紅細胞寬度對膿毒癥患者病情診斷及預(yù)后評估的價值

張文旭，徐 綢

（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300142）

膿毒癥（sepsis）是一種臨床綜合征，主要由微生物感染導(dǎo)致患者患病，患者同時并發(fā)嚴重器官功能障礙[1，2]。在多種感染疾病中，肺部感染最為常見，患者如果未得到及時、有效治療，可能誘發(fā)膿毒癥，而膿毒癥是導(dǎo)致重癥監(jiān)護室治療患者死亡的重要疾病之一[3，4]。目前，臨床評價患者疾病嚴重程度主要應(yīng)用急性生理與慢性健康Ⅱ評分（APACHEⅡ）進行評價[5]。但APACHE Ⅱ評分表中分項目較多，信息采集過程繁瑣復(fù)雜，而且APACHE Ⅱ評分的診斷特異度較低[6]。研究表明[7]，感染患者的預(yù)后及疾病進展與紅細胞寬度（RDW）密切相關(guān)。因此，本研究通過回顧性分析肺部感染疾病導(dǎo)致膿毒癥發(fā)病患者的臨床資料，評價RDW 預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后及疾病進展的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年9 月-2021 年8月在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院治療的120 例肺部感染導(dǎo)致膿毒癥發(fā)病患者的臨床資料。根據(jù)患者膿毒性休克發(fā)病的情況，將患者分為膿毒性休克組（休克組，57 例）與未發(fā)生膿毒性休克組（未休克組，63 例）；根據(jù)30 d 內(nèi)患者死亡情況，將患者劃分為存活組（83 例）和死亡組（37 例）。本研究已經(jīng)過倫理委員會的批準，所有患者家屬均對研究知情且已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡不低于18歲；②符合膿毒癥的診斷標準：根據(jù)2018 年制定的《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》對患者進行診斷[8]。排除標準：①近期應(yīng)用影響RDW 藥物或紅細胞形態(tài)變化的患者；②嚴重氣胸、嚴重失血、血液型疾病、活動性出血、惡性腫瘤、紅斑狼瘡患者；③腸梗阻、嚴重心律失常、失血性休克、胰腺病變、先天性心臟病、結(jié)核病、慢性阻塞性肺疾病患者。

1.3 方法 比較休克組與未休克組臨床指標，包括白細胞計數(shù)（WBC）、30 d 病死率、序貫器官衰竭估計量表評分（SOFA）、性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、RDW。比較死亡組與存活組臨床指標，包括APACHE Ⅱ評分、降鈣素原（PCT）、RDW、年齡、WBC、SOFA 評分、性別與疾病程度（是否發(fā)生休克）。分析影響患者預(yù)后的獨立相關(guān)因素、APACHE Ⅱ評分與RDW 的相關(guān)性及其預(yù)測患者預(yù)后的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 休克組與未休克組臨床指標比較 休克組與未休克組WBC、性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；休克組30 d 病死率、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、RDW 高于未休克組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 休克與未休克組臨床指標比較[，n（%）]

表1 休克與未休克組臨床指標比較[，n（%）]

2.2 存活組與死亡組臨床指標比較 死亡組APACHEⅡ評分、RDW、年齡、SOFA 評分、疾病嚴重程度高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 死亡組與存活組臨床指標比較[，n（%）]

表2 死亡組與存活組臨床指標比較[，n（%）]

表2（續(xù)）

2.3 預(yù)后因素評價 多因素Logistics 回歸分析顯示，SOFA 評 分（OR=2.293，95%CI：1.505～3.496，P＜0.001）、RDW（OR=1.859，95%CI：1.031～3.357，P=0.040）、APACHE Ⅱ評分（OR=-0.370，95%CI：2.051～6.641，P＜0.001）、PCT（OR=2.132，95%CI：1.151～3.929，P＜0.001）與膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)，見表3。

表3 預(yù)后影響因素評價

2.4 預(yù)測效能分析 ROC 曲線分析顯示，APACHE Ⅱ評分（AUC=0.889）、PCT（AUC=0.937）、RDW（AUC=0.946）、SOFA 評分（AUC=0.897）預(yù)測膿毒癥預(yù)后價值較高，其中RDW 預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的價值最高，見表4。

