牛奶蛋白過敏患兒維生素D、微量元素水平及其臨床意義▲

彭文娟 劉京濤

(三門峽市中心醫(yī)院兒科，河南省三門峽市 472000)

牛奶蛋白過敏(cow′s milk protein allergy，CMPA)指的是由牛奶蛋白引起的異常或過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，屬于嬰幼兒常見的一種過敏性疾病[1]，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)食牛奶后出現(xiàn)紅斑、嘔吐、腹瀉、便血、腸絞痛等，嚴(yán)重時可造成患兒出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、缺鐵性貧血等[2]。近年來，已有多項(xiàng)研究表明微量元素和維生素水平變化與過敏性疾病的發(fā)生密切相關(guān)[3-5]。但是目前對于微量元素及維生素水平與CMPA相關(guān)性的報(bào)告較少。本研究通過檢測CMPA患兒維生素D及微量元素(鈣、鋅、鐵)的水平，分析其與CMPA的相關(guān)性，以期為嬰幼兒CMPA的臨床防治和后續(xù)的深入研究提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年12月于我院就診的56例CMPA患兒作為觀察組，其中男童24例、女童32例，月齡3～12(6.20±1.40)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)月齡為3～12個月；(2)符合CMPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即出現(xiàn)1種或1種以上的呼吸道、消化道和皮膚過敏性癥狀，牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)呈陽性，血清牛奶特異性IgE抗體可呈陽性；(3)資料真實(shí)、完整。另隨機(jī)選取同期在我院體檢正常且既往無CMPA史的56例嬰幼兒作為對照組，其中男童26例、女童30例，月齡3～12(6.40±1.60)個月。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往或正在補(bǔ)充微量元素及維生素D；(2)合并胃腸道感染；(3)合并哮喘、濕疹、皮炎等其他過敏性疾??；(4)合并可能影響微量元素及維生素D水平的其他急慢性疾??；(5)合并營養(yǎng)不良、超重或肥胖。兩組研究對象的性別、月齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有研究對象的家屬均知情同意。

1.2 觀察指標(biāo) 于入組的次日清晨，抽取兩組研究對象的空腹肘靜脈血2 mL，于室溫環(huán)境下靜置 30 min后3 500 r/min離心10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱冷凍保存，待測。微量元素的測定：采用BH-5100T型原子吸收光譜儀(北京博暉創(chuàng)新光電技術(shù)股份有限公司)檢測血清鈣、鋅、鐵水平，嚴(yán)格根據(jù)操作規(guī)程進(jìn)行檢測。維生素D的測定：采用Cobas e601E-E型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(羅氏公司)及其配套的檢測專用試劑盒(批號：05894913190)，根據(jù)電化學(xué)發(fā)光法，嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)范及試劑盒說明書檢測血清25-羥基維生素D3水平。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 微量元素的參考范圍[5]：鈣元素正常值參考范圍為2.25～2.27 mmol/L；鋅元素正常值參考范圍為11.6～23.0 μmol/L；鐵元素正常值參考范圍為7～18 μmol/L。

1.3.2 維生素D的參考范圍[6]：以25-羥基維生素D3水平評估維生素D水平，正常值參考范圍為20～50 ng/mL。

1.4 CMPA病情嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)[7]

1.4.1 輕度：(1)呼吸系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為流涕、咳嗽、喘息等；(2)皮膚癥狀，出現(xiàn)局部紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫和濕疹樣癥狀；(3)消化系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為嘔吐、反流、腹瀉、便秘和便血；(4)一般癥狀，出現(xiàn)持續(xù)性胃腸道痙攣。滿足上述任意1種情況。

1.4.2 中度：(1)呼吸系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為流涕、咳嗽和喘息；(2)皮膚癥狀，出現(xiàn)局部紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫和濕疹樣癥狀；(3)消化系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為嘔吐、反流、腹瀉、便秘和便血；(4)持續(xù)性胃腸道痙攣≥3周，且每周≥3次，每次痙攣持續(xù)時間均≥3 h。滿足上述1種以上情況。

