基于數(shù)據(jù)挖掘的中醫(yī)治療胸痹的證治規(guī)律研究

高毅超，王泓午

（1.天津市南開(kāi)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)健康科學(xué)與工程學(xué)院，天津 301617）

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是指從大量的、有噪聲的、模糊的數(shù)據(jù)中，挖掘數(shù)據(jù)隱含的知識(shí)，通過(guò)傳統(tǒng)數(shù)據(jù)分析方法和處理大量數(shù)據(jù)的復(fù)雜算法相結(jié)合加以實(shí)現(xiàn)[1，2]。中醫(yī)學(xué)在診療疾病過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生很多看似雜亂，實(shí)則相互關(guān)聯(lián)的信息。診斷疾病一方面需要在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下系統(tǒng)的了解疾病，另一方面包含醫(yī)生根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)得出的結(jié)論。在中藥處方中，藥物的配伍復(fù)雜，隨證加減靈活，劑量也并非一成不變?；谥嗅t(yī)學(xué)自身特點(diǎn)，結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的功能，可以有效實(shí)現(xiàn)從診斷到治療，甚至包括病前預(yù)防以及疾病預(yù)后等各階段的研究[3-5]。胸痹是以胸悶胸痛，甚則胸痛徹背，喘息不得平臥為主要表現(xiàn)的一種疾病。輕者見(jiàn)胸悶如窒、呼吸不暢，重者見(jiàn)胸痛徹背、背痛徹心。關(guān)于胸痹癥狀的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·五邪》載有：“邪在心，則病心痛，喜悲、時(shí)眩撲”，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》亦載：“心病者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。漢代張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”病名，將病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，并對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)的論述[3]。本文主要對(duì)我院近3 年胸痹患者的診療信息進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析中醫(yī)治療胸痹的證治規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月1 日-2020 年12 月31 日于天津市南開(kāi)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的胸痹患者的醫(yī)療電子數(shù)據(jù)信息。主要包括：患者一般信息（性別、年齡等），診斷信息（癥狀、舌像、脈象、中醫(yī)診斷、辨證分型等），首診中藥處方（藥物）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷為“胸痹”的患者；②患者的醫(yī)療電子數(shù)據(jù)信息完整；③單一證型患者；④治療期間服用中藥湯劑者且病情好轉(zhuǎn)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)療電子數(shù)據(jù)信息缺失、不全，或者查詢(xún)不到者；②患者住院期間只服用中成藥，未曾服用中藥湯劑者；③單種證型總計(jì)人數(shù)不足200 例者；④患者因存在特殊原因不適宜納入研究者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化

1.4.1 癥狀名稱(chēng)的規(guī)范化 參考《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》和《中醫(yī)診斷學(xué)》等工具書(shū)，在準(zhǔn)確保留原意的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范和整理。具體方法：①將意思相近的癥狀名詞進(jìn)行合并，如：“喘息”“喘促”“喘逆”“呼吸短促”等統(tǒng)一歸納為“氣喘”；②把包含兩個(gè)癥狀的復(fù)合癥狀進(jìn)行分解，將“腰膝酸軟”分為“腰痠”和“腰膝無(wú)力”。

1.4.2 證型名稱(chēng)的規(guī)范化 參考《證素辨證學(xué)》和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》等工具書(shū)，對(duì)證型的名稱(chēng)進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范。具體方法有：①病位在心，只有單一致病因素的證型。如：心血虛證，痰阻心脈證等；②病位在心，合并兩種致病因素的證型。如：心氣陰兩虛證；③病位在心，同時(shí)還有另外一臟相關(guān)的證型。如：心腎陽(yáng)虛證、心脾氣血虛證等。

1.4.3 中藥名稱(chēng)的規(guī)范化 參考新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃《中藥學(xué)》教材，并輔助參考《中華本草》等工具書(shū)，規(guī)范化處理中藥名稱(chēng)、功能分類(lèi)和性味歸等。對(duì)于經(jīng)過(guò)炮制后藥效無(wú)明顯變化的作為同一種藥物處理。若藥物經(jīng)炮制后，功效發(fā)生明顯變化的，則分別錄入。

