脂聯(lián)素和D-二聚體在急性主動(dòng)脈夾層中的診斷價(jià)值

張利敏，游 婕，朱陳華，朱 倩

（宜昌市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 宜昌 443000）

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是臨床上常見的一種威脅生命安全的急性心血管疾病，該病病情發(fā)展迅速，如不能及時(shí)識(shí)別并得到有效的治療，其臨床死亡率極高[1]。因此，快速并且準(zhǔn)確地診斷AAD，對(duì)于患者的預(yù)后具有非常重要的作用。目前臨床上對(duì)于AAD 的診斷主要為主動(dòng)脈CT血管造影（CTA），但CTA 檢查需要時(shí)間較長，且不適用于病情較重且生命體征不穩(wěn)定的AAD 患者。因此，尋找一種快速而簡單的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)對(duì)于AAD 患者的早期診斷十分必要。脂聯(lián)素（adiponectin，APN）為近年來發(fā)現(xiàn)的由脂肪細(xì)胞分泌的一種血漿蛋白，具有增強(qiáng)胰島素敏感性、抗高血糖、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎以及抗纖維化等作用[2，3]。近年來，APN 被證實(shí)在許多心血管疾病，包括高血壓、心力衰竭、心肌梗死中具有良好的診斷價(jià)值[4-6]，血清APN 水平與心血管事件呈負(fù)性相關(guān)。此外，近年來，D-二聚體被證實(shí)在AAD 中具有較好的診斷價(jià)值[7]?；诖?，本文通過測定血清APN 和D-二聚體的水平，探討APN 和D-二聚體在AAD 患者中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年2 月-2019 年2 月于宜昌市第二人民醫(yī)院急診科就診的AAD 患者（因胸痛、背痛、腰疼入院）42 例作為AAD 組，另選取42名健康者作為對(duì)照組。AAD 的診斷依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AAD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病、心力衰竭；②內(nèi)外科急重癥、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、惡病質(zhì)、自身免疫性疾病的患者、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)締組織病等；③臨床病例資料不全或丟失的患者。根據(jù)臨床表現(xiàn)、合并癥情況、病變類型等特點(diǎn)，將AAD 組分為穩(wěn)定型AAD 組和破裂型AAD 組。破裂型AAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①Stanford B 型AAD，滿足以下一條以上：經(jīng)積極藥物治療仍持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的胸痛；難以有效控制的高血壓；受累主動(dòng)脈最大管徑≥50 mm，主動(dòng)脈管壁厚度≥11 mm；主動(dòng)脈管徑持續(xù)增大；伴有心包或胸腔積液；合并逆撕裂Stanford A 型壁內(nèi)血腫；②Stanford A 型AAD。所有研究對(duì)象及其家屬均對(duì)本研究知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 樣本收集及檢測 收集患者基線資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史?；颊呷爰痹\科后均行血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等輔助檢查，收集D-二聚體、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL）等資料?；颊咴诩痹\科通過主動(dòng)脈CTA 確診AAD 后，立即被轉(zhuǎn)運(yùn)至心胸外科進(jìn)一步診治。采集患者血樣，用乙二胺四乙酸二鉀抗凝管采集靜脈血5 ml，置于4 ℃低溫冰箱靜置30 min 后以3000 r/min 離心10 min，收集上層血清于無菌EP 管中，存儲(chǔ)于-80 ℃冰箱備用檢測。血清APN 用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測，試劑盒購自賽默飛科技有限公司，檢測方法均按照試劑盒的要求進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組TG、TC、LDL-C、HDL、APN及D-二聚體水平，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析APN 及D-二聚體在AAD 中的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及檢測指標(biāo)比較 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、TG、LDL-C、HDL 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AAD 組血清D-二聚體水平高于對(duì)照組，APN 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及檢測指標(biāo)比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料及檢測指標(biāo)比較[，n（%）]

2.2 不同嚴(yán)重程度AAD 的D-二聚體、APN 水平比較 破裂型AAD 組血清D-二聚體水平高于穩(wěn)定型AAD，血清APN 水平低于穩(wěn)定型AAD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度AAD 的D-二聚體、APN 水平比較（）

表2 不同嚴(yán)重程度AAD 的D-二聚體、APN 水平比較（）

2.3 不同類型AAD 的D-二聚體、APN 水平比較 A型AAD 血清D-二聚體水平高于B 型AAD，血清APN 水平低于B 型AAD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同分型AAD 的D-二聚體、APN 水平比較（）

表3 不同分型AAD 的D-二聚體、APN 水平比較（）

2.4 血清D-二聚體、APN 診斷AAD 的價(jià)值 ROC曲線顯示，血清APN 診斷AAD 的AUC 為0.857（95%CI：0.774～0.940，P＜0.001），最佳截?cái)嘀禐?.13 mg/L，敏感度為81.32%，特異度為95.71%，見圖1A。血清D-二聚體診斷AAD 的AUC 為0.787（95%CI：0.685～0.888，P＜0.001），最佳截?cái)嘀禐?.85 mg/L，敏感度為85.18%，特異度為84.47%，見圖1B。

