新冠肺炎患者恢復(fù)期中醫(yī)診療思路總結(jié)

金一順，李 芹，洪美珠，嚴(yán)曉華*

（1.福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建 福州 350025）

新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎（簡稱新冠肺炎）是以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)的急性病毒感染性肺炎。2019-nCoV 在人群中普遍易感，傳播迅速，感染者以輕、中度癥狀居多，部分患者可見呼吸衰竭，嚴(yán)重患者可見多器官功能衰竭，其程度與感染者年齡及基礎(chǔ)病相關(guān)。隨著疫情防控措施不斷完善，大批患者得以治愈，但2019-nCoV 造成的肺間質(zhì)纖維化依然存在，局部炎癥未完全吸收，而病毒本身不斷變異，此時患者正氣虛損，陰陽失衡，需要進(jìn)行免疫機(jī)能的改善與組織損傷的修復(fù)。疫情發(fā)展仍有延綿不絕之勢，中醫(yī)治療能夠因人制宜，發(fā)揮個體化辨證的優(yōu)勢，達(dá)到扶正祛邪的目的，可有效改善核酸轉(zhuǎn)陰后恢復(fù)期患者的遺留癥狀，提高生活質(zhì)量。結(jié)合筆者在武漢，福建莆田、泉州、寧德等多次實(shí)地抗疫經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將治療新冠肺炎恢復(fù)期患者的中醫(yī)辨證思路總結(jié)如下。

1 益氣養(yǎng)陰以潤肺

新冠病毒經(jīng)呼吸道感染入侵，首犯肺衛(wèi)，肺葉嬌嫩，有“嬌臟”之稱，可經(jīng)口鼻直接與外界相通，且外合皮毛，易受邪發(fā)病。肺臟受損，失于濡養(yǎng)，粘連固結(jié)，氣津消耗，功能下降，臨床表現(xiàn)為咳吐濁唾、咳嗽乏力、動則氣促等癥。中醫(yī)臟腑理論認(rèn)為：肺主氣，司呼吸，納入清氣，呼出濁氣，肺泡呼吸吐納、氣體交換、排出痰瘀功能，全賴肺之氣陰充盈正常。新冠肺炎患者無論發(fā)作期還是恢復(fù)期，大多以干咳為主，基本無痰或少量白痰，而噴嚏、鼻塞、流涕等呼吸道卡他癥狀不明顯，符合“燥邪犯肺，耗液傷津”的病因病機(jī)［1］。

王錦程等［2］觀察發(fā)現(xiàn)：新冠肺炎在疾病的后期（＞14 d）當(dāng)患者病情得到控制并好轉(zhuǎn)后，肺部可出現(xiàn)不同程度的肺纖維化。有學(xué)者認(rèn)為肺纖維化核心病機(jī)為燥結(jié)持續(xù)日久，結(jié)于肺絡(luò)，出現(xiàn)肺胃陰傷病機(jī)狀態(tài)［3］。廖鋼等［4］運(yùn)用養(yǎng)陰潤肺方法治療肺纖維化，取得良好效果，認(rèn)為肺纖維化是病程日久，從而肺虛失養(yǎng)、陰血虧耗、氣陰兩虛所致，選用麥冬、南沙參、五味子、百合以滋陰潤燥，養(yǎng)陰益氣，能夠有效改善患者受損的肺功能，使肺纖維化患者的證候評分下降。

