我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價：回顧、問題與展望

林曙光，王應(yīng)明

(福州大學 經(jīng)濟與管理學院，福建 福州 350108)

近年來，“看病貴、看病難”成為民生焦點問題，醫(yī)患矛盾、因病返貧等造成社會不穩(wěn)定。社保基金入不敷出、嚴重透支更成為各地政府的負擔。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系涉及患者、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等主體和籌資、支付、組織、管制、宣傳教育等活動。從哪里改，怎么改？各地積極探索，出現(xiàn)了福建三明、陜西神木、廣東高州、深圳羅湖、安徽天長等模式，分別摸索出不同的醫(yī)改經(jīng)驗。受這些醫(yī)改經(jīng)驗的啟發(fā)，本文從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共屬性出發(fā)，從績效評價的視角探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題并深究其原因，并對未來醫(yī)療衛(wèi)生改革提出發(fā)展建議。

一、問題的提出

為什么需要績效評價？醫(yī)療改革的成效需要評價，醫(yī)院的服務(wù)效率需要評價，醫(yī)生的績效薪酬發(fā)放需要評價。管理思想家彼得·德魯克(Peter Drucker)說，如果你不能評價它，你就不能改進它。從管理角度看，沒有評價就沒有管理。通過績效評價，既能發(fā)現(xiàn)成績，以鼓勵前進；也能揭示問題，以改進工作。把評價融入管理過程中，可以為管理者傳遞有價值的信息，進而影響利益相關(guān)者的行為，是一種重要的反饋與學習的活動。

醫(yī)療衛(wèi)生常用績效評價框架有結(jié)構(gòu)-過程-產(chǎn)出(Structure-Process-Outcome)框架、世界衛(wèi)生組織的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價框架、經(jīng)濟合作與發(fā)展組織的衛(wèi)生評價框架、世界銀行控制柄框架、衛(wèi)生改革與發(fā)展理論框架、國際標準組織的健康指標框架以及國際衛(wèi)生伙伴關(guān)系和相關(guān)舉措組織框架。李享等從評價對象、主要目標、評價維度、評價指標、應(yīng)用情況等方面對這些評價框架進行比較分析，討論其對我國醫(yī)改的啟示。譚鵬等討論并總結(jié)了英國、美國、荷蘭等國家的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價框架特點。黃錦玲等將這些評價框架理論應(yīng)用于家庭醫(yī)生簽約績效評價體系的構(gòu)建。目前我國尚未建立起一套完整的績效評價框架體系，圖1根據(jù)相關(guān)文獻整理。醫(yī)療服務(wù)參與方主要由患者、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成。從評價對象來看，包括評價整體衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)(含醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體)、臨床科室等；從評價內(nèi)容來看，包括評價基本公共衛(wèi)生服務(wù)、住院服務(wù)、門診服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等；從評價生產(chǎn)要素來看，包括評價醫(yī)生、護士、醫(yī)輔人員、醫(yī)院財務(wù)、醫(yī)療設(shè)備等。根據(jù)不同的績效目標、評價對象、評價內(nèi)容和生產(chǎn)要素，所采用的方法也不相同。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價理論框架

