直腸痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者的臨床效果▲

趙 權(quán) 謝蕾卉 賴添武 歐興林 張 帥 黃梅嬌 冼秀玲

(1 防城港市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，廣西防城港市 538021； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧市 530200)

痔是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，2015年的調(diào)查表明，在我國(guó)城鎮(zhèn)居民常住人口中的發(fā)生率為51.14%[1]。臨床上根據(jù)痔發(fā)生的部位不同將其分為內(nèi)痔、外痔和混合痔3種類型。其中，混合痔是病理性肥大的肛墊組織與外痔血管叢相互融合形成的一種疾病，而環(huán)狀混合痔是痔發(fā)展的最后階段，屬于難治性疾病，其主要癥狀為痔瘡環(huán)狀脫出伴血栓形成、水腫、疼痛和出血，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。因此，探索環(huán)狀混合痔的有效治療手段是目前肛腸科醫(yī)生面臨的主要問(wèn)題之一。直腸痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)雖是目前治療重度環(huán)狀混合痔(即痔核大小在2 cm×1 cm以上混合痔)的首選方法[4]，但該術(shù)式以環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔為主要適應(yīng)證，對(duì)于存在明顯外痔的混合痔患者療效不佳，且單純使用該手術(shù)治療時(shí)復(fù)發(fā)率較高[5]。故為探索治療重度環(huán)狀混合痔更有效的手術(shù)方法，本研究團(tuán)隊(duì)在查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，引入能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥及降低復(fù)發(fā)率的外剝內(nèi)扎改良術(shù)，即分區(qū)剝?cè)毯耍l(fā)現(xiàn)存在術(shù)后疼痛明顯、出血量多、恢復(fù)期長(zhǎng)等缺點(diǎn)[6]。因此，本研究觀察PPH聯(lián)合分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者的臨床效果，以探索重度環(huán)狀混合痔患者的有效治療措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月至2021年12月防城港市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治住院的60例重度環(huán)狀混合痔患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《痔臨床診治指南 (2006版)》[7]中重度環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)既往無(wú)痔手術(shù)史，無(wú)肛門形態(tài)和功能異常；(3)配合良好，認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有肛瘺、肛周膿腫、肛裂等其他肛腸疾病患者；(2)妊娠、哺乳婦女；(3)不愿意參與本研究者；(4)合并嚴(yán)重心肝肺腎疾病、艾滋病、血液系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；(5)有混合痔但外痔未形成環(huán)狀痔者；(6)依從性差、不能接受隨訪者，或資料不全影響療效判定者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、病程、痔瘡分度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后實(shí)施，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組：?jiǎn)渭兪褂梅謪^(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)治療?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，使用普魯卡因或利多卡因進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉。常規(guī)擴(kuò)肛后，根據(jù)環(huán)狀混合痔的具體情況設(shè)計(jì)手術(shù)分區(qū)，一般做3～6個(gè)區(qū)域的外剝內(nèi)扎術(shù)。暴露內(nèi)痔，用一把皮鉗夾住痔體，另取一把組織鉗從齒狀線上夾住痔基底，針對(duì)鉗下的內(nèi)痔基底部用圓針7號(hào)絲線行貫穿“8”字縫扎；使用皮鉗將外痔夾起，從放射狀皺褶消失處開(kāi)始，從兩側(cè)向肛管內(nèi)切開(kāi)皮膚，到齒狀線處為止，銳性或鈍性剝離外痔組織；將三鉗合并提起，在齒狀線上將外痔與內(nèi)痔一并結(jié)扎，切除外痔及結(jié)扎的部分內(nèi)痔，留0.5 cm的殘端。以同樣的方法剝離結(jié)扎其他痔核，修剪創(chuàng)緣皮膚，外痔開(kāi)放引流，對(duì)于皮橋下痔組織較大或皮橋贅皮過(guò)長(zhǎng)者，行斷橋縫合，徹底剝離靜脈叢血栓，橫行剪除斷端多余皮膚，以兩斷端無(wú)張力對(duì)接為度，用3-0可吸收線予以間斷縫合；若肛管較緊，可行內(nèi)括約肌側(cè)方松解術(shù)，再行消痔靈(北京第四制藥廠，批號(hào)：16020702；5 mL/支)四步注射術(shù)，每點(diǎn)注射藥量2～3 mL，肛門內(nèi)納入凡士林油紗，外加紗布固定。

