針刺聯合烏靈膠囊與重復經顱磁刺激技術治療卒中后抑郁療效及對患者神經遞質的影響

張 茹，李 萍，趙艷茹，楊 柳

(秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066099)

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)的發(fā)病較為隱匿，患者主要表現為情緒低落且極不穩(wěn)定、興趣降低、悲觀厭世等癥狀，可延長患者的康復進程，降低其生活質量[1]。重復經顱磁刺激技術(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年逐漸興起的無創(chuàng)傷物理療法，通過改變大腦皮層局部電活動以調節(jié)大腦興奮和抑制功能平衡，緩解患者負面情緒，但其對受損神經的修復作用較小，單一治療PSD的整體療效有限[2-3]。針刺治療可連貫周身經穴、通達脈絡，以達到補氣益中、調節(jié)陰陽之效，對PSD的緩解有一定的輔助作用[4]。中醫(yī)學認為，PSD屬“郁癥”和“中風”合病范疇，多因心腎不交所致，需治以育陰潛陽、交通心腎[5]。烏靈膠囊具有健腦安神、養(yǎng)心補腎之效，適用于心腎不交所致的神經衰弱癥狀[6]。基于此，本院選取96例PSD患者進行研究，探討針刺聯合烏靈膠囊及rTMS治療PSD的臨床療效及對神經遞質水平的影響，旨在為PSD的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月至2021年1月收治的PSD患者96例作為研究對象，應用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各48例。對照組男27例，女21例；年齡47～73歲，平均 (59.42±4.76)歲；病程1～6個月，平均 (3.07±1.02)個月；卒中類型：缺血性卒中39例，出血性卒中9例；基礎疾病：高血壓35例，糖尿病13例，高血脂18例。觀察組男24例，女24例；年齡45～74歲，平均(60.77±5.20)歲；病程1～7個月，平均 (3.42±1.13)個月；卒中類型：缺血性卒中36例，出血性卒中12例；基礎疾?。焊哐獕?8例，糖尿病10例，高血脂16例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。研究已通過我院倫理委員會審核。

病例納入標準：①臨床癥狀及相關檢查結果均符合西醫(yī)對PSD的診斷標準[7]，且符合中醫(yī)對“中風”和“郁癥”的相關診斷[8]；②生命體征平穩(wěn)；③患者及家屬知情且同意參與研究。排除標準：①其他因素引起的抑郁；②合并其他精神類疾病；③合并其他重要臟器功能障礙；④合并腫瘤等惡性疾?。虎轃o法耐受rTMS治療或對研究用藥有過敏史；⑥無法正常溝通交流。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：在積極控制卒中癥狀的基礎上，行針刺及rTMS治療，患者取仰臥位，應用脈沖磁場刺激儀對患者左側額葉背外側區(qū)進行高頻刺激，頻率為15 Hz，脈沖總數1200次，持續(xù)20 min；對右側額葉背外側區(qū)進行低頻刺激，頻率為10 Hz，總脈沖數400次，持續(xù)10 min。1次/d，5 d/周；應用25 mm針灸針刺四白穴、四關穴、四神聰穴及三陰交穴，各穴得氣后應用平補平瀉法，留針30 min，1次/d，5 d/周。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上聯合烏靈膠囊(國藥準字Z19990048)口服治療，3粒/次，3次/d。兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 抑郁情緒及神經功能變化：分別于治療前后通過漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[9](NIHSS)評估患者抑郁情緒及神經功能損傷情況變化。此次選用的HAMD共包括24個小項，得分越高說明抑郁情緒越嚴重。NIHSS共包括15個小項，總分42分，得分越高說明患者神經功能損傷越重。

1.3.2 神經細胞因子水平變化：分別于治療前后取患者空腹靜脈血6 ml，通過ELISA法測定腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)及神經生長因子(NGF)水平。

1.3.3 神經遞質水平變化：分別于治療前后取患者空腹靜脈血6 ml，應用高效液相色譜法測定去甲腎上腺素(NE)及多巴胺(DA)水平，通過ELISA測定5-羥色胺(5-HT)水平。

1.3.4 安全性：記錄兩組不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效標準 連續(xù)治療8周后，評估兩組患者治療情況。評價標準[10-11]為，HAMD減分率≥75%為治愈；75%>HAMD減分率≥50%，為顯效；50%>HAMD減分率≥30%為有效；HAMD減分率<30%為無效?？傆行?治愈+顯效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。連續(xù)治療8周后，觀察組治療總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后抑郁情緒及神經功能比較 見表2。治療后兩組患者HAMD及NIHSS評分較治療前均有降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后抑郁情緒及神經功能評分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后神經細胞因子比較 見表3。兩組患者治療后BDNF及NGF水平較治療前均有提升，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后神經細胞因子比較(μg/L )