關(guān)于我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效，中國社科院的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告指出“新醫(yī)改”還未達到預期目標，“看病貴、看病難”問題依然突出。2020年全國衛(wèi)生總費用達7.23萬億元，約是2007年1.13萬億元的6.4倍。過去30多年，不合理的績效評價方法和激勵機制扭曲了公立醫(yī)院的定位和醫(yī)生的醫(yī)療行為，使得醫(yī)務(wù)人員從銷售藥品和高價值醫(yī)療耗材中追求利潤的動機強烈，導致醫(yī)療成本快速增加，患者難以承受醫(yī)療費用。迄今為止，公立醫(yī)院的逐利行為尚未完全扭轉(zhuǎn)。習近平總書記在2015年4月1日中央全面深化改革領(lǐng)導小組第11次會議指出：“要堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位，要破除公立醫(yī)院逐利機制?！钡侨绾纹颇?？第一，從生產(chǎn)要素看，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最重要的生產(chǎn)要素。無論我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系怎么改革，最終決定患者就醫(yī)體驗的是醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為；如果醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為不改變，那么我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問題就不會消失，醫(yī)療改革就不會有成效。第二，以醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)收越多，個人報酬越高為導向的績效評價，必然造成醫(yī)務(wù)人員多開藥、多檢查，醫(yī)療費用居高不下，從而造成“看病貴”。“看病難”很大程度上也是由于績效評價不合理造成。在城市和農(nóng)村，從事同樣工作的醫(yī)務(wù)人員，其績效獎金等個人收入?yún)s是天壤之別，使得很多技術(shù)好、能力強的醫(yī)務(wù)人員流向大城市、大醫(yī)院，加劇城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的差距，造成大醫(yī)院一號難求，小醫(yī)院門可羅雀。第三，“三明醫(yī)改”的成功之處在于緊緊抓住醫(yī)務(wù)人員這個關(guān)鍵的生產(chǎn)要素，充分利用壓縮藥材價格虛高的時間窗口，上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員績效考核評價體系，獲得廣大醫(yī)務(wù)人員的擁護，使醫(yī)改順利推動。因此，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要的生產(chǎn)要素，有著舉足輕重的作用，而績效評價和薪酬制度是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性的關(guān)鍵，具有全局性、戰(zhàn)略性的意義。

已有研究中真正從績效評價理論維度檢視我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境的文獻較為鮮見。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在的問題，很多文獻都歸結(jié)為信息不對稱，鮮有文獻追根溯源。為何信息不對稱明顯地存在于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)？筆者從績效評價視域聚焦于醫(yī)務(wù)人員，考察我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷程，分析我國醫(yī)療衛(wèi)生改革存在的問題，提出破解醫(yī)療衛(wèi)生績效評價發(fā)展困境的對策。這有助于進一步認清我國醫(yī)療改革過程中存在的問題及制約其發(fā)展的瓶頸，有利于更好地傾聽醫(yī)務(wù)工作者的訴求，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

二、我國開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價的歷史過程

自從有了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，就有了績效評價。關(guān)于事物的發(fā)展，美國著名經(jīng)濟學家道格拉斯·諾斯教授認為制度變遷是歷史在起作用，現(xiàn)在和未來的選擇取決于過去發(fā)生和做出的選擇。醫(yī)療改革和績效評價的發(fā)展不是驟然發(fā)生的，它是許多因素長期累積的結(jié)果。要理解現(xiàn)在、展望未來，就要認識過去。因此，根據(jù)我國頒布的醫(yī)療改革政策及發(fā)生的重大事件，將醫(yī)療改革及績效評價的歷史發(fā)展過程分為六個階段，如圖2所示。

圖2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革及其績效評價的歷史發(fā)展過程

(一)計劃經(jīng)濟時期

改革開放前，我國整體社會經(jīng)濟為計劃體制。在城市，醫(yī)務(wù)人員的工資由財政發(fā)放，實行“大鍋飯”。在農(nóng)村，推行“赤腳醫(yī)生”醫(yī)療服務(wù)制度。赤腳醫(yī)生每次出診可以按青壯勞動力記工分，極大地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。從1965年到1980年，我國約有90%以上的生產(chǎn)大隊實行合作醫(yī)療，形成了集預防、醫(yī)療、保健功能于一體的三級(縣、鄉(xiāng)、村)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，匯聚了51萬名正規(guī)醫(yī)生、146萬名赤腳醫(yī)生、236萬名生產(chǎn)隊衛(wèi)生員和63萬名農(nóng)村接生員，為我國的醫(yī)療衛(wèi)生保健和人口健康作出很大的貢獻，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽為“以最少的投入獲得最大的健康收益”。

(二)改革開放初的“斷裂期”

