中西醫(yī)結(jié)合是近視防控的路徑之一

文 蔣順復(fù)

今年，是我從醫(yī)的第60個(gè)年頭，從事近視防控工作已有半個(gè)世紀(jì)。1979年12月23日，我作為眼科醫(yī)生代表參加了我國(guó)第一次“全國(guó)青少年近視眼防治科研會(huì)議”。在這次會(huì)議上，我提出了科研課題“怎樣有效地開(kāi)展近視防控”，并為此課題奮斗了一生。關(guān)于此課題，我得出了“三句話(huà)”的體會(huì)，即：療效很重要，安全數(shù)第一，落地最實(shí)際?，F(xiàn)以這“三句話(huà)”為基礎(chǔ)，談?wù)勎覀€(gè)人對(duì)近視防控現(xiàn)狀的看法及展望。

1 療效很重要

根據(jù)國(guó)際近視研究學(xué)會(huì)（IMI）在2019年2月發(fā)布的《近視防控研究白皮書(shū)》，現(xiàn)在世界上有公認(rèn)的所謂防近三大“法寶”：1.角膜塑形鏡：適應(yīng)年齡≥8歲，球鏡-0.75D～-6.00D，順規(guī)散光，柱鏡≤-1.5D曲率：41D～46D。鏡片壽命1.5年，費(fèi)用每年約為1萬(wàn)元左右，有效率40%～60%。2.低濃度阿托品：適于-1.0D以上的近視患者，連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)2年，有效率為59%左右。3.戶(hù)外暴露：每天不少于2小時(shí)（14～15小時(shí)/周），只針對(duì)未近視者，對(duì)已近視者無(wú)明顯控制作用。

《2021至2030年我國(guó)6～18歲學(xué)生近視眼患病率預(yù)測(cè)分析》通過(guò)將近視眼的發(fā)生簡(jiǎn)化為非近視眼和近視眼2個(gè)離散狀態(tài)的轉(zhuǎn)換，將6～18歲兒童青少年根據(jù)年齡對(duì)應(yīng)到幼兒園大班、小學(xué)、初中及高中，并構(gòu)建出多狀態(tài)馬爾可夫（Markov）模型，預(yù)測(cè)了不同干預(yù)效果下我國(guó)6～18歲學(xué)生未來(lái)10年的近視患病率。根據(jù)模型預(yù)測(cè)結(jié)果，我國(guó)6～18歲學(xué)生在不同學(xué)段畢業(yè)時(shí)的累積近視風(fēng)險(xiǎn)不斷上升，到高中畢業(yè)時(shí)累積近視發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為91.3%（83.7%～96.7%）。如果未采取有效干預(yù)措施，我國(guó)6～18歲學(xué)生至2030年近視眼患病率將為61.8%（55.4%～69.5%），其中小學(xué)45.6%（40.2%～54.3%），初中81.3%（72.6%～91.0%），高中90.5%（82.4%～96.7%）。當(dāng)干預(yù)效果達(dá)到70%或以上，各學(xué)段預(yù)測(cè)的近視患病率最大值可低于我國(guó)2030年近視防控目標(biāo)。因此，若無(wú)有效干預(yù)措施，未來(lái)10年我國(guó)近視患病率將持續(xù)上升。為實(shí)現(xiàn)我國(guó)2030年近視防控目標(biāo)，亟待探索與推廣效果更優(yōu)的近視干預(yù)措施。

根據(jù)《中國(guó)學(xué)齡兒童眼球遠(yuǎn)視儲(chǔ)備、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率參考區(qū)間及相關(guān)遺傳因素》可知，近視已成為影響我國(guó)兒童青少年眼健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。兒童高度近視的比例逐年增加，高度近視和病理性近視并發(fā)癥成為危害視覺(jué)健康的重要原因。最新研究結(jié)果顯示，只有當(dāng)兒童近視的干預(yù)效果達(dá)到70%及以上，才有望實(shí)現(xiàn)2030年的近視防控目標(biāo)。因此，在學(xué)齡兒童中盡早預(yù)防近視的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)未來(lái)減輕視覺(jué)損傷具有重要意義。