表4 預(yù)測效能分析

3 討論

RDW 作為一種血液學(xué)指標，能夠反映紅細胞體積的異質(zhì)性，該指標主要通過紅細胞體積的標準差/平均紅細胞體積計算得到，采用血細胞分析儀能夠快速測得患者的RDW。膿毒癥是導(dǎo)致重癥監(jiān)護室治療患者死亡的重要疾病，該病的致病因是宿主對感染的反應(yīng)發(fā)生失調(diào)。盡早對膿毒癥進行診斷、迅速而準確地判斷患者疾病的嚴重程度對臨床治療具有重要的意義[9]。

目前，RDW 升高與膿毒癥患者預(yù)后密切相關(guān)的機制還不清楚。膿毒癥患者可能發(fā)生紅細胞氧化應(yīng)激提高、局部缺氧、微血管功能嚴重失調(diào)等，以上病理改變可使患者紅細胞抗氧化能力迅速降低。膿毒癥還可以影響患者的紅細胞形態(tài)學(xué)、抗氧化情況、膜蛋白、紅細胞體積、紅細胞變形性、鈣離子穩(wěn)態(tài)等。同時，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、氧化應(yīng)激、炎癥和器官功能障礙等都可能導(dǎo)致患者RDW 提高，以上因素中，炎癥因素最為重要[10，11]。

RDW 可以評價紅細胞體積離散情況及其大小差異。研究表明，RDW 已經(jīng)成為預(yù)測患者預(yù)后的重要指標，感染患者的預(yù)后與疾病進展也與RDW 密切相關(guān)。RDW 在評價患者預(yù)后的同時，也能診斷心腦血管疾病，如腦卒中、冠心病及心力衰竭等。有研究表明[12，13]，RDW 與膿毒癥患者預(yù)后、患病率有關(guān)。本研究表明，SOFA 評分、RDW、APACHE Ⅱ評分、PCT 與膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)（P＜0.05）；與未休克組比較，休克組RDW 水平升高。研究表明，APACHEⅡ評分高的患者預(yù)后更差，死亡率也更高[14，15]。研究表明，機體炎癥指標與RDW 相關(guān)，炎癥反應(yīng)對機體紅細胞生成造成影響，如炎癥反應(yīng)能夠促進紅細胞在未成熟時就進入血液，導(dǎo)致血液中成熟紅細胞因子濃度降低，進而造成RDW 迅速提高；炎癥因子可以使機體鐵元素生物利用率降低，提高抵抗作用，并降低血清促紅細胞生成素濃度；炎癥具有較強的促進吞噬細胞和促進紅細胞凋亡作用，這些作用也能夠顯著提高機體RDW。膿毒癥病理表現(xiàn)為氧化應(yīng)激反應(yīng)處于高水平，而高氧化應(yīng)激反應(yīng)能夠也促進紅細胞在未成熟時就進入血液并降低紅細胞壽命，最終造成RDW 提高[16-18]。可見，以上諸多因素導(dǎo)致膿毒癥休克患者RDW 指標高于膿毒癥未休克患者[19-21]。本研究表明，RDW（AUC=0.946，95%CI：0.868～0.979，P＜0.001）、APACHE Ⅱ評 分（AUC=0.889，95%CI：0.797～0.952，P＜0.001）、PCT（AUC=0.937，95%CI：0.851～0.982，P＜0.001）、SOFA 評分（AUC=0.897，95%CI：0.798～0.958，P＜0.001）均對膿毒癥患者的預(yù)后有較高價值，其中RDW 的Cut-off 值為15.03%，提示RDW 指標大于15.03%的膿毒癥患者預(yù)后較差。由于SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分都是評價患者預(yù)后最重要的指標之一，由此可知，RDW 也可成為評價膿毒癥患者預(yù)后的重要指標。

綜上所述，RDW 預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后價值較高，RDW 越高患者病情越嚴重，預(yù)后越差。