，0～3 分為輕度痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，得分越高就說明患者疼痛感越重。⑵皮瓣愈合評分標準［12］。①治愈：患者的皮瓣顏色紅潤，無血管危象發(fā)生，一期成活；②好轉(zhuǎn)：患者的皮瓣出現(xiàn)輕微血管危象，導(dǎo)致表皮少量壞死或皮瓣邊緣少量壞死可以經(jīng)過換藥治療后較短時間就會愈合；③較差：皮瓣出現(xiàn)血管危象，引起患者部分皮瓣壞死，經(jīng)過換藥后時間較長才會愈合。⑶由護理人員在患者出院后發(fā)放測評量表，測評護理滿意度［13］，滿分為100 分。①非常滿意：≥90分；②基本滿意：60～89分；③不滿意：<60分。護理滿意度=非常滿意+基本滿意。

4、統(tǒng)計學(xué)處理

采用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包SPSS 23.0 計算分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組患者術(shù)后1、2 周VAS 評分采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。兩組患者手指皮瓣恢復(fù)結(jié)果及護理滿意度采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者術(shù)后1、2周VAS疼痛評分

觀察組術(shù)后干預(yù)1、2 周VAS 評分均明顯低于對照組，見表1。

表1 兩組運用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者術(shù)后1、2周VAS疼痛評分結(jié)果情況（分，）

表1 兩組運用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者術(shù)后1、2周VAS疼痛評分結(jié)果情況（分，）

注：對照組給予常規(guī)護理方法，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予綜合護理干預(yù)。VAS為視覺模擬評分法

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)31 31術(shù)后1周5.35±1.49 7.43±1.58 5.549 2<0.000 1術(shù)后2周2.74±1.03 5.05±1.16 8.678 1<0.000 1 t值7.106 9 5.163 4 P值<0.000 1<0.000 1

2、兩組患者手指皮瓣恢復(fù)情況

干預(yù)后，觀察組治愈率80.65%（25/31），對照組64.52%（20/31），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.026 1，P=0.085 7），見表2。

表2 兩組運用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者手指皮瓣恢復(fù)情況比較[例（%）]

3、兩組患者護理滿意度情況

干預(yù)后，觀察組護理滿意度96.77%（30/31），明顯高于對照組的74.19%（23/31）（χ2=6.369 0，P<0.05），見表3。

表3 兩組運用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者對護理滿意度結(jié)果情況[例（%）]

討 論

手指皮膚軟組織缺損在手外科急診中比較常見，修復(fù)方法包括帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣、同指指動脈逆行島狀皮瓣等方法；對于合并骨、肌腱外露的手指皮膚軟組織缺損，目前皮瓣移植、攜帶掌長肌腱、正中神經(jīng)掌皮支是較為理想的有效方法。隨著顯微外科技術(shù)快速發(fā)展和穿支皮瓣不斷進步，可以供選擇適合運用的皮瓣多種多樣，都具有其優(yōu)缺點［14-15］。手指主要是臨床醫(yī)師實施精細操作，且指骨表面軟組織較少，而往往發(fā)生大面積損傷后傷口不能直接縫合，即使讓患者在Ⅰ期縫合，術(shù)后瘢痕組織也往往嚴重影響手指功能，而皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面卻能有效解決這一問題。近年來，利用顯微外科技術(shù)切取復(fù)合組織瓣游離移植治療手指軟組織缺損，修復(fù)后手指外形滿意，膚色相近，無色素沉著，可以縮短手功能恢復(fù)時間，還能夠確保受區(qū)外形美觀以及供區(qū)較小的損傷［16］。

手外傷的患者往往發(fā)病急，患者開始就出現(xiàn)角色行為異常，緊張、焦慮自己的傷勢，致使精神情緒波動較大，患者對接下來的治療毫無思想準備，對醫(yī)生手術(shù)信心不足，護理人員需要耐心地向患者及家屬仔細介紹治療及護理各項情況，采用通俗易懂深入淺出的語言、形象的文字圖片對患者耐心講解，介紹一些手術(shù)治療成功的案例，進行現(xiàn)場說教，向患者及家屬介紹手術(shù)方法的先進性和科學(xué)性，選擇皮質(zhì)薄、彈性佳、帶有神經(jīng)的皮瓣，皮瓣供區(qū)損傷小、瘢痕輕，受區(qū)外形功能恢復(fù)滿意。因此，通過游離腕橫紋復(fù)合組織瓣既可以有效滿足修復(fù)手指創(chuàng)面的要求，又可以進行采?、衿谥亟‰?、動脈、神經(jīng)組織，顯著減輕患者痛苦，最大程度恢復(fù)患指功能，這勢必將會為手指復(fù)合組織缺損術(shù)后功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。及時讓患者了解自己病情輕重，同時認真細致地介紹術(shù)后進行綜合護理的整個過程。該手術(shù)可以有效減輕病痛，縮短住院時間，術(shù)后外形、功能恢復(fù)達到最為理想狀態(tài)，讓患者對治療及護理干預(yù)樹立信心，給患者以溫暖及安全感，降低了不耐煩心理，徹底消除患者負面情緒，有效降低皮瓣血管危象發(fā)生率，從而減少各種可能所導(dǎo)致皮瓣失活的應(yīng)激源。

本研究通過在對照組基礎(chǔ)上給予綜合護理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后干預(yù)1、2周VAS疼痛評分均明顯低于對照組；觀察組治愈率80.65%（25/31），對照組64.52%（20/31），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0857）；觀察組護理滿意度明顯高于對照組。綜上所述，綜合護理干預(yù)對運用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者能夠顯著降低VAS評分，有效預(yù)防血管危象的發(fā)生，促進皮瓣迅速愈合，提高護理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。