宮頸機(jī)能不全孕婦行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素▲

胡 敏 韋莉霞 陳江鴻

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院產(chǎn)科，廣西柳州市 545005)

解脲支原體是泌尿生殖系統(tǒng)中的一種常見的條件致病菌，有超過60%的體檢婦女檢測出解脲支原體感染[1]。由于孕婦體內(nèi)孕激素水平較高，陰道pH值較低，而且孕激素有抑制機(jī)體細(xì)胞免疫的作用，所以孕婦解脲支原體感染率較非孕期女性明顯升高[2]。宮頸機(jī)能不全是指妊娠后，在足月妊娠前宮頸展平、變薄及宮頸管擴(kuò)張、變寬的臨床狀態(tài)，主要表現(xiàn)是早產(chǎn)及中晚期重復(fù)性流產(chǎn)[3]。研究顯示，急性宮頸機(jī)能不全與羊膜腔感染密切相關(guān)[4]，而解脲支原體可侵入羊膜腔并持續(xù)數(shù)月，引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致羊膜腔感染[5]。本研究探討宮頸機(jī)能不全孕婦行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月至2020年12月我院收治的因?qū)m頸機(jī)能不全需行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的75例單胎妊娠孕婦的臨床資料。根據(jù)陰道分泌物檢測有無解脲支原體感染，將孕婦分為研究組(解脲支原體陽性)33例和對照組(解脲支原體陰性)42例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及超聲結(jié)果進(jìn)行臨床診斷[6]：(1)有多次妊娠中期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史；(2)妊娠中晚期無明顯宮縮、進(jìn)行性的宮頸縮短和頸管擴(kuò)張，伴或不伴胎膜早破；(3)妊娠24周前宮頸長度<25 mm。以上3個(gè)條件同時(shí)滿足即可診斷為宮頸機(jī)能不全。

1.3 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)指征 (1)胎兒頸項(xiàng)透明層超聲、系統(tǒng)超聲及產(chǎn)前篩查未提示胎兒異常。(2)宮頸機(jī)能不全，包括羊膜囊脫出宮頸內(nèi)口，超聲檢查提示宮頸縮短(宮頸長度<25 mm)，并有<34周的早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史，無明顯宮縮。(3)陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短、宮口松弛(但宮頸擴(kuò)張<4 cm)，甚至宮口擴(kuò)張見羊膜囊顯露，胎膜完整，無胎盤早剝及絨毛膜羊膜炎的臨床征象，無明顯宮縮[3，6]。

1.4 解脲支原體感染診斷依據(jù) 陰道分泌物解脲支原體液體培養(yǎng)陽性。

1.5 觀察指標(biāo) (1)對比兩組孕婦的一般資料，包括年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕次、產(chǎn)次，術(shù)前宮頸管長度、宮頸擴(kuò)張程度、血常規(guī)、陰道分泌物常規(guī)、尿常規(guī)，以及宮頸環(huán)扎時(shí)孕周、環(huán)扎時(shí)機(jī)(緊急環(huán)扎/擇期環(huán)扎)及住院天數(shù)。(2)對比兩組孕婦的妊娠結(jié)局，包括術(shù)后流產(chǎn)、分娩方式、分娩孕周(流產(chǎn)除外)、新生兒出生體重、新生兒轉(zhuǎn)科情況。(3)分析經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦一般資料的比較 除了研究組孕婦宮頸環(huán)扎時(shí)的孕周小于對照組(P<0.05)，兩組孕婦年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕次、產(chǎn)次，術(shù)前宮頸管長度、宮頸擴(kuò)張程度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、尿白細(xì)胞陽性比例、細(xì)菌性/真菌性陰道炎比例，以及緊急環(huán)扎比例及住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

組別n中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(x±s,×109/L)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(x±s,×109/L)血紅蛋白(x±s,g/L)尿白細(xì)胞陽性[n(%)]細(xì)菌性/真菌性陰道炎[n(%)]緊急環(huán)扎[n(%)]住院天數(shù)(x±s,d)研究組337.82±2.203.91±0.49111.47±9.975(15.2)7(21.2)23(69.70)10.39±6.49對照組428.11±2.083.81±0.51112.34±12.4210(23.8)13(31.0)26(61.9)10.12±6.21 t/χ2值-0.5840.858-0.3280.8660.8970.4950.184P值0.5610.3940.7440.3520.3440.4820.855

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較 兩組孕婦行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。兩組非流產(chǎn)孕婦的剖宮產(chǎn)率、分娩孕周、新生兒出生體重及新生兒轉(zhuǎn)兒科住院比例的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

表3 兩組非流產(chǎn)孕婦妊娠結(jié)局的比較

2.3 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的影響因素 以是否早產(chǎn)或流產(chǎn)為因變量(是=0，否=1)，以2.1中納入的觀察指標(biāo)及有無解脲支原體感染為自變量(連續(xù)變量均以實(shí)際值納入；尿白細(xì)胞陽性=1，尿白細(xì)胞陰性=0；有細(xì)菌性/真菌性陰道炎=1，無細(xì)菌性/真菌性陰道炎=0；緊急環(huán)扎=1，非緊急環(huán)扎=0；有解脲支原體感染=0，無解脲支原體感染=1)，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，宮頸管縮短、環(huán)扎時(shí)孕周早、解脲支原體感染、住院時(shí)間長是經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表4。