1.2.2 聯(lián)合組：采用PPH聯(lián)合分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)進(jìn)行治療，在分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)前行 PPH 治療。術(shù)前準(zhǔn)備完成后(手術(shù)體位、麻醉方式等同對(duì)照組)常規(guī)擴(kuò)肛，置入肛門鏡，肛鏡下在距離齒狀線3～4cm處痔核脫出部位以荷包線逆行縫合直腸黏膜及其下層，打結(jié)牽引后取吻合器于縫合線以上旋緊，保險(xiǎn)裝置打開(kāi)后擊發(fā)壓迫 30 s，待止血成功后取出吻合器。隨后對(duì)環(huán)切殘存外痔、內(nèi)痔行外剝內(nèi)扎與皮橋整形，處理方法同對(duì)照組。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后給予所有患者抗生素預(yù)防感染，常規(guī)換藥。術(shù)后第1天開(kāi)始，肛門排便后用我院協(xié)定方痔瘺洗液(黃柏30 g,苦參50 g,乳香15 g,兩面針30 g,五倍子30 g,七葉蓮50 g,芒硝20 g,冰片2 g)坐浴10～15 min，早晚各1次，7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)情況：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間指手術(shù)切開(kāi)皮膚開(kāi)始至手術(shù)切口包扎固定的時(shí)間；術(shù)中出血量根據(jù)止血紗布稱重或觀察吸引瓶?jī)?nèi)的血液體積評(píng)估；創(chuàng)面愈合指創(chuàng)面完全上皮化，疤痕結(jié)實(shí)，創(chuàng)面未再潰破。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況：術(shù)后24 h、3 d，采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[8]評(píng)分評(píng)估患者的疼痛情況。VAS評(píng)分總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 手術(shù)治療效果：根據(jù)患者出院時(shí)的癥狀及創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行評(píng)估，包括治愈、顯效、有效、無(wú)效。治愈指臨床癥狀消失，痔塊消失；顯效指臨床癥狀消失，痔塊較術(shù)前明顯縮??；有效指臨床癥狀改善，痔塊較術(shù)前有所縮??；無(wú)效指臨床癥狀無(wú)改善，痔塊較術(shù)前均無(wú)變化[9]。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后21 d內(nèi)出血、水腫、肛門墜脹、皮贅的發(fā)生率。

1.3.5 焦慮情緒：術(shù)前及術(shù)后7 d，采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[10]評(píng)分評(píng)估兩組患者的焦慮情緒，得分越高提示焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.3.6 生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后7 d，采用36項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)[11]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8個(gè)維度，各維度得分均為0～100分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 與對(duì)照組比較，聯(lián)合組的住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分的比較 聯(lián)合組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=6.696，P=0.010)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)治療效果的比較 聯(lián)合組的手術(shù)治療效果優(yōu)于對(duì)照組(u=2.744,P=0.006)，其中治愈率、顯效率均高于對(duì)照組(χ2=7.680，P=0.006；χ2=4.706，P=0.030)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)治療效果的比較[n(%)]

2.5 兩組患者手術(shù)前后SAS評(píng)分的比較 術(shù)前，兩組患者的SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者的SAS評(píng)分均低于術(shù)前，且聯(lián)合組患者的SAS評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后SAS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.6 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量的比較 術(shù)前，兩組患者的SF-36各項(xiàng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，聯(lián)合組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前，且生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者手術(shù)前后SF-36評(píng)分的比較(x±s，分)

組別n一般健康狀況術(shù)前術(shù)后t值P值活力術(shù)前術(shù)后t值P值社會(huì)功能術(shù)前術(shù)后t值P值聯(lián)合組3037.20±9.4269.29±4.2217.028<0.00135.78±9.6847.22±6.895.274<0.00149.22±8.5662.00±4.287.314<0.001對(duì)照組3037.23±9.7957.11±3.8910.336<0.00135.99±9.2147.11±6.005.541<0.00149.78±8.2351.78±5.221.1240.266 t值0.01211.6240.0860.1280.2588.293P值0.990<0.0010.9320.9480.797<0.001

組別n情感職能術(shù)前術(shù)后t值P值精神健康術(shù)前術(shù)后t值P值聯(lián)合組3037.58±5.2259.21±4.8916.563<0.00131.28±9.9975.11±8.9117.934<0.001對(duì)照組3037.49±5.6648.59±4.208.626<0.00131.78±9.4860.32±8.0012.602<0.001 t值0.0649.0240.1996.765P值0.949<0.0010.843<0.001