筆者認(rèn)為氣陰兩虛是新冠肺炎患者恢復(fù)期的主要證型，治療應(yīng)以養(yǎng)陰潤肺為主。運(yùn)用益氣養(yǎng)陰為主的中藥治療，不僅可以扶助正氣，改善患者臨床癥狀，也能促進(jìn)肺部慢性炎癥的吸收，緩解氣道粘連，促進(jìn)受損的肺臟組織修復(fù)，臨床常選用黃芪、太子參、麥冬、五味子、沙參、天花粉等進(jìn)行治療。邪氣漸退，正氣已傷，肺脾津虧，故當(dāng)以甘溫復(fù)其氣，甘潤復(fù)其津。采用黃芪、太子參健脾益氣；麥冬、五味子、沙參、天花粉甘潤，養(yǎng)津潤燥，以復(fù)肺氣。張介賓說：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”筆者強(qiáng)調(diào)新冠肺炎恢復(fù)期雖有陰虛之證，使用大量補(bǔ)陰藥時，須加入補(bǔ)陽之品，使陰有所化，可選用淫羊藿、菟絲子等溫補(bǔ)下焦之腎陽，如此配伍，寒熱并用，陰陽平調(diào)，可使陽生陰長，陰陽相濟(jì)，生生不息。

2 培土生金以補(bǔ)肺

外感濕邪疫毒，自口鼻而入，或侵襲肺經(jīng)，或困阻脾胃，故多數(shù)患者在病程中可見便溏、嘔吐、納差等消化道癥狀，加之治療過程使用大量的抗病毒藥物及清熱解毒類中藥，寒濕交結(jié)加重腹脹、納呆等癥狀，因而恢復(fù)期培土生金、補(bǔ)脾益肺顯得尤為重要。如《素問》所述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”肺與脾共同調(diào)節(jié)人體水液的代謝，脾虛則氣血生化乏源，不能散精歸肺，土不生金，肺氣虛損，臨床則見咳嗽、氣喘等肺系病證；脾虛運(yùn)化無力則水液代謝時常，生痰生濕，影響肺的肅降，臨床可見咳痰之癥；肺病日久，子病及母，可見脾虛之象，臨床表現(xiàn)為乏力、納差、食欲減退、四肢無力、大便溏稀等脾胃虛弱之癥。筆者通過分析患者舌苔舌質(zhì)圖像、結(jié)合患者主觀感受，認(rèn)為對于肺脾氣虛、脾胃虛寒證的患者可采用甘平培土生金法進(jìn)行治療。此外，對于肺胃陰虛兼有虛熱者，可在重用麥冬甘涼培土生金，既養(yǎng)肺胃之陰，又在清肺胃虛熱的基礎(chǔ)上，加黨參健脾養(yǎng)胃，脾胃健運(yùn)。胃津充足，自能上歸于肺，亦即“陽生陰長”之意。肺胃陰虛，虛火上炎，氣機(jī)逆上，灼津?yàn)橄?，可佐以半夏降逆下氣，化其痰涎。半夏雖屬溫燥之品，但用量很輕，與大劑麥冬配伍，則其燥性減而降逆之用存，能開胃行津以潤肺，又使麥冬滋而不膩，相反相成，共奏清熱養(yǎng)陰、祛濕化痰之效。