表4 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

支原體是迄今發(fā)現(xiàn)的、能夠獨(dú)立生存的、最小的原核細(xì)胞型生物，也是女性生殖道的正常菌群之一，屬于條件致病菌，在一定條件下可引起生殖道感染。支原體主要包括解脲支原體、人型支原體和生殖支原體等。解脲支原體和人型支原體是近年來妊娠期婦女生殖道感染的常見病原體[7]。宮頸機(jī)能不全是指宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致在孕足月前出現(xiàn)進(jìn)行性、無痛性宮頸縮短、擴(kuò)張、展平及漏斗狀宮頸而無法維持妊娠，是復(fù)發(fā)性妊娠中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因[6]。感染是宮頸機(jī)能不全的一個(gè)重要病因，80%的急性宮頸機(jī)能不全與羊膜腔感染密切相關(guān)，而支原體是羊膜腔感染的常見病原體[4]。Shirodkar在1955年首次提出宮頸環(huán)扎術(shù)，一般用于治療宮頸機(jī)能不全的患者，目的是為繼續(xù)妊娠提供機(jī)械支持[8-9]。目前關(guān)于支原體感染對宮頸機(jī)能不全患者行宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局影響的研究報(bào)告較少，因此，本研究回顧性分析我院75例宮頸機(jī)能不全行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)孕婦的臨床資料，探討經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的影響因素。

研究顯示，有6%～75%的成年人存在無癥狀解脲支原體感染，孕婦感染率高達(dá)80%，有15%～30%的新生兒在出生時(shí)就已經(jīng)成為解脲支原體攜帶者[10]。孕婦合并解脲支原體感染對妊娠結(jié)局是否有影響一直存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為，由于免疫系統(tǒng)激活，解脲支原體感染可增加細(xì)胞因子和前列腺素的分泌，引起子宮收縮、宮頸擴(kuò)張和胎膜早破，從而導(dǎo)致早產(chǎn)[11]。還有研究表明，解脲支原體感染可引起癥狀性陰道炎、尿路感染、早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、新生兒疾病、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等[12-13]。但有學(xué)者認(rèn)為，解脲支原體是共生微生物，與孕婦早產(chǎn)或其他妊娠并發(fā)癥無關(guān)[14-15]。早產(chǎn)仍然是圍產(chǎn)兒死亡的首要原因，因此，預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)至關(guān)重要。宮頸環(huán)扎術(shù)是預(yù)防早產(chǎn)的常用干預(yù)措施，建議對宮頸縮短、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，但仍有部分已行宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)，其原因尚不完全清楚。目前有關(guān)早產(chǎn)的病理生理學(xué)理論認(rèn)為，早產(chǎn)原因多樣，包括感染或炎癥[16]、血管疾病、子宮過度擴(kuò)張、宮頸疾病、蛻膜衰老、孕酮作用下降和母胎耐受性下降等[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組孕婦流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、分娩時(shí)孕周、新生兒出生體重及新生兒轉(zhuǎn)兒科治療比例與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組宮頸環(huán)扎時(shí)的孕周小于對照組(均P<0.05)，其原因可能與解脲支原體感染容易加重宮頸機(jī)能不全、使宮頸機(jī)能不全的發(fā)生孕周過早有關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，宮頸管縮短、宮頸環(huán)扎時(shí)孕周早、解脲支原體感染、住院時(shí)間長是經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。解脲支原體可分泌有毒代謝產(chǎn)物，破壞陰道的微生態(tài)環(huán)境[18]，并且能釋放磷脂酶，直接損傷機(jī)體，還能將花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎匾源龠M(jìn)子宮收縮，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，此外，還可以引起宿主免疫活性細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，從而引起組織和器官損傷[19]。所以解脲支原體感染孕婦在經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后容易發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)。宮頸長度可在一定程度上預(yù)測早產(chǎn)，當(dāng)宮頸異常時(shí)，由于內(nèi)口不正常擴(kuò)張，宮頸長度會(huì)相應(yīng)縮短。宮頸管長度越短，宮頸口越容易擴(kuò)張，行宮頸環(huán)扎術(shù)的難度越大，手術(shù)的成功率越低，越容易發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)。此外，宮頸管長度也是評估宮頸成熟度的一項(xiàng)指標(biāo)，宮頸管越短，宮頸越成熟，孕婦越容易臨產(chǎn)。行宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)的孕周上限目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床病史指征一般在孕13～14周[20]，超聲指征一般在孕24周前，而體格檢查指征無明確的孕周上限，有學(xué)者認(rèn)為是孕17～28周[21-22]，但各時(shí)段行宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床結(jié)局無差異,宮頸環(huán)扎術(shù)的孕周上限的設(shè)定可能與各地區(qū)對早產(chǎn)兒救治的能力有關(guān)[23]。 如果行宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)孕周過大,則手術(shù)難度大,由于子宮敏感性增加,誘發(fā)宮縮或胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。住院時(shí)間長也是經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)樽≡簳r(shí)間長會(huì)導(dǎo)致孕婦精神、心理緊張，不利于改善妊娠結(jié)局；住院時(shí)間長多數(shù)是因?yàn)槌霈F(xiàn)宮縮、陰道流血、感染等需要靜脈用藥，而宮內(nèi)感染、陰道流血以及不可抑制的宮縮均可導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

綜上所述，宮頸管縮短、宮頸環(huán)扎時(shí)孕周早、解脲支原體感染、住院時(shí)間長是宮頸機(jī)能不全孕婦行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)對有宮頸機(jī)能不全高危因素的孕婦的宮頸管長度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，避免等到宮頸管完全擴(kuò)張后再行緊急環(huán)扎術(shù)；同時(shí)要選擇合適的宮頸環(huán)扎時(shí)機(jī)，孕期及時(shí)治療解脲支原體感染，術(shù)后積極給予預(yù)防感染、抑制宮縮等保胎治療，避免長時(shí)間住院，以改善妊娠結(jié)局。