“斷裂”(rupture, discontinuity)的概念是由法國社會學家米歇爾·?？绿岢龅?，用來形容一種社會制度的轉(zhuǎn)型。黨的十一屆三中全會以來，我國的重心轉(zhuǎn)移到“以經(jīng)濟為中心”上來。1979年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。1980年中共中央頒發(fā)的75號文件，肯定了“大包干”的正確性?！奥?lián)產(chǎn)承包責任制”極大地調(diào)動勞動人民的積極性，但是隨著人民公社解散，“工分計酬”方式也失效，這使赤腳醫(yī)生失去經(jīng)濟基礎(chǔ)和激勵機制，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效評價和薪酬制度出現(xiàn)“斷裂”。1981年，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》，由此在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域打破“大鍋飯”，開始關(guān)注衛(wèi)生成本核算和效益考核。

(三)經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期的探索

1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》(國發(fā)〔1985〕62號)，標志著我國正式啟動醫(yī)改，其核心思想是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)。為了推動改革的順利進行，1985年8月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展衛(wèi)生改革需要劃清的幾條政策界限》，作為國發(fā)〔1985〕62號文的補充性規(guī)定。

1988年，衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合頒布的《醫(yī)院財務(wù)管理辦法》規(guī)定，業(yè)務(wù)收支結(jié)余可以按照有關(guān)規(guī)定提取福利基金、職工獎勵基金和院長基金，并按有關(guān)開支范圍和開支標準專項列支，其中福利基金、職工獎勵基金和很大一部分院長基金用于職工收入分配。公立醫(yī)院自20世紀80年代初開始普遍開展科室核算與獎金分配制度，在科室全成本核算的基礎(chǔ)上從科室收支結(jié)余中提取一定比例用于發(fā)放職工獎金。該制度把醫(yī)生收入與醫(yī)院、科室的創(chuàng)收掛鉤，使得醫(yī)生在追求個人收入的同時，帶動了醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的發(fā)展，但也畸形地推高了醫(yī)療費用，使醫(yī)療費用過快增長。

1989年1月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務(wù)局《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》(國發(fā)〔1989〕10號)。1989年2月，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《“七五”時期衛(wèi)生改革提要》和《衛(wèi)生部門加強精神文明建設(shè)的九點意見》，進一步明確了改革的指導思想和政策。這一時期的改革主要關(guān)注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想是“給政策不給錢”。公立醫(yī)療機構(gòu)在沒有財政資金支持的情況下為維持自身運行，開始以增加藥品和檢查項目收入等方式逐利。1989年11月，衛(wèi)生部頒布實行《醫(yī)院分級管理辦法》，醫(yī)院按照任務(wù)和功能的不同劃分為三級十等。

1992年9月，衛(wèi)生部貫徹國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，提出“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”。這項衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補財政投入不足，但也影響醫(yī)療機構(gòu)公益性的發(fā)揮。1997年1月，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出改革城鎮(zhèn)員工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、逐步改革衛(wèi)生機構(gòu)運行機制等要求。這一階段對公立醫(yī)院實行放權(quán)，醫(yī)院建立崗位責任制，對醫(yī)生實行業(yè)務(wù)收入提成機制。

(四)市場經(jīng)濟時期的醫(yī)療衛(wèi)生市場化

2000年2月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體制改革辦公室、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，又陸續(xù)出臺了13個配套政策，包括《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》《關(guān)于改革藥品價格管理的意見》《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》《關(guān)于病人選擇醫(yī)生促進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革的意見》《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實施意見》等。隨著改革的不斷深入，財政資金在總衛(wèi)生費用中的比重持續(xù)下降。政府投入不足，再加上衛(wèi)生政策失妥，在2000年前后出現(xiàn)一些地方政府公開拍賣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方國有醫(yī)院的現(xiàn)象。