1.5 質(zhì)量控制 使用EpiData 3.1 數(shù)據(jù)庫(kù)雙人雙錄入，錄入人員均獲得醫(yī)學(xué)碩士及以上學(xué)歷，錄入完畢后由專(zhuān)人負(fù)責(zé)檢查與校驗(yàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS Statistics 20.0 軟件對(duì)證型、藥物進(jìn)行頻數(shù)分析，使用SPSS Modeler 14.1 軟件基于Apriori 算法對(duì)用藥與患者的癥狀、舌像、脈象進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，其最小規(guī)則置信度調(diào)整為30%。使用Liquorice 1.0 軟件中復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)功能分析不同證型的核心用藥及配伍規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終納入2008 例患者，其中男837例，女1171 例，年齡42～91 歲。

2.2 證型頻數(shù)分析 2008 例患者共4 種證型，即心血瘀阻證、心氣陰兩虛證、心腎陽(yáng)虛證、痰阻心脈證為主要證型，各證型分布見(jiàn)表1。

表1 證型頻數(shù)分布（n，%）

2.3 主要證型的用藥規(guī)律

2.3.1 心血瘀阻證 ①癥狀、舌象、脈象與藥物的關(guān)聯(lián)分析：在763 例處方所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)中，提取關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、置信度高的網(wǎng)絡(luò)規(guī)則。胸悶常用當(dāng)歸、川芎、地龍等，舌暗紅苔白多用當(dāng)歸、川芎、紅花等，脈沉選當(dāng)歸、川芎、丹參等，余關(guān)聯(lián)用藥見(jiàn)表2～表4；②藥物配伍的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析：以763 例處方為基礎(chǔ)建立藥物配伍網(wǎng)絡(luò)，其中核心用藥有桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍等，見(jiàn)圖1；根據(jù)配伍強(qiáng)度及交互性強(qiáng)度，常見(jiàn)藥物配伍包括柴胡與枳殼、赤芍與川芎、赤芍與紅花等，見(jiàn)表5。

表5 心血瘀阻證核心藥物關(guān)聯(lián)度分布表（n）

圖1 心血瘀阻證核心藥物網(wǎng)絡(luò)分析圖

表2 心血瘀阻證的癥狀與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

2.3.2 心氣陰兩虛證 ①癥狀、舌象、脈象與藥物的關(guān)聯(lián)分析：在532 例處方所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)中，提取關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、置信度高的網(wǎng)絡(luò)規(guī)則。胸悶常用麥門(mén)冬、五味子、當(dāng)歸等，舌暗紅苔薄白多用麥門(mén)冬、五味子、黨參等，脈細(xì)選麥門(mén)冬、五味子、茯苓等，余關(guān)聯(lián)用藥見(jiàn)表6～表8；②藥物配伍的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析：以532 例處方為基礎(chǔ)建立藥物配伍網(wǎng)絡(luò)，其中核心用藥有黨參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、茯苓等，見(jiàn)圖2；根據(jù)配伍強(qiáng)度及交互性強(qiáng)度，常見(jiàn)藥物配伍包括白術(shù)與茯苓、白術(shù)與黨參、丹參與當(dāng)歸等，見(jiàn)表9。

圖2 心氣陰兩虛證核心藥物網(wǎng)絡(luò)分析圖

表6 心氣陰兩虛證的癥狀與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

表7 心氣陰兩虛證的舌象與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

表8 心氣陰兩虛證的脈象與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

表9 心氣陰兩虛證核心藥物關(guān)聯(lián)度分布表

2.3.3 心腎陽(yáng)虛證 ①癥狀、舌象、脈象與藥物的關(guān)聯(lián)分析：在403 例處方所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)中，提取關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、置信度高的網(wǎng)絡(luò)規(guī)則。胸悶常用白芍、附子、茯苓等，舌暗紅苔白多用白芍、附子、黨參等，脈沉選桂枝、白術(shù)、黨參等，余關(guān)聯(lián)用藥見(jiàn)表10～表12；②藥物配伍的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析：以403 例處方為基礎(chǔ)建立藥物配伍網(wǎng)絡(luò)，其中核心用藥有附子、黨參、茯苓、白術(shù)、白芍等，見(jiàn)圖3；根據(jù)配伍強(qiáng)度及交互性強(qiáng)度，常見(jiàn)藥物配伍包括白芍與茯苓、白芍與白術(shù)、白芍與附子等，見(jiàn)表13。

