縮唇呼吸訓(xùn)練對(duì)玻璃體切除術(shù)患者手術(shù)適應(yīng)性的效果觀察

薛燕雄，楊 珂，滿平儀，梁麗芬，陸忠烈，陳小芬，廖 欣

玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)首次由Machemer等[1]報(bào)道，已經(jīng)成為臨床治療玻璃體視網(wǎng)膜病變的重要方法。PPV治療能明顯提高患者的視力，且切口滲漏所導(dǎo)致的患者低眼壓、眼內(nèi)炎的發(fā)生率低，是一種較為安全、有效的手術(shù)方法[2]。眼科手術(shù)以局部麻醉為主，PPV較其他眼科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中手術(shù)鋪巾與口鼻緊貼，易造成患者呼吸不暢和焦慮等應(yīng)激反應(yīng)，甚至導(dǎo)致手術(shù)中斷。手術(shù)過(guò)程中患者的配合程度可影響手術(shù)的順利完成和治療效果，通過(guò)護(hù)理手段改善患者術(shù)中呼吸不適具有重要意義[3]。本研究對(duì)PPV患者采取常規(guī)護(hù)理+模擬手術(shù)情景下的縮唇呼吸訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，在提高患者術(shù)中依從性和舒適度方面取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年8月至2021年10月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科行局麻下PPV的患者100例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)局麻下行PPV；(2)年齡18～75歲；(3)手術(shù)時(shí)間≥1 h；(4)無(wú)聽力或認(rèn)知障礙、精神病史、鼻部通氣功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并聽力或認(rèn)知障礙、精神疾病、鼻部通氣功能障礙者；(2)術(shù)前6個(gè)月有心肌梗死和(或)腦梗死病史者，或術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性彌散性血管內(nèi)凝血和明顯出血傾向者；(3)合并惡性腫瘤、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能損害和慢性酒精中毒等患者。

1.3手術(shù)方法 所有患者在局麻下應(yīng)用25G套管針在距角鞏緣3.5～4.0 mm的扁平部做3個(gè)平行于角膜緣方向的標(biāo)準(zhǔn)鞏膜切口，包括眼內(nèi)灌注切口、導(dǎo)光纖維進(jìn)出切口和玻璃體切割頭進(jìn)出切口。留置套管于鞏膜切口內(nèi)。采用玻璃體切割儀(Constellation，Alcon公司)行玻璃體全切及視網(wǎng)膜前增殖膜剝離，平復(fù)視網(wǎng)膜，封閉裂孔。以532 nm激光行全視網(wǎng)膜光凝。根據(jù)患者的眼部情況選擇硅油、惰性氣體、空氣或者灌注液填充。

1.4護(hù)理干預(yù)方法

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法：(1)術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房詳細(xì)閱讀患者病歷，了解患者眼病史及血壓、血糖控制情況等。(2)向患者講述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中配合要點(diǎn)，解答患者及家屬提出的疑問(wèn)。(3)協(xié)助患者進(jìn)行頭位和固視練習(xí)。(4)術(shù)中給低流量吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。(5)在手術(shù)過(guò)程中采用硅油或C3F8惰性氣體填充者，術(shù)后需采取俯臥位、側(cè)臥或適當(dāng)頭低位，以利于注入的氣體及硅油壓平視網(wǎng)膜，使裂孔復(fù)位，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士告知患者保持體位的重要性。

1.4.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行模擬手術(shù)情景下的縮唇呼吸訓(xùn)練。(1)術(shù)前1 d護(hù)理人員向患者及其家屬詳細(xì)告知本次訓(xùn)練目的、方法、注意事項(xiàng)和效果等，并觀看縮唇呼吸的教學(xué)視頻，使患者及其家屬了解術(shù)前呼吸適應(yīng)性訓(xùn)練的重要性，提高患者的自覺性和依從性。(2)縮唇呼吸訓(xùn)練：護(hù)理人員模擬手術(shù)情景給患者頭面部蓋上兩張手術(shù)孔巾，指導(dǎo)患者全身放松，讓其盡量依照自身的呼吸節(jié)律進(jìn)行呼吸?；颊呤址庞诟共俊⑸眢w兩側(cè)或肩部，保持放松狀態(tài)；在半閉口的狀態(tài)下由鼻子吸氣時(shí)腹部同時(shí)鼓起；呼氣時(shí)噘起嘴唇，像吹口哨般，默數(shù)“1、2、3、4”，緩慢將氣由嘴巴完全吐出，腹部配合吐氣向內(nèi)凹陷；盡量將吐氣時(shí)間控制在吸氣時(shí)間的2倍左右。連續(xù)訓(xùn)練，15～20次為一組，術(shù)前每天早、晚各練習(xí)一組，手術(shù)日進(jìn)入手術(shù)室后再訓(xùn)練一次。(3)在手術(shù)階段，護(hù)士在球后注射麻醉劑時(shí)，術(shù)者為患者做3個(gè)平行于角膜緣方向的鞏膜切口時(shí)以及剝膜和激光操作時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)入縮唇呼吸模式以調(diào)節(jié)呼吸，每個(gè)節(jié)點(diǎn)引導(dǎo)10次后進(jìn)行5 s的平靜呼吸。若患者感到疲勞，則進(jìn)行正常呼吸休息。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)提醒和督促患者進(jìn)行縮唇呼吸并關(guān)注患者身心狀態(tài)，為其答疑解難。

