神經(jīng)根型頸椎病患者術(shù)前頸椎矢狀面參數(shù)對術(shù)后神經(jīng)功能改善的影響

張 科，吳卉喬，徐 辰，孫柏峰，盧世浩，劉 洋

海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

隨著人口老齡化和生活方式的改變，頸椎病發(fā)病呈逐漸增加及年輕化趨勢，其中，神經(jīng)根型頸椎?。–SR）約占頸椎病的60% ~ 70%［1］。CSR是由頸椎椎間盤退行性變導(dǎo)致的外側(cè)突出或椎間孔狹窄引起的一種退行性疾病，通常表現(xiàn)為上肢麻木或放射痛及頸肩部酸脹，嚴(yán)重影響患者的生活及工作，甚至導(dǎo)致殘疾，給患者和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)及生活負(fù)擔(dān)。CSR癥狀主要是多種退行性變因素引起椎間孔神經(jīng)根受到壓迫和刺激而導(dǎo)致，如椎間盤壓迫、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大、鉤椎關(guān)節(jié)增生等。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）是治療CSR的常用術(shù)式，盡管大多數(shù)患者接受ACDF治療后神經(jīng)功能可明顯改善，但仍有部分患者術(shù)后存在持續(xù)的頸肩部疼痛，或上肢疼痛癥狀緩解不滿意［1-3］。

頸椎矢狀面平衡是影響頸椎功能的重要因素之一。近年來，越來越多的脊柱外科醫(yī)師開始關(guān)注頸椎曲度及矢狀面平衡的問題，發(fā)現(xiàn)頸椎矢狀面失衡可能會影響脊髓和神經(jīng)根減壓的效果，不僅會直接導(dǎo)致頸肩部疼痛不適等癥狀，還會影響術(shù)后神經(jīng)功能的改善［4-5］。本研究初步探索了單節(jié)段CSR患者術(shù)前矢狀面參數(shù)對ACDF術(shù)后6個月神經(jīng)功能恢復(fù)程度的影響，為改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2020年1月接受ACDF治療的單節(jié)段CSR患者的臨床及影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段CSR；②采用ACDF治療；③術(shù)前側(cè)位X線片示T1上終板顯示清晰；④隨訪時間≥6個月，基本資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他頸椎疾病，如先天性頸椎畸形、強直性脊柱炎、伴有嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化等；②存在運動神經(jīng)元病等其他神經(jīng)肌肉系統(tǒng)及精神類系統(tǒng)疾?。虎垲i椎感染性疾病、頸椎原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤；④有頸部外傷史或既往有脊柱手術(shù)史；⑤術(shù)后6個月MRI提示神經(jīng)減壓不徹底，X線片提示手術(shù)節(jié)段不融合。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共171例患者納入研究，其中男91例、女80例，年齡為33 ~ 72（51.99±10.09）歲。采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［6］評估患者術(shù)前及術(shù)后6個月頸椎神經(jīng)功能。根據(jù)術(shù)后6個月NDI，將其分為癥狀緩解組（NDI ＜ 15分，n=138）和癥狀緩解不良組（NDI≥15分，n=33）。2組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般情況Tab.1 General information of 2 groups

1.2 影像學(xué)參數(shù)測量

采用影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）測量患者術(shù)前矢狀面參數(shù)及責(zé)任節(jié)段椎間孔寬度。①C2~7Cobb角，側(cè)位X線片上C2和C7下終板切線間的夾角。②C1~7矢狀面軸向距離（SVA），側(cè)位X線片上經(jīng)C1椎體前緣中心的鉛垂線至C7椎體后上角的垂直距離。③C2~7SVA，側(cè)位X線片上C2椎體幾何中心的垂線至C7椎體后上角的垂直距離。④T1傾斜角（T1S），側(cè)位X線片上T1椎體上終板切線的延長線與水平線間的夾角。⑤椎間孔寬度，橫斷面CT上責(zé)任節(jié)段椎間孔最狹窄處的寬度［7］。所有影像學(xué)參數(shù)測量均由同一研究人員測量2次并取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析，以確定分組相關(guān)的危險因素。