圖3 心腎陽(yáng)虛證核心藥物網(wǎng)絡(luò)分析圖

表10 心腎陽(yáng)虛證的癥狀與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

表11 心腎陽(yáng)虛證的舌象與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

表12 心腎陽(yáng)虛證的脈象與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

表13 心腎陽(yáng)虛證核心藥物關(guān)聯(lián)度分布表

2.3.4 痰阻心脈證 ①癥狀、舌象、脈象與藥物的關(guān)聯(lián)分析：在310 例處方所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)中，提取關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、置信度高的網(wǎng)絡(luò)規(guī)則。胸悶常用瓜蔞、薤白、半夏等，舌暗紅苔白膩多用水蛭、桃仁、赤芍等，脈滑選茯苓、半夏、薤白等，余關(guān)聯(lián)用藥見(jiàn)表14～表16；②藥物配伍的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析：以310 例處方為基礎(chǔ)建立藥物配伍網(wǎng)絡(luò)，其中核心用藥有瓜蔞、薤白、半夏、茯苓、桃仁等，見(jiàn)圖4；根據(jù)配伍強(qiáng)度及交互性強(qiáng)度，常見(jiàn)藥物配伍包括半夏與薤白、半夏與柴胡、半夏與紅花等，見(jiàn)表17。

圖4 痰阻心脈證核心藥物網(wǎng)絡(luò)分析圖

表14 痰阻心脈證的癥狀與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

表15 痰阻心脈證的舌象與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

表16 痰阻心脈證的脈象與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

表17 痰阻心脈證核心藥物關(guān)聯(lián)度分布表

3 討論

3.1 心血瘀阻證 桃紅四物湯善于養(yǎng)血活血，故以此為主方治療胸痹之心血瘀阻證。因瘀血內(nèi)阻，新血不生，故同時(shí)應(yīng)用當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，與其他活血化瘀藥合用，使心血化生并補(bǔ)血不留瘀。當(dāng)歸、紅花等作為主方桃紅四物湯中的藥物，故與胸悶、憋氣、胸痛等本病主要癥狀關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。此外，還包括地龍、丹參、延胡索等加強(qiáng)活血化瘀的功效。煅龍骨性平，味甘、澀，歸心、肝、腎經(jīng)，煅牡蠣味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)。二者質(zhì)重能鎮(zhèn)，有安神之功效，因此與不寐關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。黨參、黃芪皆為補(bǔ)氣之品，可用于疲乏倦怠。胸痹重者可見(jiàn)心痛徹背，兼見(jiàn)背痛者，可用薤白通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，或者桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛。舌質(zhì)暗紅苔白是血瘀證常表現(xiàn)出的舌象，因此當(dāng)歸、紅花等主方用藥以及地龍、丹參的其他活血化瘀藥與之相關(guān)聯(lián)。如果暗紅舌見(jiàn)薄白苔，結(jié)合四診辨證，可以是兼有氣虛證的表現(xiàn)，故可加用黃芪用以補(bǔ)中益氣。有研究表明[4]，黃芪甲苷可以促進(jìn)Bcl-2 向線粒體位移，維持線粒體膜電位，減少活性氧，進(jìn)而恢復(fù)線粒體相關(guān)功能，減少細(xì)胞色素C 的釋放，仿制細(xì)胞凋亡，減輕心肌損傷。研究發(fā)現(xiàn)[5]，黃芪甲苷對(duì)高脂大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用可能是通過(guò)抑制Cytc 釋放、調(diào)控凋亡蛋白Bax、Bcl-2 的表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，調(diào)控過(guò)程與上調(diào)eNOS 蛋白的表達(dá)密切相關(guān)。另有醫(yī)家運(yùn)用益氣活血法治療胸痹，得到了顯著的療效[6，7]。舌暗紅苔黃，提示瘀血日久，郁而化熱，活血祛瘀的同時(shí)可用生地黃滋陰清熱。脈澀是瘀血證典型脈象，主方用藥（當(dāng)歸、紅花等）及其他活血化瘀藥（丹參、水蛭等）可與之相關(guān)聯(lián)。瘀血阻絡(luò)，阻遏氣血運(yùn)行，氣無(wú)力鼓動(dòng)血行，則可見(jiàn)脈細(xì)。主方桃紅四物湯活血養(yǎng)血并用，與該病機(jī)相合，因此當(dāng)歸、紅花等與脈沉細(xì)關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。弦脈端直而長(zhǎng)，如按琴弦，是內(nèi)有瘀血導(dǎo)致氣機(jī)不暢的表現(xiàn)。肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則氣機(jī)不暢，使血瘀更為嚴(yán)重[8]。同時(shí)，心藏神而住精神情志活動(dòng)，神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是血液，心中血液充足，肝疏泄功能正常[9]。因此活血化瘀基礎(chǔ)上，用柴胡疏肝理氣，厚樸、枳殼等行氣導(dǎo)滯。