上面提到的兩篇文章的一致結(jié)論是干預(yù)效果必須要達(dá)到70%及以上，而目前三大“法寶”的效果均不到60%，這也是為什么有文獻(xiàn)預(yù)測(cè)2050年，全球有一半的人口（50億）將近視，其中10億人為高度近視（＞-5D）。

近視人群越來(lái)越多有兩大原因，一是生活環(huán)境改變，二是防控措施不力。2021年3月31日，全國(guó)綜合防控兒童青少年近視工作聯(lián)席會(huì)議機(jī)制第三次會(huì)議召開(kāi)，審議《兒童青少年近視防控光明行動(dòng)（2021～2025年）工作方案》和《2021年全國(guó)綜合防控兒童青少年近視重點(diǎn)工作計(jì)劃》，部署2021年及下一階段工作。教育部部長(zhǎng)陳寶生提出四個(gè)開(kāi)創(chuàng)新時(shí)代近視防控新局面的要求：一要有攻堅(jiān)克難的決心，二要有務(wù)實(shí)真抓的作風(fēng)，三要有切實(shí)管用的實(shí)招，四要有能看得見(jiàn)的成效?？梢哉f(shuō)這是要“實(shí)招”和“成效”，由此可見(jiàn)，加強(qiáng)近視防控的措施不能少。

2 安全數(shù)第一

2.1 角膜塑形鏡（OK鏡）

2020年7月1日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局組織制定了《角膜塑形用硬性透氣接觸鏡說(shuō)明書(shū)編寫(xiě)指導(dǎo)原則（2020年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》），本次修訂的主要內(nèi)容根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)進(jìn)行修改調(diào)整，并根據(jù)新發(fā)布的相關(guān)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)修改完善，增加了初次配戴檢查步驟、定期檢查步驟、目前已知的并發(fā)癥等。此次發(fā)布的《指導(dǎo)原則》重點(diǎn)明確，但角膜塑形用硬性透氣接觸鏡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)塑形鏡）的說(shuō)明書(shū)應(yīng)使用較大字號(hào)醒目黑體字，并應(yīng)注明八大“警示”：

①目前的塑形鏡的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、參數(shù)及矯正方式不是對(duì)所有的近視者都是完全適用的。

②對(duì)18歲以下近視者的安全有效性尚未確認(rèn)。

③須在屈光度穩(wěn)定的情形下使用。

④本品僅用于暫時(shí)性矯正屈光不正，應(yīng)充分考慮配戴者風(fēng)險(xiǎn)受益比。

⑤配戴者必須經(jīng)眼科醫(yī)生檢查后，再由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的眼科專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行驗(yàn)配，并遵循眼科專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)及產(chǎn)品使用說(shuō)明，以正確使用塑形鏡及其護(hù)理產(chǎn)品。

⑥即使正確使用本品，也可能發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少、巨乳頭性結(jié)膜炎等眼部疾病，可能發(fā)生不規(guī)則散光。因此要定期進(jìn)行檢查。

⑦由于配戴本品可使角膜潰瘍、角膜炎、角膜浸潤(rùn)、角膜上皮糜爛、角膜水腫、虹膜炎、角膜新生血管等發(fā)生概率增高，因此，當(dāng)感到眼分泌物增加、眼充血、淚液過(guò)多、視物不清、虹視、畏光、異物感等任一異?，F(xiàn)象時(shí)，或發(fā)現(xiàn)鏡片破損時(shí)，應(yīng)立刻中止配戴，并盡快到醫(yī)院接受眼科醫(yī)師的檢查。延誤治療可能會(huì)發(fā)生永久性視力損害。

⑧嚴(yán)格按相關(guān)說(shuō)明書(shū)程序操作，方法錯(cuò)誤將可能導(dǎo)致角膜潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至失明。