1.4.3 重度：(1)呼吸系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為支氣管阻塞或者急性喉頭水腫，且同時伴有呼吸困難；(2)皮膚癥狀，出現(xiàn)嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)；(3)消化系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)因嚴(yán)重嘔吐、腹瀉而造成生長障礙的因便血造成的血紅蛋白減少、蛋白丟失性腸病或潰瘍性結(jié)腸炎等；(4)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，即器官系統(tǒng)受累達(dá)2種以上，甚至出現(xiàn)過敏性休克等；(5)其他，生長遲緩或生長障礙、低蛋白性或缺鐵性貧血。滿足上述1種或1種以上情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；各指標(biāo)間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)秩檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清微量元素和維生素D水平的比較 觀察組的血清鈣、鋅、鐵和維生素D水平均低于對照組 (均P<0.05)，見表1。

表1 兩組微量元素和維生素D水平的比較(x±s)

2.2 不同病情嚴(yán)重程度的CMPA患兒血清微量元素和維生素D水平的比較 根據(jù)CMPA病情嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將納入的56例CMPA患兒分為輕度組16例、中度組23例和重度組17例。輕度、中度和重度CMPA患兒的血清鈣、鋅、鐵和維生素D水平均依次降低 (均P<0.05)。見表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度的CMPA患兒血清微量元素和維生素D水平的比較(x±s)

2.3 血清維生素D和微量元素水平與CMPA患兒病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性 CMPA患兒病情嚴(yán)重程度與血清維生素D和鈣、鋅、鐵水平均呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.458、-0.332、-0.416、-0.379，均P<0.001)。

3 討 論

CMPA是嬰幼兒常見的過敏性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國嬰幼兒CMPA的發(fā)病率可達(dá)2%～3%，其主要癥狀包括紅斑、嘔吐、腹瀉和便血等，其發(fā)病機(jī)制與免疫反應(yīng)有關(guān)[7]。隨著現(xiàn)代細(xì)胞免疫學(xué)和分子免疫學(xué)研究的深入，營養(yǎng)免疫學(xué)也逐漸得到發(fā)展。微量元素在人體中發(fā)揮極為重要的作用，與機(jī)體免疫功能的調(diào)控密切相關(guān)[8]。維生素D是機(jī)體生長發(fā)育必不可少的營養(yǎng)成分，除了能夠促進(jìn)鈣吸收，還可抑制過敏反應(yīng)[9]。因此，檢測CMPA患兒血清中的維生素D、鈣、鋅、鐵水平并分析其與CMPA的相關(guān)性，對于嬰幼兒CMPA的臨床治療意義重大。

維生素D是兒童生長發(fā)育過程中必需的營養(yǎng)成分，其不僅對骨骼生長有促進(jìn)作用，還可對機(jī)體免疫具有調(diào)控作用，參與多種過敏性疾病的發(fā)生和發(fā)展過程。Allen等[10]發(fā)現(xiàn)，維生素D充足可減少嬰幼兒出生后第1年內(nèi)食物過敏的發(fā)生率。張衛(wèi)濤等[11]發(fā)現(xiàn)，25-羥基維生素D缺乏與特應(yīng)性皮炎病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此認(rèn)為25-羥基維生素D通過免疫調(diào)控，能夠有效減少IgE介導(dǎo)的相關(guān)過敏性疾病的發(fā)生。在Di Filippo等[12]的研究中，給予特應(yīng)性皮炎患者適當(dāng)補(bǔ)充維生素D后，病情嚴(yán)重程度明顯減輕，同時T淋巴細(xì)胞所分泌的炎癥因子水平逐漸趨于正常。本研究結(jié)果顯示，CMPA患兒的維生素D水平較健康嬰幼兒明顯降低，且病情越嚴(yán)重的CMPA患兒，其血清維生素D水平越低(P<0.05)。這提示CMPA的發(fā)生可能與維生素D缺乏有關(guān)，與上述報(bào)告結(jié)果基本一致。維生素D具有免疫調(diào)節(jié)作用，能夠影響T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的增殖和分化，調(diào)控炎癥因子的合成和分泌，使其水平趨于正常，可有效減輕炎癥反應(yīng)[13]。正常情況下，人體自身無法合成維生素D，且通過食物攝取獲得的維生素D較少，維生素D的主要來源為機(jī)體接受陽光照射后由體內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化而成。因此，在CMPA患兒發(fā)病早期適當(dāng)延長日光照射時間或補(bǔ)充適量的維生素D制劑，可減輕炎癥反應(yīng)對機(jī)體造成的傷害。