1.5觀察指標(biāo) (1)采用深圳邁瑞公司生產(chǎn)的iPM8型心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者入室時(shí)(T1)、消毒鋪巾后(T2)、球后麻醉時(shí)(T3)、手術(shù)開始時(shí)(T4)、手術(shù)開始后30 min(T5)和手術(shù)進(jìn)行中1 h(T6)的心率、呼吸頻率、血壓和血氧飽和度。(2)采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[4]評(píng)估患者得到手術(shù)通知時(shí)和干預(yù)后的得分，分值越高提示患者焦慮程度越嚴(yán)重。(3)患者術(shù)中配合度，包括術(shù)中取消手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中調(diào)整眼位次數(shù)、術(shù)中調(diào)整顯微鏡次數(shù)、眼位配合錯(cuò)誤次數(shù)等。(4)采用參考視覺模擬評(píng)分量表(Visual Analogue Scale,VAS)自制的《玻璃體切除手術(shù)患者手術(shù)適應(yīng)度評(píng)分表》評(píng)估患者手術(shù)適應(yīng)度。分?jǐn)?shù)為0～10分，得分越低提示患者適應(yīng)性越好。釆用醫(yī)院統(tǒng)一的住院患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)，總分100分，>90分為滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 在T1～T6時(shí)間點(diǎn)，觀察組的心率、收縮壓和舒張壓均低于對(duì)照組，T3時(shí)間點(diǎn)尤為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

2.2兩組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較 經(jīng)干預(yù)后，兩組SAS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較分]

2.3兩組術(shù)中配合情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中調(diào)整眼位、顯微鏡次數(shù)少于對(duì)照組，眼位配合錯(cuò)誤次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組有3例因術(shù)中呼吸不適取消手術(shù)，觀察組無(wú)術(shù)中取消手術(shù)者，但兩組術(shù)中取消手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)中配合情況比較

2.4兩組手術(shù)適應(yīng)度和護(hù)理滿意度比較 觀察組手術(shù)適應(yīng)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(4.34±1.52)分 vs (7.12±1.13)分；t=10.379，P=0.001]。觀察組50例(100.00%)患者均對(duì)護(hù)理效果滿意，對(duì)照組對(duì)護(hù)理效果滿意46例(92.00%)，兩組護(hù)理滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.344，P=0.126)。

3 討論

眼科手術(shù)由于手術(shù)的位置特殊，對(duì)消毒鋪巾的要求也特殊。一般手術(shù)鋪巾要使用多層無(wú)菌巾將患者的口、鼻部遮蓋住。托盤放置在患者胸部上方，預(yù)防敷料影響患者呼吸[5]。但即便如此，患者仍會(huì)感到呼吸不暢，甚至導(dǎo)致眼壓升高[6]?；颊咭虮餁狻⒃陝?dòng)不能很好地配合手術(shù)，對(duì)于有幽閉恐懼癥者更是會(huì)扯下手術(shù)巾端坐喘氣。因此，術(shù)前采取一些能讓患者早期適應(yīng)手術(shù)操作環(huán)境的適應(yīng)性訓(xùn)練就顯得尤為重要[7]。術(shù)前縮唇呼吸訓(xùn)練是一種情景模擬下改善呼吸不暢的護(hù)理措施，是一種調(diào)息訓(xùn)練，通過(guò)訓(xùn)練重建正常的呼吸模式，能使氣道保持較長(zhǎng)時(shí)間開放，增加通氣及肺內(nèi)殘存氣體釋放，延長(zhǎng)吐氣過(guò)程，從而降低呼吸頻率，減少呼吸功，增加殘氣排出和新鮮空氣吸入，改善肺通氣，減輕呼吸困難。呼吸時(shí)患者注意力集中在吸、呼氣時(shí)間的控制上，精神比較放松，以此實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)。有研究表明，術(shù)前情景模擬式健康教育、術(shù)中加強(qiáng)放松干預(yù)有利于提高患者的手術(shù)應(yīng)對(duì)能力[8-9]。