3.2 心氣陰兩虛證 治療該證型常選用的主方是生脈散，其中包括麥冬、五味子、黨參，故與本病的主要表現(xiàn)癥狀如胸悶、憋氣、胸痛等聯(lián)性較強(qiáng)。有研究發(fā)現(xiàn)麥冬多糖可以降低細(xì)胞內(nèi)活性氧水平，抑制Wnt/β-catenin 信號(hào)和NF-κB 信號(hào)，增強(qiáng)心肌活力，抑制心肌細(xì)胞凋亡[10]。五味子乙素是五味子中生物活性較高的有效成分，可以提高心肌糖酵解水平，抑制心肌缺血再灌注導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少心肌細(xì)胞線粒體損傷，恢復(fù)心肌能量供應(yīng)并改善缺血再灌注心臟血流動(dòng)力學(xué)[11]。人參皂苷Rg1 具有雙向調(diào)節(jié)作用，可以增加Beclin-1、Bcl-2 的表達(dá)，削弱Beclin-1與Bcl-2 之間的相互作用，從而促進(jìn)細(xì)胞自噬的同時(shí)抑制細(xì)胞凋亡[12]。此外，黃芪為補(bǔ)氣之要藥，生地黃清熱滋陰，均為針對(duì)該證型病機(jī)的用藥，和胸悶、憋氣、胸痛等關(guān)聯(lián)性也較強(qiáng)。疲乏、心悸亦是由氣陰兩虛導(dǎo)致，故上述幾種中藥與之關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。瓜蔞寬胸散結(jié)，薤白通陽(yáng)行氣，二藥可用于胸痛、背痛。黨參、白術(shù)健脾益氣，茯苓淡滲利濕，三者合用共奏祛濕健脾之功，故用于食欲不振。該證型舌象主要表現(xiàn)為舌紅少津，因此有主方用藥五味子、麥冬、太子參以及貼合病機(jī)之黃芪、生地黃與其關(guān)聯(lián)。舌質(zhì)暗紅少津，或見(jiàn)有黃苔，均提示在氣陰兩虛基礎(chǔ)上還兼有血瘀之象，故還有丹參、川芎、延胡索、三七、地龍等活血化瘀藥與之關(guān)聯(lián)。該證型脈象以脈沉細(xì)為主，故有主方用藥五味子、麥冬、黨參以及貼合病機(jī)的黃芪與之關(guān)聯(lián)。脈細(xì)弱也提示機(jī)體氣虛的同時(shí)尚有陰血不足，所以既有黨參、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)氣藥，也包括有補(bǔ)血藥如當(dāng)歸、白芍等與之關(guān)聯(lián)。