“警示”中提到，延誤治療可能會(huì)發(fā)生永久性視力損害，2020年11月24日國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布關(guān)于加強(qiáng)OK鏡管理有關(guān)事項(xiàng)的緊急通知，其中提到多個(gè)反映在使用OK鏡產(chǎn)品時(shí)發(fā)生問(wèn)題、給配戴者造成傷害的情況，患者配戴產(chǎn)品后發(fā)生視覺(jué)模糊、角膜發(fā)炎等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生阿米巴原蟲(chóng)、綠膿桿菌等感染，甚至導(dǎo)致角膜穿孔、眼球受損。為預(yù)防不良事件的發(fā)生，針對(duì)已發(fā)生的問(wèn)題，緊急通知并就OK鏡的經(jīng)營(yíng)、使用問(wèn)題強(qiáng)調(diào)：角膜塑形鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)OK鏡）是通過(guò)改變角膜的形態(tài)來(lái)矯治屈光不正的一種矯正器具。目前，在防治近視、特別是控制青少年近視發(fā)展方面尚無(wú)有效方法的情況下，角膜塑形術(shù)是一種可行的、能獲得清晰裸眼視力的非手術(shù)矯正方法。隨后，北京市監(jiān)督所又下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范北京市兒童青少年近視矯正工作切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查工作的通知》，其中提到二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展角膜塑形鏡驗(yàn)配服務(wù)，如有開(kāi)展，將予以叫停。

為什么不到一年時(shí)間，國(guó)家權(quán)威部門(mén)連發(fā)“三箭”（2020年7月、2020年11月、2021年4月）？因?yàn)榘踩珨?shù)第一。根據(jù)近20多年來(lái)的臨床實(shí)踐，可證明角膜塑形鏡確實(shí)有一定的控制近視度數(shù)增長(zhǎng)的效果，但其驗(yàn)配和護(hù)理必須符合嚴(yán)格的流程和規(guī)范。

2.2 低濃度阿托品

阿托品防控近視已經(jīng)研究了一百多年了，目前的結(jié)論是濃度高效果好、副作用大；濃度低效果差、副作用小，而最佳濃度是多少，至今尚無(wú)結(jié)論。

總之，目前多數(shù)專(zhuān)家的意見(jiàn)是低濃度阿托品（0.01%）預(yù)防作用很好、控制作用欠佳，長(zhǎng)期使用的安全性和機(jī)制需要進(jìn)一步研究，國(guó)內(nèi)臨床使用需國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)。

2.3 離焦類(lèi)鏡片

目前多數(shù)專(zhuān)家的意見(jiàn)是預(yù)防作用很好，控制作用欠佳。防近三大“法寶”是“法”不是“寶”。離焦眼鏡隨著“離焦學(xué)說(shuō)”的提出，各大鏡片廠家生產(chǎn)出了各式各樣的離焦類(lèi)鏡片，近視控制基本上是采用都周邊近視離焦技術(shù)，沒(méi)有本質(zhì)上的差別，只有產(chǎn)品細(xì)節(jié)上的改良和完善。從目前臨床試驗(yàn)結(jié)果看，各式各樣的離焦類(lèi)鏡片有所差異都有一定的近視防控效果。