2.4 兩組患者治療前后神經遞質水平比較 見表4。兩組患者治療后5-HT、NE及DA水平較治療前均有提升，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后神經遞質水平比較(ng/ml)

2.5 兩組安全性比較 治療期間，觀察組出現胃腸道反應2例，頭痛乏力1例，眩暈震顫1例；對照組出現頭痛乏力3例，眩暈震顫2例，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的不斷更進，經早期溶栓等改善循環(huán)、控制水腫的治療手段可有效降低腦卒中患者病死率，但因腦組織、神經功能損傷，其致殘風險仍然較高，給患者的身心功能均造成較大負擔[12-13]。PSD是卒中后常見的心理障礙，患者多有明顯的情緒和性格變化，睡眠質量較低，對大多事物難以提起興趣，給患者卒中的康復進程造成極大影響[14-15]。常規(guī)抗抑郁類藥物對患者癥狀有一定緩解，但因卒中的治療進程較長，且患者神經功能多有受損，PSD癥狀易反復發(fā)作，而長期使用抗抑郁藥治療又極易導致依賴性及停藥反應，導致整體用藥效果并不理想。

rTMS是得到國際公認的高效、安全的治療手段，主要通過線圈產生的高磁通量磁場無衰減穿透顱骨對患者神經結構產生刺激作用，在多種神經、精神疾病的治療進程中得到光反應用。但部分臨床研究顯示，對于PSD患者的治療，rTMS雖可緩解抑郁情緒，但對其受損神經功能的修復作用并不明顯，單一治療的總體效果欠佳[16]。中醫(yī)學將PSD歸為“郁癥”和“中風”合病之屬，多與心腎不交相關[17]。針刺療法也是臨床常用的非藥物療法，通過針刺對應穴位刺激大腦皮質以調節(jié)抑制及興奮作用，加快大腦皮質細胞功能的恢復。烏靈膠囊多用于治療神經衰弱相關疾病，對心腎不交所致的失眠心煩、氣少懶言等癥狀均有較好的緩解作用。此次研究結果顯示，觀察組患者抑郁評分改善較對照組更優(yōu)，臨床療效優(yōu)于對照組，說明針刺聯合烏靈膠囊及rTMS治療PSD的臨床效果顯著，可有效緩解患者抑郁情緒，這一結論也與吳文濤等[18]的臨床實踐相印證。

BNDF能維持和促進各類神經元發(fā)育、分化、生長和再生，尤以對5-HT和DA能神經元的促進作用最為明顯；而NGF也是機體重要的神經營養(yǎng)因子，在周圍神經元的發(fā)育生長、分化再生和功能表達方面發(fā)揮著重要作用。PSD患者多有不同程度的腦組織損傷，其神經功能受到嚴重影響，BNDF和NGF等神經營養(yǎng)因子水平顯著降低，對5-HT等神經遞質的促進作用降低，對患者神經系統(tǒng)的興奮作用受到明顯抑制，導致其抑郁情緒愈加嚴重[19-22]。此次研究中，觀察組患者單胺類神經遞質及神經細胞因子水平均優(yōu)于對照組，提示針刺聯合烏靈膠囊及rTMS治療PSD可促進神經細胞因子表達及單胺類神經遞質的分泌代謝。烏靈膠囊主要由烏靈菌粉制成，其中的多種氨基酸及微量元素可促進PSD患者神經細胞的修復，提升神經營養(yǎng)因子的合成表達，同時烏靈菌粉對興奮性、抑制性神經遞質的生物活性均有一定調節(jié)作用，聯合rTMS及針刺治療可進一步促進局部循環(huán)，改善患者相關神經遞質的代謝水平，提升患者大腦興奮性，以達到改善患者情緒的功效[23-26]。此研究中，兩組均無嚴重的不良反應，提示針刺聯合烏靈膠囊及rTMS治療的安全性較高。但同時在治療過程中也需重視溝通疏導的作用，加強患者對社會支持的主觀感知，進一步緩解其負面情緒。

綜上所述，針刺聯合烏靈膠囊及rTMS治療PSD的療效顯著，可有效調節(jié)神經遞質水平，修復神經損傷，加強神經營養(yǎng)因子表達，進而提升其神經興奮性，緩解負面情緒，且安全性較好。