Charlson合并癥指數(shù)對中晚期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后的評估價值

陳海峰

WHO國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，肺癌是目前發(fā)病率第二、死亡率最高的腫瘤，而我國肺癌的發(fā)病率及死亡率更是高[1]。由于肺癌發(fā)病隱匿，缺乏有效的早期診斷方法，出現(xiàn)癥狀就診時往往已是晚期，且伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)機(jī)會。指南推薦姑息性放化療仍然是目前中晚期無敏感基因突變非小細(xì)胞肺癌主要的治療手段[2-3]。研究報道，Charlson合并癥指數(shù)（Charlson complication index,CCI）可用于重癥患者死亡風(fēng)險預(yù)測[4]及結(jié)直腸癌[5]、卵巢癌[6]等惡性腫瘤預(yù)后的評估。目前臨床上缺乏明確的CCI用于中晚期非小細(xì)胞肺癌生存預(yù)測的共識。因此，本研究探討CCI用于評估中晚期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2019年1月紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院首次確診的中晚期非小細(xì)胞肺癌患者120例，其中男57例，女63例；年齡34～88（61.28±12.29）歲；病理類型：腺癌68例，鱗癌52例；腫瘤分期：ⅢB期12例，Ⅳ期108例；腦轉(zhuǎn)移28例；放化療81例；吸煙52例；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern cooperative oncology group,ECOG）評分：0～1分 48例，2～4分 72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；（2）經(jīng)組織或外周血基因檢測無敏感基因突變；（3）按照美國癌癥聯(lián)合委員會肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版），分期為ⅢB或Ⅳ期，無手術(shù)指征；（4）依從性好，可定期進(jìn)行隨訪和復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重的心、肺、胃腸道、腎、血液、腦部、免疫系統(tǒng)疾病等；（3）患有嚴(yán)重精神性疾病、智力障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 入院時收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病理類型、腫瘤分期、有無腦轉(zhuǎn)移、有無放化療、有無吸煙、ECOG評分、CCI值。通過電子病歷系統(tǒng)跟蹤治療經(jīng)過、電話等方法定期對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪至2020年12月，詳細(xì)記錄隨訪信息，評估患者總生存期（overall survival,OS）。以約登指數(shù)最大值對應(yīng)的CCI作為最佳截斷值，將患者分為高CCI組和低CCI組，比較兩組患者的預(yù)后。根據(jù)是否放化療，將高CCI患者分為放化療組和未放化療組，比較兩組患者的預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；繪制ROC曲線，并將約登指數(shù)最大值時所對應(yīng)的數(shù)值作為截斷值；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。患者預(yù)后的單因素分析采用log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CCI與患者臨床病理特征的關(guān)系 120例患者CCI為9.82±1.64?；颊逤CI與其年齡、放化療、ECOG評分均有關(guān)（均P＜0.01），但與性別、病理類型、腫瘤分期、腦轉(zhuǎn)移、吸煙均無關(guān)（均P＞0.05），見表1。

表1 CCI與患者臨床病理特征的關(guān)系

2.2 CCI評估中晚期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后的ROC曲線 ROC曲線顯示，CCI的AUC為0.785，95%CI為0.705～0.865，當(dāng)約登指數(shù)最大時（0.382），CCI最佳截斷值為9.50，靈敏度為0.444，特異度為0.994，見圖1。根據(jù)CCI截斷值，將患者分為高CCI組（CCI＞9.50）50例和低CCI組（CCI≤9.50）70例。

圖1 CCI評估中晚期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后的ROC曲線

2.3 CCI與患者預(yù)后的關(guān)系 年齡、病理類型、腫瘤分期、腦轉(zhuǎn)移、放化療、ECOG評分、CCI與患者預(yù)后均有關(guān)（均P＜0.05），見表2。多因素分析顯示，腫瘤分期、腦轉(zhuǎn)移、放化療、CCI均為影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素（均P＜0.05），見表3。120例患者中位OS為13.2個月，其中高CCI組和低CCI組患者中位OS分別為9.1和15.8個月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

表2 120例患者預(yù)后影響因素的單因素分析

表3 120例患者預(yù)后影響因素的Cox多因素分析

圖2 高CCI組和低CCI組生存曲線比較

2.4 高CCI患者放化療與預(yù)后的關(guān)系 高CCI患者分為放化療組25例與未放化療組25例，放化療組與未放化療組中位OS分別為3.9和4.9個月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖3。

圖3 高CCI患者放化療組與未放化療組生存曲線比較

3 討論

肺癌是全球發(fā)病率及死亡率最高的腫瘤之一，因其發(fā)病隱匿，一旦確診多為晚期，失去根治性手術(shù)機(jī)會。對于無敏感靶點(diǎn)突變的中晚期非小細(xì)胞肺癌患者，當(dāng)體力狀況允許，指南均推薦含鉑雙藥化療[2-3]。受制于細(xì)胞毒性藥物毒副反應(yīng)、體力狀況減退及共患病的影響，患者往往無法足療程、足劑量實(shí)施化療，大大縮短了生存時間。而對于體力狀況差，特別是患有各種并發(fā)癥的患者，積極的放化療風(fēng)險較高，獲益有限，反而縮短生存期。對于這類人群，獲取特定指標(biāo)或者參數(shù)用于預(yù)后評估及指導(dǎo)治療顯得尤為重要，以避免不必要的過度治療。

性別、年齡、病理類型、分化程度、腫瘤分期、ECOG評分等臨床病理特征已被證實(shí)可作為肺癌的獨(dú)立預(yù)后因素[7]。近些年非腫瘤因素的影響越來越被重視[8]。CCI作為共患病最全面的評價指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的預(yù)后評估[9-10]。Pars-Badell等[11]對大樣本量乳腺癌、結(jié)直腸癌及肺癌患者CCI對預(yù)后的影響做了研究，結(jié)果顯示CCI是癌癥患者總生存率的重要預(yù)測因素，且對乳腺癌生存率的影響比結(jié)直腸癌和肺癌更大。然而Singh等[12]對238例肺癌患者進(jìn)行的回顧性研究卻并未發(fā)現(xiàn)CCI和死亡風(fēng)險之間存在相關(guān)性。

已往研究未對腫瘤分期進(jìn)行亞組分析。為此筆者對ⅢB、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者作回顧性研究。同時為了避免靶向藥物對敏感突變基因療效的顯著影響，特意將有敏感突變基因的患者排除。結(jié)果顯示高CCI患者中位OS明顯低于低CCI患者，而高CCI患者行放化療反而縮短了平均生存時間。提示CCI對肺癌患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測價值，同時也提示高CCI患者不建議行放化療治療。

本研究也存在一定的局限性：（1）本研究樣本量偏小，會存在一定的偏倚；（2）CCI是19種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病作為合并癥的量化指標(biāo)，并不能涵蓋腫瘤多數(shù)及特有合并癥，這有賴于后續(xù)制定腫瘤特定的合并癥指數(shù)；（3）該指數(shù)并不能體現(xiàn)合并癥的嚴(yán)重程度，相同CCI數(shù)值的患者可能會有不同的功能狀態(tài)，而生存預(yù)期則完全不同。

綜上所述，CCI可作為中晚期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，對于高CCI患者不建議行放化療治療。目前尚無明確及統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)，需要更大樣本的數(shù)據(jù)支持。