馮振清 王智慧 董得河
原發(fā)性肝癌(PHC)是肝細(xì)胞發(fā)生惡變所致,病情發(fā)展迅速,且死亡率較高。肝切除術(shù)是治療該病的首選方法,對(duì)于延長肝癌患者生存期具有重要作用[1-2]。然而常規(guī)肝切除手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷完善,精準(zhǔn)、微創(chuàng)技術(shù)已成為肝臟外科發(fā)展趨勢[3-4]。腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式,能夠在去除腫瘤病灶時(shí)減少術(shù)式創(chuàng)傷,具有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢,已在治療PHC中廣泛應(yīng)用[5]。但腹腔鏡術(shù)手術(shù)操作較為復(fù)雜,在一定程度上會(huì)延長手術(shù)時(shí)間,可能會(huì)引起出血量的增加。鑒于此,本研究探討腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除在PHC治療中的應(yīng)用價(jià)值。信息示下。
選擇2019年1月至2021年1月我院收治的PHC患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者對(duì)本研究知情且同意;③具有手術(shù)指征;④術(shù)前未行射頻消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他部位存在腫瘤;②心腎等器官衰竭者;③嚴(yán)重感染者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,各40例。對(duì)照組中男性28例,女性12例;年齡45~56歲,平均年齡(49.27±2.61)歲;單發(fā)腫瘤29例,多發(fā)腫瘤11例。研究組中男性26例,女性14例;年齡45~59歲,平均年齡(50.23±2.47)歲;單發(fā)腫瘤28例,多發(fā)腫瘤12例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2組術(shù)前均評(píng)估肝功能,并予以積極保肝、抗病毒等對(duì)癥措施。對(duì)照組采用常規(guī)肝切除:指導(dǎo)患者取仰臥位,在氣管插管全麻下逐層入腹,取反L型切口,首先阻斷第一肝門,再采用電刀在距腫瘤邊緣2 cm處標(biāo)記切除線,對(duì)入肝血流進(jìn)行阻斷,阻斷15 min后松開5 min再阻斷,如此反復(fù),直至肝臟完全切除,最后使用大塊鉗夾結(jié)扎肝組織,并縫合肝斷面。術(shù)后行保肝、止痛、消炎等措施。研究組采用腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除,具體措施示下:術(shù)前行三維CT成像、超聲等檢查,精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤位置、大小、數(shù)目、范圍及腫瘤邊界,術(shù)中利用B超在此明確病變位置,并建立人工氣腹,根據(jù)超聲定位行第一、二、三肝門精準(zhǔn)解剖,用電刀在肝表面標(biāo)記走向,待確定肝中靜脈后再切除平面,隨后采用超聲刀由前向后、由淺及深逐步離斷肝組織,對(duì)直徑≤3 cm采用雙極電凝凝固切斷,對(duì)直徑>3 cm在鉗夾夾斷后用血管縫合線縫合止血。2組術(shù)后均放置腹腔引流管,鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食、下床活動(dòng)。2組均觀察至術(shù)后第7天。
(1)臨床療效:經(jīng)手術(shù)后腫瘤縮小程度≥1/3為顯效;以腫瘤縮小程度明顯但<1/3為有效;以腫瘤體積增大為無效??傆行?顯效率+有效率。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(3)免疫功能:于術(shù)前、術(shù)后第7天采集患者4 ml靜脈血,3 000 r/min離心(10 min),采用流式細(xì)胞儀(伯樂生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品有限公司,型號(hào)ZE5)測定成熟T淋巴細(xì)胞(CD3+)、誘導(dǎo)性T細(xì)胞(CD4+)、CD4+/抑制性T細(xì)胞(CD4+/CD8+)。(4)并發(fā)癥:隨訪3個(gè)月后,記錄2組肺部感染等發(fā)生率。
2組治療總有效率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)。見表1。
表1 2組臨床療效比較(例,%)
2組手術(shù)時(shí)間相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組術(shù)中出血量低于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較
術(shù)前,2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組免疫功能比較
隨訪3個(gè)月后,研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.507,P=0.034)。見表4。
表4 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較(例,%)
多數(shù)PHC患者在發(fā)病初期臨床癥狀不明顯,一旦確診時(shí)病情往往已處于中晚期,嚴(yán)重影響患者免疫系統(tǒng)及肝功能[7-8]。目前,肝切除術(shù)是治療PHC常用措施,可通過切除癌變,有效控制病情進(jìn)展,延長患者生存期[9-10]。
常規(guī)肝切除術(shù)可在直視下完成手術(shù)操作,手術(shù)效果好,但創(chuàng)傷較大,不利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除將現(xiàn)在科學(xué)理論和技術(shù)相結(jié)合,通過術(shù)前、術(shù)中精確評(píng)估及定位,減少不必要的創(chuàng)傷,延長患者生存期[11-12]。本研究結(jié)果顯示,2組治療總有效率、手術(shù)時(shí)間相當(dāng),研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組,術(shù)中出血量及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,提示腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)和常規(guī)肝切除術(shù)在PHC患者中療效相當(dāng),但腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷,降低術(shù)中出血量,減少并發(fā)癥,有利于術(shù)后免疫功能恢復(fù)。手術(shù)操作及創(chuàng)傷會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而影響PHC患者免疫功能,不利于術(shù)后恢復(fù)[11]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+可有效反映機(jī)體免疫功能的變化,是評(píng)估機(jī)體免疫平衡的重要指標(biāo),CD4+/CD8+降低則表示免疫功能下降,下降程度越明顯則機(jī)體所受創(chuàng)傷越嚴(yán)重[12-13]。而腹腔鏡探查效果好,通過微小操作口置入腹腔鏡即可獲得寬廣的手術(shù)視野,有利于準(zhǔn)確觀察腫瘤位置,減輕術(shù)中機(jī)械性損傷,減輕手術(shù)對(duì)免疫功能造成的影響,并能夠減少手術(shù)出血量,利于術(shù)后恢復(fù)[14-15]。腹腔鏡技術(shù)操作精細(xì)度高、手術(shù)流程相對(duì)復(fù)雜,會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。而隨著腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)的廣泛應(yīng)用、操作技術(shù)的成熟,可有效縮短手術(shù)操作時(shí)間,以免手術(shù)時(shí)間延長而造成術(shù)中出血量增多。同時(shí),本研究采用電刀在肝表面標(biāo)記走向,確定肝離斷面,并采用血管縫合線進(jìn)行縫扎,在徹底切除腫瘤時(shí),能夠進(jìn)一步減少術(shù)中出血,為患者盡早出院奠定基礎(chǔ)。開展腹腔鏡手術(shù)建立氣腹,可建立良好的高壓隔離,減少腹腔組織與外界環(huán)境的接觸,減輕對(duì)腹腔的刺激作用,進(jìn)一步減少對(duì)免疫功能的影響,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)和常規(guī)肝切除術(shù)應(yīng)用于PHC治療中療效相當(dāng),但腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)更能夠減少術(shù)中出血量,保護(hù)免疫功能少受損傷,且并發(fā)癥較少。