2 結(jié) 果

2組術(shù)前C2~7Cobb角、C1~7SVA、C2~7SVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）；癥狀緩解不良組術(shù)前T1S高于癥狀緩解組，椎間孔寬度低于癥狀緩解組，癥狀持續(xù)時間長于癥狀緩解組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前T1S較高（比值比=1.608，95%置信區(qū)間為1.217 ~ 2.126）、椎間孔寬度過?。ū戎当?0.293，95%置信區(qū)間為0.123 ~ 0.695）及癥狀持續(xù)時間較長（比值比=3.608，95%置信區(qū)間為1.698 ~ 5.543）是術(shù)后6個月神經(jīng)癥狀緩解不良的危險因素。

表2 2組術(shù)前癥狀持續(xù)時間、頸椎矢狀面平衡參數(shù)和椎間孔寬度Tab.2 Symptom duration，cervical sagittal balance parameters and intervertebral foramen width of 2 groups

3 討 論

頸椎矢狀面異常會導(dǎo)致頸椎、頸胸段乃至脊柱整體的矢狀面失衡，頸椎矢狀面失衡也是導(dǎo)致患者頸肩部疼痛不適、頸部活動受限及影響手術(shù)效果的重要原因［8-9］。頸椎的平衡狀態(tài)是適當(dāng)前凸，在直立體位上代償胸椎后凸，并以最小的能量輸出保持視線水平。而頸椎后凸會導(dǎo)致椎體及椎間盤對脊髓的擠壓，同時由于齒狀韌帶對脊髓的牽拉、增生的骨贅及骨化的后縱韌帶對脊髓的擠壓，會增加脊髓縱向張力及對神經(jīng)根的牽拉［10］。再者，后凸時機械性的壓迫也會影響脊髓血管的供血，脊髓一些分支動脈會由于后凸的機械性壓迫及縱向牽拉而變得扁平，從而導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)的血供減少［11］。因而，頸椎矢狀面失衡對頸椎術(shù)后神經(jīng)功能的影響是不可忽視的。

多項研究［12-16］結(jié)果顯示，術(shù)前頸椎矢狀面參數(shù)與頸椎術(shù)后的臨床功能改善相關(guān)。目前臨床上更多關(guān)注后路多節(jié)段手術(shù)對頸椎曲度及矢狀面平衡的影響，而很少關(guān)注前路手術(shù)與頸椎矢狀面平衡的關(guān)系。本研究組在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分頸椎Cobb角或SVA正常的患者ACDF術(shù)后依然會出現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)不佳或者難以預(yù)料的術(shù)后并發(fā)癥，因此，探討術(shù)前頸椎矢狀面參數(shù)與ACDF預(yù)后的關(guān)系具有重要意義。

既往研究［17-19］指出，術(shù)后6個月NDI的臨界劃分值為15時可以更好地提示預(yù)后的好壞，且單節(jié)段ACDF對頸椎的曲度及矢狀面參數(shù)在短期內(nèi)通常無明顯影響［20-21］，因此，本研究以術(shù)后6個月NDI作為評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，癥狀緩解不良組術(shù)前T1S高于癥狀緩解組，而2組術(shù)前頸椎SVA及Cobb角無明顯差異，推測可能與脊柱整體的矢狀面代償機制有關(guān)。在頸椎及頸胸段其代償機制主要是為了保持頭部的重心及視野的平視。頸椎病作為一種退行性疾病好發(fā)于中老年人，老年人及胸椎后凸較大的人群為了平衡頭部及頸胸部的位置、更好地維持平視視野，在頸椎代償機制的影響下，可以通過頸椎過伸及重心前移來代償頸椎的前傾失衡，從而導(dǎo)致一定正常范圍內(nèi)頸椎Cobb角的增加及頸椎SVA改變［22］。對于這部分患者，Cobb角、頸椎SVA等參數(shù)不足以單獨反映頭部和頸椎的矢狀面平衡及整體脊柱的平衡狀態(tài)。而T1作為頸椎的基座處于固定的位置，T1S也相對固定，對于頸椎前凸丟失尤其是伴有局部或整體后凸時，T1S能更好地反映頸椎及脊柱整體的矢狀面平衡。Lee等［23］的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，T1S與頸椎的矢狀面平衡顯著相關(guān)，認(rèn)為T1S是決定頸椎矢狀面平衡的關(guān)鍵因素之一。陳群響等［24］認(rèn)為，頸椎SVA、C2~7Cobb 角等參數(shù)僅能反映局部頸椎矢狀面平衡，而T1S能更好地反映頸椎與全脊柱的平衡關(guān)系。Knott等［22］也認(rèn)為，當(dāng)無法獲得脊柱全長X線片時，通過測量T1S來評價患者全脊柱的矢狀面平衡是一種方便、有效的方法。