3 化痰通絡(luò)以宣肺

新冠肺炎患者病理檢查常顯示部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化，肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。這些黏液及黏液栓與中醫(yī)痰類似，肺間質(zhì)纖維又多與瘀有關(guān)。濕邪入肺則化為痰，正如《丹溪心法》所言：“凡痰之為患，為喘為咳……不作膿者，皆痰注也。”隨著新冠肺炎病程逐漸延長，肺部受病毒侵襲破壞，臨床可見氣短、倦怠乏力、動則氣促、口干等肺脾虛損之癥。肺主氣，氣機(jī)宣降功能失調(diào)，水液輸布與排泄失司，聚為痰飲。肺朝百脈，人體經(jīng)脈流通均有賴于氣的推動作用，氣為血之帥，氣行則血行，若肺病氣機(jī)不暢，血液流通受滯，久而成瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯肺絡(luò)，氣血不暢，遷延難愈，耗傷肺氣。因此，新冠肺炎患者恢復(fù)期應(yīng)化痰通絡(luò)，可選用川貝母、葶藶子、三七等藥物加減。川貝母，苦、甘，微寒，歸肺、心經(jīng)，有清熱化痰、潤肺止咳、散結(jié)消腫的功效，能清泄肺熱化痰，又味甘質(zhì)潤，能潤肺止咳，尤宜于新冠患者內(nèi)傷久咳、燥痰、熱痰之癥。朱雪等［5］應(yīng)用化痰類中藥對BLM 誘導(dǎo)肺纖維化大鼠進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：化痰藥川貝母、白前、海藻等對模型大鼠超氧化物歧化酶（SOD）有明顯改善作用。葶藶子，苦、辛，大寒，歸肺、膀胱經(jīng)，有瀉肺平喘、利水消腫之功效，可用于痰涎壅肺、咳喘痰多等癥。三七，甘、微苦，歸肝、胃經(jīng)，有化瘀止血、活血定痛的功效。有研究發(fā)現(xiàn)：三七有效成分三七總皂苷對肺上皮細(xì)胞的凋亡、肺纖維化狀態(tài)的氧化應(yīng)激反應(yīng)以及肺組織中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的表達(dá)均有抑制作用，可預(yù)防肺纖維化的發(fā)生，促進(jìn)肺部炎癥的吸收，減少粘連，縮短肺部病灶吸收時間［6-7］。新冠肺炎后期常常伴有肺部纖維化，起病隱匿，病程遷延日久，符合“久病入絡(luò)”的特點(diǎn)，可選擇蟲類藥物配伍使用，如地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎等藥物活血化瘀，化痰散結(jié)，減少粘連，恢復(fù)肺的宣降功能，最終達(dá)到化瘀宣肺的目的。

4 紅景天的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

紅景天，性平，味甘、苦，歸肺、心經(jīng)，具有益氣活血、通脈平喘等功效，現(xiàn)代研究認(rèn)為紅景天及紅景天苷對多種肺部疾病（如肺動脈高壓、肺組織纖維化、慢性阻塞性肺疾?。┚幸欢ǖ寞熜?，其機(jī)制主要與抗氧化、抗炎、抗凋亡有關(guān)［8］。有研究發(fā)現(xiàn)：紅景天可能通過調(diào)控MMP-2 與TIMP-1 的比值來延緩大鼠肺纖維化進(jìn)程；紅景天苷可作用于PI3K/Akt/mTOR 信號通路，降低肺部非結(jié)構(gòu)破壞，減輕炎性浸潤與膠原沉積，使纖維組織增生程度降低［9］。筆者認(rèn)為新冠肺炎導(dǎo)致的肺部纖維化是一個長期存在的病理改變，因此針對性用藥預(yù)防，盡可能保護(hù)殘存的肺功能，對今后進(jìn)入康復(fù)期功能訓(xùn)練十分必要。紅景天性味平和，適合新冠肺炎普通型和重癥型患者在恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練階段長期使用。

此外，新冠患者多數(shù)存在焦慮、抑郁等情緒。肝主疏泄，其氣升發(fā)調(diào)達(dá)；肺主肅降，其氣清肅下降。“左右者，陰陽之道路也”，肝左而升，肺主右降，二者相互協(xié)調(diào)，共同維持人體一身之氣正常運(yùn)行。新冠肺炎導(dǎo)致肺功能失常，肺氣機(jī)不暢，“清肅之令不行，升降之機(jī)亦窒”，則肝氣不舒，疏泄失常，可見情志不舒，精神萎靡，或煩躁易怒焦慮，憂思擾心，故可選用郁金、遠(yuǎn)志等藥行氣解郁，斂降安神，緩解焦慮，輔助縮短病程。

總之，新冠肺炎普通型恢復(fù)期以氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)為常見證候［10-11］。筆者立足實(shí)際，在調(diào)理肺脾氣虛、氣陰兩虛同時，兼顧痰瘀阻肺的病理特征，將中醫(yī)辨證與微觀辨證相結(jié)合，運(yùn)用益氣健脾、益氣養(yǎng)陰法則，采用清熱化痰、活血化瘀藥物治療，在預(yù)防肺組織纖維化進(jìn)一步發(fā)展、改善肺功能方面取得良好效果。