維生素D經(jīng)25-羥化酶CYP27A1作用轉(zhuǎn)化為1，25-二羥基維生素D3等具有活性的代謝物(鈣磷調(diào)節(jié)激素)后，可誘導(dǎo)腸黏膜細(xì)胞合成鈣結(jié)合蛋白，而鈣結(jié)合蛋白對鈣具有高度的親和力，可促進(jìn)機(jī)體對鈣的吸收，故維生素D是促進(jìn)鈣吸收最關(guān)鍵的因素[14]。因此血鈣水平隨維生素D水平的變化而變化，當(dāng)維生素D水平降低時，血鈣水平也隨之降低。本研究中，CMPA患兒的血清鈣水平低于健康嬰幼兒，且CMPA病情越嚴(yán)重的患兒，其血清鈣水平越低(P<0.05)。

Baba等[15]的研究顯示，鋅是引起兒童食物過敏的重要原因。Kamer等[16]認(rèn)為，鋅與食物過敏的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CMPA患兒血清鋅水平低于健康嬰幼兒，且CMPA病情越嚴(yán)重的患兒，其血清鋅水平越低(P<0.05)，提示CMPA的發(fā)生可能與缺鋅有關(guān)，這與上述研究結(jié)果相似。Shi等[17]發(fā)現(xiàn)，鋅能夠促進(jìn)機(jī)體免疫系統(tǒng)的發(fā)育，并且在正常免疫功能的維持中發(fā)揮重要作用，因此認(rèn)為鋅元素對機(jī)體免疫反應(yīng)具有重要影響。鋅可調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞(如T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等)的功能，并且可調(diào)控其增殖和分化過程。鋅缺乏時，B淋巴細(xì)胞受損，從而影響體液免疫應(yīng)答過程，使機(jī)體對各類致病因子的敏感性升高，從而導(dǎo)致CMPA的發(fā)生；同時，炎癥狀態(tài)也可造成細(xì)胞內(nèi)鋅的穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致CMPA患兒血清鋅水平進(jìn)一步降低[18]。因此，在CMPA患兒發(fā)病初期，可通過調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案，適當(dāng)補(bǔ)充鋅，可在一定程度上糾正免疫反應(yīng)，從而防止CMPA病情加重。

周麗萍等[19]發(fā)現(xiàn)，牛奶不耐受患兒的全血鐵含量低于正常兒童，認(rèn)為牛奶不耐受與鐵缺乏有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CMPA患兒血清鐵水平低于健康嬰幼兒，且CMPA病情越嚴(yán)重，患兒的血清鐵水平越低(P<0.05)，提示CMPA的發(fā)生可能與缺鐵有關(guān)，與上述研究結(jié)果一致。鐵是血紅素形成的必需元素，而血紅素是血紅蛋白和肌紅蛋白合成的原料，可參與各類酶(如單胺氧化酶、過氧化物酶等)的合成過程，缺鐵可導(dǎo)致免疫功能降低，引起貧血、代謝紊亂等，從而引發(fā)CMPA[20]。

本研究結(jié)果顯示，CMPA患兒血清維生素D和鈣、鋅、鐵水平與病情的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，說明血清中的維生素D和鈣、鋅、鐵水平越低，CMPA病情越嚴(yán)重。郝麗等[21]的研究顯示，CMPA可對嬰幼兒的生長發(fā)育造成影響，若患兒在發(fā)病早期未得到有效干預(yù)，隨著病情進(jìn)展患兒還可能對其他食物過敏。因此，CMPA患兒體內(nèi)的維生素D和鈣、鋅、鐵水平偏低，不僅加重病情，還會使患兒對更多食物產(chǎn)生回避性，導(dǎo)致從其他食物攝取的營養(yǎng)素降低，如此相互作用，將極可能導(dǎo)致CMPA病情進(jìn)一步惡化。因此，為防止CMPA病情加重，在注重飲食回避的同時更應(yīng)強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)干預(yù)的重要性。

綜上所述，CMPA患兒的血清維生素D和鈣、鋅、鐵水平降低。CMPA的發(fā)生可能與血清維生素D和鈣、鋅、鐵水平降低有關(guān)，且血清中維生素D和鈣、鋅、鐵水平越低，CMPA病情越嚴(yán)重。