3.1縮唇呼吸可減輕PPV患者生理應(yīng)激反應(yīng) 局麻下PPV中，四層無(wú)菌巾覆蓋顏面部、頭頂及面部?jī)蛇?，下方直至胸口，術(shù)眼部分的圓孔缺口直徑約6 cm，眼周粘貼手術(shù)膜。術(shù)中患者口鼻緊貼布巾，患者容易感到心慌、心率加快、憋悶、通氣不暢、潮熱等不適，從而導(dǎo)致一系列的心理應(yīng)激反應(yīng)，即使給予配合鋪巾支架給予鼻導(dǎo)管吸氧，也不能緩解患者的不適感受[10]。多數(shù)眼科手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)。而過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)影響手術(shù)效果，甚至可導(dǎo)致手術(shù)被迫暫停[11]。部分患者在消毒完畢，鋪上手術(shù)布準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，會(huì)因呼吸困難或窒息感，拒絕手術(shù)，或改為全身麻醉下再次手術(shù)，這種情況在老年患者中更是嚴(yán)重。本研究觀察組無(wú)患者因呼吸困難取消手術(shù)，提示縮唇呼吸訓(xùn)練可使患者學(xué)會(huì)放松精神和軀體，對(duì)降低交感神經(jīng)興奮，減輕應(yīng)激反應(yīng)有顯著效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)過(guò)程中的收縮壓、舒張壓、心率均顯著低于對(duì)照組，分析認(rèn)為這可能是因?yàn)橛^察組患者經(jīng)縮唇呼吸訓(xùn)練后對(duì)情緒調(diào)節(jié)的能力逐漸增強(qiáng)，有效改善生理活動(dòng)，減輕手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮。球后注射是一種侵入性操作，護(hù)士通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢有節(jié)律的縮唇呼吸，讓其保持放松，并向患者作相關(guān)講解，對(duì)于年齡大、心率慢的患者密切監(jiān)測(cè)心率、血壓，并做好急救準(zhǔn)備。這可有效預(yù)防因眼心反射誘發(fā)的心腦血管意外，避免基礎(chǔ)疾病的加重。

3.2縮唇呼吸訓(xùn)練可緩解PPV患者負(fù)性情緒 眼科手術(shù)麻醉方式以局部麻醉為主，手術(shù)過(guò)程中患者意識(shí)清醒，需其主動(dòng)配合[12]?；颊咻^長(zhǎng)時(shí)間處于封閉、狹窄且昏暗的手術(shù)單下更易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁等心理應(yīng)激反應(yīng)[13]?；颊咝g(shù)中能模糊地看到手術(shù)器械晃動(dòng)，易加重其緊張情緒，從而使其心率加速，呼吸頻率加快，平均動(dòng)脈壓升高，甚至?xí)a(chǎn)生焦慮心理[14]。本研究觀察組干預(yù)后的焦慮情況較對(duì)照組得到更好的改善。分析認(rèn)為主要原因可能是患者在經(jīng)過(guò)放松訓(xùn)練后對(duì)緊張、焦慮等不良情緒的適應(yīng)力增強(qiáng)，大部分時(shí)間能自主調(diào)節(jié)情緒。不良情緒的減輕可使機(jī)體進(jìn)入放松狀態(tài)，降低交感神經(jīng)興奮程度，從而減慢呼吸及心跳頻率，這與孟令玉和卜文紅[15]研究結(jié)果相似。

3.3縮唇呼吸可提高PPV患者配合度 為了有效緩解患者術(shù)中不適，實(shí)施手術(shù)過(guò)程中常需要暫停，護(hù)士需不斷地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)[16]。本研究觀察組術(shù)中調(diào)整眼位、顯微鏡次數(shù)少于對(duì)照組，眼位配合錯(cuò)誤次數(shù)少于對(duì)照組。外科手術(shù)疼痛屬于一種有害刺激，這是因手術(shù)對(duì)機(jī)體組織造成損傷所產(chǎn)生的，會(huì)給患者的身心健康帶來(lái)不利影響，這種影響甚至?xí)掷m(xù)到術(shù)后較長(zhǎng)的一段時(shí)間[17]。在手術(shù)刺激或眼肌牽拉引起患者不適時(shí)，巡回護(hù)士陪伴在患者身旁，給予適當(dāng)解釋、撫觸和安慰，有利于手術(shù)進(jìn)程順利進(jìn)行[18]?？s唇呼吸時(shí)，患者的注意力集中在調(diào)整呼吸的過(guò)程中，通過(guò)鼻子慢慢吸氣，吸入肺部的空氣經(jīng)鼻腔黏膜的過(guò)濾、濕潤(rùn)、加溫后，可以減少對(duì)咽喉、氣道的刺激，可起到防止感染的作用[19]，本研究觀察組無(wú)口咽部干燥不適，與相關(guān)研究[20-21]結(jié)果相似。另外，本研究觀察組的手術(shù)時(shí)間也較對(duì)照組更短，手術(shù)配合度更好，提示術(shù)前進(jìn)行放松訓(xùn)練具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，術(shù)前縮唇呼吸訓(xùn)練可有效緩解PPV患者焦慮情緒，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。在球后麻醉時(shí)，經(jīng)護(hù)士引導(dǎo)患者做縮唇呼吸，效果尤為明顯，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，值得臨床推廣。