分化型甲狀腺癌再次手術的效果與影響預后的相關因素分析

王慶艷 王慧慧 劉麗亞

分化型甲狀腺癌(DTC)作為常見的惡性腫瘤，手術仍為治療DTC的優(yōu)選方法，可通過切除腫瘤獲得良好預后，10年生存率為90%左右[1-2]。但后術前漏診、誤診及手術范圍選取不當?shù)扔绊懀珼TC患者術后仍具有一定腫瘤復發(fā)及遠處轉移幾率，需要行再次手術治療[3-4]。分析DTC患者再次手術的原因及手術治療效果，并對DTC患者再次手術治療預后進行觀察，有利于為臨床手術方案的制定提供重要指導，掌握影響患者預后相關影響因素，進而采取針對性預防措施，以改善患者預后。鑒于此，本研究將分析DTC再次手術的效果與影響預后的相關因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年2月我院治療的82例需要再次手術治療的DTC患者臨床資料，患者中男性18例，女性64例；年齡21～68歲，平均年齡(45.08±3.91)歲；本次手術距上次手術時間12天～54個月，本次手術距上次手術平均時間(13.82±1.37)個月。獲醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準： ①患者臨床資料較為完整；②均經(jīng)病理檢查診斷為DTC。排除標準： ①未行手術治療；②患有精神疾病，或治療依從性差，無法積極配合診治及隨訪。

1.3 方法

1.3.1 首次手術情況 既往有42例患者行甲狀腺雙側腺葉全切除+患側淋巴結清掃，13例患者行單側腺葉切除+患側淋巴結清掃；10例患者行單側腺葉切除，8例患者行雙側腺葉部分切除，9例患者行單側腺葉部分切除。

1.3.2 再次手術情況 術前常規(guī)進行頸部體格檢查，對甲狀腺功能、甲狀旁腺激素及血清鈣濃度等進行測定，并檢查頸部CT、彩超或核素顯像，評估是否存在甲狀腺殘余、頸部淋巴結轉移及腫大；依據(jù)首次手術切除范圍、術后病理結果，并綜合本次手術術前診斷、術中具體情況對手術范圍進行確定。

1.4 評價指標

(1)觀察再次手術情況，術后隨訪24個月，每3～6個月進行門診隨訪，檢查影像學及血清學指標，統(tǒng)計隨訪結果。依據(jù)患者治療反應采用美國甲狀腺協(xié)會提出的惡性風險分層系統(tǒng)[5]完成分級評估，包括完全緩解、生化指標的不完全反應、不確定性反應及組織結構不完全性反應。(2)分析再次手術患者預后影響因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，用χ2檢驗；多因素使用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 再次手術情況

82例DTC患者均行再次手術治療，具體手術方法包括單側側方淋巴結清掃、殘葉+單側Ⅵ組及側方淋巴結清掃及殘葉+單側Ⅵ組淋巴結清掃等；其中16例患者發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，50例患者伴有淋巴結轉移，見表1。

表1 82例DTC患者再次手術情況/例

2.2 再次手術隨訪結果

82例DTC患者再次手術后出現(xiàn)短期聲音嘶啞、一過性低鈣反應及淋巴漏等并發(fā)癥，均經(jīng)口服及靜脈補鈣、局部加壓包扎及無脂飲食干預后好轉；患者均未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷；82例DTC患者再次手術住院時間3～10 d，術后隨訪24個月，完全緩解58例，生化反應不全5例，反應不確定4例，結構反應不全15例。見表2。

表2 82例DTC患者再次手術隨訪結果

2.3 影響再次手術DTC患者預后的單因素分析

依據(jù)隨訪治療反應評估分級結果，將82例DTC再次手術患者分為極佳反應組(58例)、反應不佳組(24例)；存在1次手術史與再次手術DTC患者預后相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；性別、年齡及甲狀腺全切與再次手術DTC患者預后無關，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 影響再次手術DTC患者預后的單因素分析/例

2.4 影響再次手術DTC患者預后的多因素分析

采用Logistic回歸分析顯示，既往手術次數(shù)為影響再次手術DTC患者預后的獨立危險因素(P<0.05且OR≥1)，見表4。

表4 影響再次手術DTC患者預后的多因素分析

3 討論

甲狀腺癌屬于常見的頭頸部惡性腫瘤，而DTC發(fā)生率占甲狀腺癌的90%[6]。DTC惡性程度低，手術治療效果良好，但術后仍具有一定的局部復發(fā)率及遠處轉移率，需要行再次手術治療。目前關于DTC的手術范圍缺少統(tǒng)一標準，但臨床上普遍認為至少需要行患側葉切除及患側預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，以降低復發(fā)風險[7-8]。

DTC患者行再次手術前需要做好術前風險評估，主要包括對既往手術并發(fā)癥的評估、再次手術風險評估，掌握病變范圍、受累程度等信息，以將病灶徹底切除，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后[9-10]。美國甲狀腺協(xié)會資料顯示，手術醫(yī)師經(jīng)驗與甲狀腺手術并發(fā)癥的發(fā)生間具有密切聯(lián)系[11]。本次研究結果顯示，82例DTC患者再次手術后出現(xiàn)短期聲音嘶啞、一過性低鈣反應及淋巴漏等并發(fā)癥，均經(jīng)口服及靜脈補鈣、局部加壓包扎及無脂飲食干預后好轉；患者均未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷。提示出手術中做到精確解剖，能夠防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。術中需將喉返神經(jīng)全程解剖并注意保護以避免神經(jīng)損傷，對甲狀旁腺組織進行仔細辨別，最大限度原位保留甲狀旁腺及其血供，同時徹底清掃淋巴結，在判斷淋巴結清掃方面，能夠利用前哨淋巴結活檢技術以進行選擇性的淋巴結清掃，以便于發(fā)現(xiàn)隱匿轉移淋巴結，明確手術范圍，減少手術損傷[12-13]。本次研究結果顯示，依據(jù)隨訪治療反應評估分級結果將82例DTC再次手術患者分為極佳反應組(58例)、反應不佳組(24例)，Logistic回歸分析顯示，既往手術次數(shù)為影響再次手術DTC患者預后的獨立危險因素。提示出DTC再次手術患者預后良好，既往手術次數(shù)為影響患者預后的獨立危險因素。分析原因可能為既往手術次數(shù)>1次的患者腫瘤侵襲性較強，極易出現(xiàn)病灶復發(fā)轉移現(xiàn)象，病灶復發(fā)次數(shù)多，會進一步增加再次手術難度，往往無法將腫瘤徹底清除。加之既往手術次數(shù)多者腫瘤反復復發(fā)轉移，會增加遠處轉移風險，導致患者再次手術預后不良[14-15]。故臨床上更應該重視DTC患者的初次手術治療，初次手術治療時應該選取規(guī)范的手術方式，提高初次手術治療效果，改善治療結局，進而獲得較為良好的預后。但本次研究中病例數(shù)較少，且隨訪時間相對較短，后續(xù)仍需擴大樣本量深入研究，以進一步分析DTC再次手術的效果，以及影響預后的相關因素，以對臨床治療提供指導。

綜上所述，DTC患者再次手術治療可獲得良好預后，既往手術次數(shù)為影響患者預后的危險因素，臨床需要對初次手術治療方案的選取及術式規(guī)范進行嚴格把握，以改善患者預后。