3 討 論

環(huán)狀混合痔是肛腸科的常見(jiàn)疾病，重度環(huán)狀混合痔屬于臨床疑難雜癥，重度環(huán)狀混合痔引起的長(zhǎng)期便血可導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血，痔環(huán)狀脫出伴血栓形成時(shí)可引起水腫、疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前重度環(huán)狀混合痔的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，認(rèn)可度最高的是痔墊下移學(xué)說(shuō)和靜脈曲張學(xué)說(shuō)[12-13]。研究表明，重度環(huán)狀混合痔是職業(yè)因素、生活方式、排便習(xí)慣、生育史等多種因素長(zhǎng)期反復(fù)共同作用的結(jié)果，外科手術(shù)是治療重度環(huán)狀混合痔的有效方式，臨床上常用的手術(shù)方式包括PPH和外剝內(nèi)扎術(shù)[14]。多區(qū)域剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)即采取分區(qū)剝?cè)毯?、外痔剝離并整形重塑，是改良的外剝內(nèi)扎術(shù)式，其的優(yōu)點(diǎn)是[15]：(1)采用分區(qū)域小切口剝離外痔，保留足夠的黏膜及肛管皮膚以保證肛門功能正常；(2)對(duì)外痔殘余部分進(jìn)行皮橋橫斷，無(wú)張力縫合對(duì)接，既避免了皮贅殘留，又確保肛門平整美觀；(3)徹底清除曲張的痔靜脈叢及血栓，從而能夠有效治療多個(gè)痔核，達(dá)到一次性根治的目的， 明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。但是，該術(shù)式存在患者術(shù)后疼痛明顯、出血量多、恢復(fù)期長(zhǎng)的缺點(diǎn)。PPH是基于痔墊下移學(xué)說(shuō)形成的術(shù)式，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外高度認(rèn)可的環(huán)狀混合痔治療方法。PPH的主要原理是將直腸肛管黏膜及黏膜下組織環(huán)狀切除2 cm左右，用吻合器將近遠(yuǎn)端黏膜斷端進(jìn)行環(huán)狀吻合，上提肛墊組織，同時(shí)阻斷直腸黏膜下?tīng)I(yíng)養(yǎng)痔的部分動(dòng)脈，減少痔的血供，使肛墊恢復(fù)其正常的生理解剖位置。由于患者的個(gè)體飲食及生活習(xí)慣、混合痔脫垂的嚴(yán)重程度、手術(shù)醫(yī)師的操作方式等因素均存在差異，PPH手術(shù)存在術(shù)后出血、肛門狹窄、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[16]，但其優(yōu)點(diǎn)仍然突出[5，17]：(1)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷較小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快；(2)保留了齒狀線及肛管皮膚，故對(duì)肛門精細(xì)控便能力無(wú)影響；(3)切除外痔及多余贅皮，并清除皮下曲張靜脈叢，可防止水腫發(fā)生，且吻合后的牽拉作用使得肛墊上移，解決了環(huán)狀混合痔整體脫垂的問(wèn)題，恢復(fù)肛門外觀的平整性，愈合周期較快。

本研究采用PPH聯(lián)合分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者，結(jié)果顯示，與單純使用分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)相比，采用PPH聯(lián)合分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者可在減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕術(shù)后疼痛程度、促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面獲得更好的效果，主要原因有以下幾點(diǎn)[18]：(1)肛管皮膚受脊神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏銳，保留肛管皮膚能有效減輕患者疼痛；(2)荷包縫合時(shí)深度太淺或位置過(guò)低均可損傷肛墊，由于肛墊內(nèi)血管豐富，易導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血，因此手術(shù)時(shí)在距齒狀線3～4 cm處進(jìn)行縫合可以有效避免出血；(3)混合痔術(shù)后易出現(xiàn)水腫，主要原因是手術(shù)破壞了回流的靜脈和淋巴管，使遠(yuǎn)端肛緣出現(xiàn)水腫，而PPH聯(lián)合分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)清除皮下曲張靜脈叢的同時(shí)保留齒線，從而保護(hù)了排便反射功能，并防止水腫發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組的手術(shù)治療效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后7 d，聯(lián)合組患者的SAS評(píng)分均低于術(shù)前和對(duì)照組，SF-36各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前，且生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明采用PPH聯(lián)合分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者可以獲得更好的手術(shù)效果，能夠更好地緩解患者術(shù)后的焦慮情緒，同時(shí)使得患者在生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會(huì)功能、情感職能、精神健康方面獲得更好的改善。

綜上所述，與單純使用分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)相比，PPH聯(lián)合分區(qū)剝?cè)鷶鄻蚩p合術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔可獲得更好的臨床效果，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者的疼痛及焦慮情緒，并提高患者生活質(zhì)量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣和應(yīng)用。