圖1 血清D-二聚體、APN 診斷AAD 的ROC 曲線

3 討論

AAD 是指當(dāng)主動(dòng)脈血管內(nèi)膜存在破口時(shí)，主動(dòng)脈腔中的血液通過破損處進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，從而形成夾層血腫，且在血流壓力的作用下，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，最終威脅患者生命安全。每年在10萬人中就有3～6 人發(fā)生AAD[10，11]。由于AAD 的臨床表現(xiàn)不具有特異性，導(dǎo)致其早期診斷較為困難。與西方人群比較，我國AAD 患者存在發(fā)病時(shí)間早、男性患者多、胸痛發(fā)生率低、背痛發(fā)生率高的特點(diǎn)[12]。目前AAD 的診斷主要通過CTA 和磁共振，其靈敏度分別為100%和95%～100%，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測AAD 的靈敏度為86%～100%[13，14]。盡管影像學(xué)檢查如CTA 及磁共振的靈敏度均較高，但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)、生命體征不穩(wěn)定的患者來說，簡單而快速的檢測手段可以使這類患者得到較好的診斷及治療；同時(shí)，對(duì)于合并腎功能不全而不適合行CTA 的患者來說，實(shí)驗(yàn)室檢查可以成為這類患者診斷的有效補(bǔ)充。此外，由于設(shè)備、費(fèi)用以及技術(shù)等問題，CTA 以及磁共振在基層的應(yīng)用受限制，導(dǎo)致AAD 的診斷和治療被延誤，使得該病死亡率增加。因此，快速的實(shí)驗(yàn)室檢測對(duì)于降低基層AAD 患者的死亡率以及改善預(yù)后具有重要意義。

D-二聚體是纖溶活化因子在纖溶酶介導(dǎo)下降解生成的纖維蛋白降解產(chǎn)物，可通過對(duì)纖溶酶及凝血酶活性變化的調(diào)節(jié)，進(jìn)而將機(jī)體繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)活性反映出來，并判斷機(jī)體處于纖溶亢進(jìn)或者高凝狀態(tài)，對(duì)于有血栓形成傾向的疾病如肺栓塞、深靜脈血栓等有較好的診斷價(jià)值[15]。近年來，許多研究關(guān)注了D-二聚體在AAD 中的診斷價(jià)值[9,16，17]。多項(xiàng)研究證實(shí)[18，19]，血清中D-二聚體水平是AAD 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平與AAD的死亡率呈正相關(guān)。其潛在的原因與AAD 血管內(nèi)膜撕裂引起的血管壁受損和假腔血栓化導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)有關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，D-二聚體對(duì)AAD的診斷的敏感度為85.18%，特異度為84.47%，說明D-二聚體對(duì)AAD 的診斷具有較好的價(jià)值。

APN 是1995 年在鼠類脂肪細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種包含247 個(gè)氨基酸，是一種脂肪細(xì)胞補(bǔ)體相關(guān)的蛋白質(zhì)[20]。大量流行病學(xué)證據(jù)支持APN 在心血管中的保護(hù)作用。APN 在全身有包括心血管保護(hù)和代謝調(diào)控等不同的作用。APN 通過結(jié)合和激活其特異受體（AdipoR1 和AdipoR2）來調(diào)節(jié)細(xì)胞功能。AdipoR1 在骨骼肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞中大量表達(dá)，而AdipoR2 主要在肝臟中表達(dá)。AdipoR1 和AdipoR2 在成人心肌細(xì)胞都有表達(dá)。在心臟組織中，APN 通過抗炎和調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝等途徑，調(diào)控心臟缺血再灌注損傷，抑制心臟肥厚性重構(gòu)等。APN 已被證實(shí)有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎等作用，其缺乏與冠心病、心力衰竭、高血壓、肥胖等密切相關(guān)[21]。

APN 在動(dòng)脈相關(guān)疾病中也發(fā)揮重要的作用，可以促進(jìn)外周動(dòng)脈疾病小鼠模型中的血運(yùn)重建。在小鼠后肢缺血模型中，可以監(jiān)測到血流恢復(fù)，而APN基因敲除小鼠，其恢復(fù)效果欠佳。相反，給予基因敲除小鼠外源性的APN 可以促進(jìn)其血運(yùn)重建反應(yīng)。但APN 在AAD 患者中的作用還未被證實(shí)。本研究顯示，AAD 患者血清中的APN 水平較對(duì)照組降低，這與APN 在其他心血管疾病中的血清水平類似[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，APN 診斷AAD 的敏感度為81.32%，特異度為95.71%，其敏感度與D-二聚體相當(dāng)，且特異度高于D-二聚體，說明其對(duì)AAD 具有良好的診斷價(jià)值。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，APN 對(duì)AAD 的嚴(yán)重程度也有較好的診斷價(jià)值，破裂型AAD 患者血清中的APN 水平較穩(wěn)定型AAD 患者更低，而且Stanford A型患者血清中的APN 水平較穩(wěn)定型StanfordB 型患者更低，這些均證實(shí)了APN 對(duì)AAD 患者的嚴(yán)重程度的判定也有一定的價(jià)值。

本研究不足：由于本研究是小樣本的研究，目前應(yīng)用APN 診斷AAD 的發(fā)生仍有局限性，未來需要更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)APN 在AAD 中的診斷價(jià)值。

綜上所述，AAD 患者血清APN 水平較低，血清APN 水平可作為診斷AAD 的標(biāo)志物。