盡管頸椎的矢狀面平衡會影響頸椎術(shù)后的臨床結(jié)果，但關(guān)于具體的影響機制目前鮮有相關(guān)的研究報道。對于CSR患者，了解頸椎矢狀面參數(shù)及椎間孔大小的改變是非常重要的，將有助于在矢狀面失衡時識別患者癥狀的解剖驅(qū)動因素，從而更好地進(jìn)行術(shù)中關(guān)于椎間孔的處理及對手術(shù)效果的預(yù)測。因此，本研究進(jìn)一步分析了CSR患者責(zé)任節(jié)段椎間孔大小對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度的影響。CSR患者的癥狀主要由神經(jīng)根的壓迫及椎間孔的狹窄引起，術(shù)中通過椎間融合器對椎間隙的合理撐開可以恢復(fù)椎間孔的高度，從而減輕矢狀面上神經(jīng)的卡壓，既往研究［17］已證實，術(shù)前椎間孔高度不會對術(shù)后癥狀恢復(fù)產(chǎn)生明顯影響。而關(guān)于術(shù)前椎間孔寬度與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)研究較少，椎間孔寬度的術(shù)中處理也未有定論。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于術(shù)后癥狀緩解組，緩解不良組術(shù)前椎間孔寬度更小，提示CSR患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良可能與術(shù)前椎間孔寬度較小有關(guān)。

本研究推測，術(shù)后神經(jīng)功能改善欠佳的單節(jié)段CSR患者，可能有兩部分因素導(dǎo)致了椎間孔的狹窄，從而影響了神經(jīng)功能的恢復(fù)及術(shù)后的改善。①頸椎椎間盤的退行性突出可能同時伴有鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生導(dǎo)致椎間孔狹窄，這部分患者在術(shù)中并未常規(guī)進(jìn)行鉤椎關(guān)節(jié)切除或椎間孔擴大減壓，即使椎間融合器可以適當(dāng)恢復(fù)一部分椎間孔的高度，如果術(shù)后椎間孔寬度基本不變，增生的鉤椎關(guān)節(jié)或狹窄的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可能依舊會對神經(jīng)產(chǎn)生一定程度的刺激。②本研究發(fā)現(xiàn)，T1S較高是CSR患者術(shù)后癥狀改善不良的危險因素之一，對于高T1S患者，其頸椎前凸丟失尤其是局部或整體后凸時，對神經(jīng)根出口的大小有負(fù)面影響，隨著T1S的增加，相應(yīng)的神經(jīng)根出口減小，這可能會導(dǎo)致伴有鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生的患者椎間孔狹窄進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)功能有限。Smith等［25］通過三維CT重建在尸體標(biāo)本及體外研究中發(fā)現(xiàn)，下頸椎尤其在C5/C6與C6/C7節(jié)段，椎間孔大小隨著T1S的增加而顯著減小。Patwardhan等［26］的體外實驗也得到同樣的結(jié)論，并認(rèn)為可將矢狀面參數(shù)作為評定椎間孔大小的因素之一。對于在頸椎前路手術(shù)中是否進(jìn)行鉤椎關(guān)節(jié)的切除及神經(jīng)根出口的擴大減壓成形一直存在爭議，本研究結(jié)果提示，高T1S會導(dǎo)致椎間孔的進(jìn)一步狹窄，從而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳，因此，對于鉤椎關(guān)節(jié)增生或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大的患者伴有高T1S時，術(shù)中需要考慮進(jìn)行椎間孔的擴大減壓。

本研究存在以下不足。①回顧性研究，樣本量較小，病例篩選、數(shù)據(jù)測量可能會存在偏倚。②以術(shù)后6個月NDI神經(jīng)功能改善情況進(jìn)行分組，其科學(xué)性尚需進(jìn)一步長期隨訪進(jìn)行驗證。③對于伴有鉤椎關(guān)節(jié)增生的患者，高T1S是否可作為進(jìn)行鉤椎關(guān)節(jié)切除及神經(jīng)根出口擴大減壓成形的指征，尚需要大樣本的病例及臨床試驗來進(jìn)行更細(xì)致的分組加以證實。