針刺聯(lián)合鄭氏手法治療踝關(guān)節(jié)陳舊性扭傷臨床研究

劉劍偉，周文琪，唐 四

(四川省骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

踝關(guān)節(jié)屬滑車關(guān)節(jié)，是人體站立和行走時(shí)的主要負(fù)重關(guān)節(jié)，該部位扭傷發(fā)生率較高，是關(guān)節(jié)部位損傷常見病之一[1]。該病若失治、誤治、失養(yǎng)則極易發(fā)展成踝關(guān)節(jié)陳舊性扭傷，發(fā)生率高達(dá)20%～40%，會(huì)長期遺留局部疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等癥狀，不僅增加后期治療難度，還會(huì)嚴(yán)重影響患者生活和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量[2-3]。中醫(yī)學(xué)中“筋”包羅萬象，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中的關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌肉、肌腱等軟組織，甚至神經(jīng)、血管、五臟等都是所謂的“筋”，《素問·五臟生成》有曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，是以將踝關(guān)節(jié)扭傷歸屬于“筋傷”“踝縫傷筋”“筋出槽”等范疇，主要病機(jī)為氣滯血瘀，若未處理，時(shí)間漸久，踝關(guān)節(jié)處會(huì)出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血壅滯、瘀血阻絡(luò)、氣機(jī)不暢等癥[4-5]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，針刺具有協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等作用，是中醫(yī)常用治療手段[6-7]。因踝關(guān)節(jié)陳舊性扭傷纏綿不愈，為提高療效，本研究在鄭氏手法基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺進(jìn)行治療，以期為臨床治療踝關(guān)節(jié)陳舊性扭傷提供新參考和可能性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2022年1月四川省骨科醫(yī)院門診收治的踝關(guān)節(jié)陳舊性扭傷患者86例為觀察對象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨傷科手冊》[8]中相關(guān)診斷要求。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的筋脈失養(yǎng)證(陳舊性)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：關(guān)節(jié)輕度腫脹，持續(xù)隱痛；②次癥：可觸及硬結(jié)，不能久行；③舌脈：舌淡苔薄或白，脈弦細(xì)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單側(cè)踝扭傷，且為外翻型；③病程>20 d未愈者；④近期未接受任何方式治療；⑤自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)疾病者，如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)等；②患側(cè)踝關(guān)節(jié)有手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療史者；③并有腦、心、肝等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；④有精神疾病或認(rèn)知障礙無法配合治療者及妊娠、哺乳期婦女；⑤局部有皮膚病或皮膚破損者及暈針者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為治療組和對照組各43例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用針刺進(jìn)行治療。①取穴：參考《針灸治療學(xué)》[10]中有關(guān)踝關(guān)節(jié)扭傷治療原則進(jìn)行取穴，定位參照《腧穴名稱與定位》進(jìn)行定位[11]，主穴取丘墟、申脈、養(yǎng)老(健側(cè))、阿是穴(患側(cè))，配穴取商丘、然谷、懸鐘。②操作：患者取仰臥位，操作者立于患側(cè)踝關(guān)節(jié)，使用一次性無菌針灸針(0.35 mm×40 mm)進(jìn)行針刺，進(jìn)針前穴位局部皮膚用酒精棉簽消毒，先直刺進(jìn)針健側(cè)養(yǎng)老穴，使針刺15～20 mm后行捻轉(zhuǎn)瀉法(捻針頻率：120～150次/min，旋轉(zhuǎn)角度約360°)，針刺過程中囑患者患踝進(jìn)行背屈、跖屈、內(nèi)翻等一系列活動(dòng)，活動(dòng)范圍不宜過大應(yīng)循序漸進(jìn)，行針和患踝運(yùn)動(dòng)5 min后停止，然后留針30 min。丘墟穴、商丘穴、然谷穴、懸鐘穴均直刺進(jìn)針15～20 mm，申脈穴直刺進(jìn)針10～15 mm，均行捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后留針30 min，最后搖大針孔出針，不行按壓，針孔若有積液或瘀血流出，待自止后用碘伏搽洗干凈。