3.3 心腎陽(yáng)虛證《類(lèi)證治裁胸痹》：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也?！币虼?。胸痹之本在于腎陽(yáng)虧虛，腎陽(yáng)虧虛乃是心陽(yáng)不足之根本，亦是導(dǎo)致氣血瘀滯、心脈拘急之主因。素體陽(yáng)虛，寒凝心脈，瘀血阻滯，脈道不通，不通則痛。附子湯出自《傷寒論》，主治陽(yáng)虛寒濕內(nèi)侵，身體骨節(jié)疼痛，惡寒肢冷。方中藥物即附子、白芍、茯苓、黨參、白術(shù)與胸悶、憋氣等本病主要癥狀相關(guān)聯(lián)，同時(shí)也與疲乏、畏寒等該證候的典型癥狀相關(guān)聯(lián)。腰為腎之府，腎陽(yáng)虛衰，失于溫煦肢體，則可見(jiàn)腰痛。除附子、白芍等藥與腰痛相關(guān)聯(lián)外，尚有用桂枝溫通經(jīng)脈，澤瀉淡滲利濕。煅龍骨、煅牡蠣合用以重鎮(zhèn)安神，與不寐關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。陽(yáng)虛之證可見(jiàn)舌苔白，因此附子、白芍等主方用藥與之相關(guān)聯(lián)。舌質(zhì)暗紅，則多提示兼有瘀血，故郁金、丹參等活血化瘀藥與舌暗紅苔白相關(guān)聯(lián)。脈沉細(xì)、沉遲是陽(yáng)虛證常見(jiàn)的脈象，因此附子、白芍等主方用藥與者兩種脈象關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。有學(xué)者在把握陰寒證的基礎(chǔ)上，以附子湯為主方，針對(duì)兼見(jiàn)不同癥狀進(jìn)行加減，獲得很好的療效。

3.4 痰阻心脈證 該證型提示既有痰濁又有瘀血，故多選用的主方是瓜蔞薤白半夏湯和桃紅四物湯。與胸悶、憋氣、胸痛等主要癥狀相關(guān)聯(lián)的包括瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花等主方用藥。此外尚有柴胡與上述主要癥狀相關(guān)聯(lián)，因痰阻心脈，氣機(jī)不暢，再有肝郁克脾，脾虛濕盛，內(nèi)生痰濕，故用柴胡疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，并且抑木扶土，健脾利濕。由于內(nèi)有痰飲，則易發(fā)氣喘、咳嗽、咳痰，針對(duì)該證型此類(lèi)癥狀，仍以主方用藥瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花等為主。該證型眾多藥物與舌暗紅苔白膩關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，這些藥物中包括瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花等主方用藥，還包括很多其他活血化瘀藥：水蛭、延胡索、地龍、丹參等。脈弦滑多提示內(nèi)有痰濕，因痰濕阻遏氣血，也可見(jiàn)脈沉細(xì)，因此都與該證型的根本病機(jī)相一致，在用藥中仍以瓜蔞、薤白、半夏為主。同時(shí)，還有疏肝理氣之柴胡和破氣行滯之枳殼與脈弦滑相關(guān)聯(lián)。心主血脈，肝藏血，肝郁而致胸痹主要與心、肝二臟的生理功能相關(guān)，而且是建立在氣血相互聯(lián)系的基礎(chǔ)之上的。肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)運(yùn)行順暢，血液正常運(yùn)行，灌輸周身。否則，氣機(jī)逆亂，血液失和，易生瘀血，阻滯心胸，故見(jiàn)胸痹。

綜上所述，胸痹患者主要證型的核心用藥不同，主要的癥狀與治療該證型主方的用藥和對(duì)應(yīng)病因病機(jī)的用藥相關(guān)聯(lián)。從各個(gè)證型用藥情況來(lái)看，雖然主要表現(xiàn)癥狀相差不大，但是用藥風(fēng)格迥異。因此，不能忽視中醫(yī)學(xué)整體觀，割裂癥狀與舌象、脈象等的關(guān)系而進(jìn)行辨證分型，遣方用藥。