3 落地最實(shí)際

近視防控是一個(gè)極為漫長(zhǎng)的過(guò)程。習(xí)近平主席說(shuō)：“中醫(yī)藥是打開(kāi)中華文明寶庫(kù)的鑰匙?！?021年6月6日，以“心明眼亮，光明未來(lái)”為主題的“第二屆中西醫(yī)綜合防控兒童青少年近視百望山論壇暨‘6.6愛(ài)眼日’主題活動(dòng)”在北京舉行。中國(guó)科協(xié)副主席、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院院長(zhǎng)黃璐琦在視頻致辭時(shí)指出：長(zhǎng)期以來(lái)，近視防控難的問(wèn)題一直比較突出，近視低齡化、進(jìn)展快、程度重等問(wèn)題日益嚴(yán)重。中醫(yī)藥具有原創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在近視防控及高度近視并發(fā)癥治療等方面有多種手段，且一直發(fā)揮著不可替代的作用，未來(lái)中醫(yī)藥在近視防控中將大有可為。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)、中醫(yī)學(xué)博士亢澤鋒在其文章《兒童青少年近視中西醫(yī)防控現(xiàn)狀及思考》中，分析當(dāng)前近視防控的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)以下幾方面的問(wèn)題：1.中醫(yī)藥及中醫(yī)特色技術(shù)對(duì)近視的防控尚未發(fā)揮作用；2.中西醫(yī)綜合防控未落地，過(guò)度依靠西醫(yī)資源，無(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)狀；3.視保人群基數(shù)龐大，需加強(qiáng)引導(dǎo)和規(guī)范化管理；4.學(xué)校照明遠(yuǎn)低于優(yōu)秀水平，光源更需進(jìn)一步優(yōu)化?？簼射h還在《中西醫(yī)綜合防控兒童青少年近視全周期技術(shù)體系的構(gòu)建（一、二）》中提出：中醫(yī)藥限于時(shí)代的局限性，對(duì)近視不同階段認(rèn)識(shí)并不全面，其理論體系有待進(jìn)一步挖掘和完善。雖然國(guó)人對(duì)科研的不斷重視使近年中醫(yī)藥臨床基礎(chǔ)研究出現(xiàn)“井噴式”發(fā)展，但中醫(yī)藥的高質(zhì)量證據(jù)還是相對(duì)欠缺、循證研究仍有不足，是推進(jìn)中醫(yī)藥走向國(guó)際的一個(gè)阻礙。除此之外，中醫(yī)藥雖有特色，但順應(yīng)現(xiàn)代科技節(jié)奏的防控產(chǎn)品比較缺乏，這也是中醫(yī)藥發(fā)展面臨的一個(gè)問(wèn)題。

中國(guó)青少年面對(duì)著升學(xué)要分?jǐn)?shù)、就業(yè)要文憑的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，在這樣的情況下，“預(yù)防為主”常常變成“預(yù)防為輔”。西醫(yī)的方法是使用低濃度阿托品滴眼液降低近距離工作引起的短暫性近視（NITM）；而中醫(yī)堅(jiān)守的是歷經(jīng)千百年考驗(yàn)的“治未病”理念，相對(duì)而言，這是對(duì)近視“預(yù)防為輔”和“預(yù)防不力”的最有力、最現(xiàn)實(shí)的“補(bǔ)救措施”。

近視防控是一項(xiàng)需要全社會(huì)參與的系統(tǒng)工程，單一手段無(wú)法解決，無(wú)論西醫(yī)還是中醫(yī)防控方法都獨(dú)木難支。近視防控怎樣才能安全、有效地落地？全國(guó)人大代表、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院院長(zhǎng)畢宏生教授在2022年全國(guó)“兩會(huì)”的提案中指出：中西醫(yī)結(jié)合一體化探索兒童青少年近視防控新模式，說(shuō)明越來(lái)越多的學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到，中西醫(yī)綜合防控兒童青少年近視應(yīng)當(dāng)進(jìn)入議程。在尚未形成中西醫(yī)、“醫(yī)教產(chǎn)學(xué)研”相結(jié)合的防控體系的當(dāng)下，有著亟待解決的科學(xué)與技術(shù)問(wèn)題：不僅要在“治未病”思想指導(dǎo)下取中西醫(yī)之所長(zhǎng)、展中西醫(yī)各自之優(yōu)勢(shì)、涵近視防控之全程實(shí)現(xiàn)綜合防控，還要將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與中西醫(yī)防控方法、手段相融合，生產(chǎn)出具有中醫(yī)藥特色的系列防控產(chǎn)品。

中西醫(yī)結(jié)合是中國(guó)近視防控的路徑之一。希望中國(guó)的近視防治工作能夠調(diào)整防控思路，走中西醫(yī)結(jié)合的路，走中國(guó)自己的路，為開(kāi)創(chuàng)中國(guó)近視防控工作新局面而奮斗。