1.2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合鄭氏手法進(jìn)行治療。①俯臥位：推壓小腿三頭肌、股二頭肌短頭及跟腱，揉同側(cè)闊筋膜張肌、臀中肌，拇指推壓腓骨肌、脛骨后肌、踇長屈肌，提彈內(nèi)側(cè)腓腸肌，捏跟腱。②仰臥位：揉捏、推壓脛骨前肌，搖晃踝關(guān)節(jié)，一手握小腿，一手握足作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，動(dòng)作和緩有律，由小漸大。助手固定小腿近端，術(shù)者雙手環(huán)抱足背，雙手中指重疊于距骨處，雙手拇指抵在足前掌部，對抗?fàn)坷s1 min，略放松時(shí)，拇指發(fā)力背伸患踝，雙手順勢發(fā)力頓拉，可做1～2次。再次搖晃踝關(guān)節(jié)。拿商丘、丘墟和跟內(nèi)、外，掐踝中和八邪等穴，牽抖各足趾。患處噴涂鄭氏舒活酊，搓法快速搓干搓熱，結(jié)束手法，整個(gè)過程15 min左右。兩組均1次/d，6次為1個(gè)療程，之后休息1 d，共治療2個(gè)療程，結(jié)束后追蹤隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①患踝壓痛評分：分別于治療前、治療1 周、2周、1個(gè)月后采用視覺模擬評分法(VAS)[12]評估患踝壓痛的強(qiáng)度和幅度，評分為0～10分，0分為無痛，10分為無法忍受的痛，即分值越高疼痛感越強(qiáng)。②腫脹程度：治療前與治療結(jié)束后采用游標(biāo)卡尺測量健側(cè)與患側(cè)踝關(guān)節(jié)寬度并計(jì)算差值，各測量3次取平均值，分為無腫脹(關(guān)節(jié)形狀正常)、輕度腫脹(寬度差值<0.5 cm)、中度腫脹(寬度差值為0.5～1.0 cm)和重度腫脹(寬度差值>1.0 cm)[13]。③患踝綜合功能：治療前與治療結(jié)束后采用Kofoed關(guān)節(jié)功能評分量表[14]評估，該量表包括疼痛、功能、活動(dòng)度三方面，滿分分別為50、30、20分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患踝功能恢復(fù)越好。④不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合制定Kofoed 評分改善率進(jìn)行評定。痊愈：患踝壓痛、腫脹等癥狀消失或基本消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，且改善率≥95%；顯效：患踝壓痛、腫脹等癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)穩(wěn)定和步行功能基本恢復(fù)正常，且改善率為70%～95%；有效：患踝壓痛、腫脹等癥狀有所減輕，關(guān)節(jié)欠穩(wěn)，步行欠力，且改善率為30%～70%；無效：患踝壓痛、腫脹等癥狀仍明顯存在甚至加重，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動(dòng)受限，且改善率<30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患踝壓痛評分比較 見表2。治療后，兩組患踝壓痛評分均呈降低趨勢(P<0.05)，且治療組治療1 周、2周、1個(gè)月后壓痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患踝壓痛評分比較(分)

2.2 兩組患踝腫脹程度比較 見表3。治療后，兩組患踝腫脹程度均明顯改善(P<0.05)，且治療組患踝腫脹改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患踝腫脹程度比較(例)

2.3 兩組患踝綜合功能評分比較 見表4。治療后，兩組關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度評分及Kofoed總分均顯著升高(P<0.05)，且治療組評分均顯著高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患踝綜合功能評分比較(分)

2.4 兩組臨床療效比較 見表5。治療組臨床總有效率為95.35%，高于對照組的81.39%(P<0.05)。

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

《靈樞·本臟》有記載：“經(jīng)脈者……濡筋骨，利關(guān)節(jié)也”，骨張筋，骨強(qiáng)則筋壯，筋束骨、護(hù)骨、養(yǎng)骨并依附于骨，表明筋與骨相互依存，協(xié)同完成肢體運(yùn)動(dòng)[15]。踝關(guān)節(jié)扭傷后筋脈受損，血行之道受阻，瘀血內(nèi)滯，久則氣血收攝不足出現(xiàn)筋結(jié)、筋束等使筋骨痿軟失養(yǎng)，束骨功能下降，進(jìn)而誘發(fā)骨錯(cuò)縫加劇筋出槽，致使筋骨關(guān)系失和，關(guān)節(jié)滑利通暢無能，引發(fā)踝關(guān)節(jié)反復(fù)僵硬腫痛、活動(dòng)不利、反復(fù)扭傷等，最終形成慢性筋骨病損，故針對踝關(guān)節(jié)陳舊性扭傷應(yīng)以筋主骨從為主要原則[16-17]。

本研究針對踝關(guān)節(jié)陳舊性扭傷患者均給予針刺治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者患踝壓痛和腫脹程度顯著減輕，患踝綜合功能得到明顯改善，證實(shí)了針刺治療踝關(guān)節(jié)陳舊性扭傷的有效性，對改善患者踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均有積極影響。本研究針刺主穴取丘墟穴，為膽經(jīng)原穴，亦是足少陽膽經(jīng)腧穴，膽經(jīng)主“骨”所生病，刺之可調(diào)節(jié)足少陽經(jīng)氣，有助于散除患踝局部氣息壅滯，疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到“通則不痛”之效，還有補(bǔ)骨生髓之功，尤為適宜踝關(guān)節(jié)扭傷患者；申脈穴通陽蹺脈，屬足太陽膀胱經(jīng)腧穴，蹺脈主管足部運(yùn)動(dòng)，刺之可舒筋活絡(luò)、消腫止痛，還可促進(jìn)患踝運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；健側(cè)養(yǎng)老穴屬手太陽小腸經(jīng)之郄穴，選穴原則為“下病上取”，刺之可舒筋活絡(luò)，且緩解疼痛作用明顯；患側(cè)阿是穴又名壓痛點(diǎn)，以痛為腧，無固定位置和名稱，刺之可多方位解除局部氣血阻滯、經(jīng)筋不痛、僵硬腫痛等癥狀，同時(shí)還能反映軟組織扭傷緩解程度；配穴取商丘穴，屬足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，對應(yīng)足底淋巴反射區(qū)，可治各種炎癥，刺之可健脾化濕、消腫止痛；然谷穴為足少陰腎經(jīng)滎穴，踝關(guān)節(jié)扭傷屬足少陰經(jīng)筋損傷，刺之可調(diào)節(jié)足少陰經(jīng)經(jīng)氣，升清降濁、平衡水火；懸鐘穴乃八會(huì)穴髓會(huì)，功效同丘墟穴。以上諸穴旨在疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、調(diào)和氣血，可進(jìn)一步推動(dòng)患踝局部氣行血行，使血瘀得散、氣滯得行，筋骨得以濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)功能得以改善。但臨床中針刺治療多用于急性踝關(guān)節(jié)扭傷，而舊性扭傷患者大都存在新舊病灶混合情況，單純應(yīng)用有效，故本研究在針刺基礎(chǔ)上聯(lián)合鄭氏手法進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)均得到進(jìn)一步改善，且療效顯著，未見不良反應(yīng)，提示應(yīng)用針刺聯(lián)合鄭氏手法治療踝關(guān)節(jié)陳舊性扭傷療效顯著，可明顯改善患者踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹程度，有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且較安全。分析原因，手法者，誠正骨之首務(wù)哉，雖其具體作用機(jī)制尚未完全明確，但多數(shù)研究已證實(shí)了手法治療的有效性和可行性。張宇等[18]運(yùn)用鄭氏手法治療中老年急性踝關(guān)節(jié)扭傷短期效果良好，可有效緩解踝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹。金祥雨等[19]應(yīng)用理筋正骨手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷療效優(yōu)于對照組，可有效減輕患者疼痛，改善踝周肌群疲勞度和踝關(guān)節(jié)功能。鄭氏手法由已故名醫(yī)鄭懷賢在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上結(jié)合其長期臨床經(jīng)驗(yàn)所總結(jié)的治療骨傷科疾病常用手法，遵循“筋骨并重”之法，強(qiáng)調(diào)治筋以恢復(fù)患足靈活性[20]。本研究運(yùn)用鄭氏傷科手法可松解患肢小腿四周的肌肉，改善患踝處氣血運(yùn)行，有助于局部舒筋活血、解痙止痛、消散瘀腫，最后的拉法及搖晃法可使“出槽” 的韌帶、筋脈得以恢復(fù)正常生理位置，改善骨錯(cuò)縫，使筋骨各歸其位、各司其職，解決傷后因?yàn)榇鷥敹鸬牧€改變，達(dá)到矯正“傷筋”以“正骨”的目的，從而恢復(fù)筋骨平衡，提高筋的束骨功能，進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，應(yīng)用針刺聯(lián)合鄭氏手法治療踝關(guān)節(jié)陳舊性扭傷，可明顯改善患者踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹程度，有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效顯著，且較安全。