(五)醫(yī)療衛(wèi)生市場化的反思階段

隨著市場化和產(chǎn)權(quán)改革的持續(xù)深入，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性日益淡化，以經(jīng)濟利益為導向的機制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐漸盛行，也使得關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生市場化的爭議更加激烈。2005年7月28日《中國青年報》刊出由國務(wù)院發(fā)展研究中心主持的《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》，對歷年醫(yī)改經(jīng)驗進行總結(jié)反思，肯定了計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療機構(gòu)以社會公益為優(yōu)先的積極作用，指出改革開放以來我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上是不成功的。正是這份報告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的觸發(fā)點。2006年，衛(wèi)生部提出規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配機制，嚴禁醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收費掛鉤，直接開單提成被禁止。在這一階段，開始反思我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化存在的問題，學習和借鑒國外的先進經(jīng)驗，引入了診斷相關(guān)分組(diagnosis-related group, DRG)和基于資源相對價值量表(resource-based relative value scale, RBRVS)等績效評價方法。

(六)新醫(yī)改

2009年3月17日中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，標志著新醫(yī)改正式起航，并配套了一系列醫(yī)改文件。本階段主要特點為：強化政府責任，加大衛(wèi)生事業(yè)投入；實行藥品集中招標、藥品零差價；建立基本藥物制度，打擊藥品回扣；強化醫(yī)?？傤~預算與醫(yī)保次均限額支付；推進公立醫(yī)院內(nèi)部分配改革，促進公立醫(yī)院公益性回歸。

三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價的發(fā)展難題

社會變革影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價方法和體系的發(fā)展。常見的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效評價方法有目標管理(management by objective, MBO)、關(guān)鍵績效指標(key performance indicator, KPI)、平衡計分卡(balanced score card, BSC)、德爾菲法、360度考核(360-degree feedback)、診斷相關(guān)分組(DRG)、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis, DEA)等。平衡計分卡從財務(wù)、顧客、內(nèi)部流程和學習成長四個平衡的角度來衡量組織績效狀況。診斷相關(guān)分組是按臨床意義相似和資源消耗相近進行分組，臨床意義主要依據(jù)“診斷碼+操作碼”，資源消耗包括藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施占用和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)等消耗，主要評價指標有病例組合指數(shù)、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)等。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是根據(jù)投入、產(chǎn)出評價一組同質(zhì)的被評價決策單元(DMU)相對效率的方法。平衡計分卡、診斷相關(guān)分組、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析適用于組織的績效評價，但不適用于醫(yī)務(wù)人員的個體績效評價。因為平衡計分卡針對組織提出的四個平衡的角度難以分解到個體。診斷相關(guān)分組以病例(即患者)為最小顆粒度評價醫(yī)療服務(wù)績效，而一個患者的治療，需要跨多科室、多工種，以診斷相關(guān)分組評價的績效產(chǎn)出不宜分解到醫(yī)務(wù)人員個體；而且診斷相關(guān)分組體現(xiàn)的是包括藥品耗材和醫(yī)療設(shè)施等醫(yī)療資源的消耗，其評價結(jié)果并不反映醫(yī)務(wù)人員個體的勞動付出。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析要求投入、產(chǎn)出具有同質(zhì)性，但不同醫(yī)生接收不同疾病及嚴重程度的患者，其投入和產(chǎn)出不具備同質(zhì)性，此方法不適合直接應(yīng)用于醫(yī)務(wù)人員的績效評價。德爾菲法作為一種主觀、定性的方法，評價指標、權(quán)重和得分，需要由管理人員主觀判斷來確定，缺乏客觀性。360度考核的本意是對員工的績效表現(xiàn)進行反饋，幫助員工正確認識自己的不足以有針對性地改善。但當作為一種會影響員工薪酬或晉升的考核手段時，可能成為某些員工互相勾結(jié)或發(fā)泄私憤的途徑，而且考核成本高。理論上目標管理和關(guān)鍵績效指標可用于評價醫(yī)務(wù)人員的個體績效，但兩者沒有為不同部門、不同員工之間設(shè)立統(tǒng)一目標，難以對不同部門、不同員工的工作績效橫向比較，也沒有為目標或指標完成情況轉(zhuǎn)換成薪酬提供依據(jù)。在實踐中，既能對醫(yī)務(wù)人員的個體績效進行評價，又能夠轉(zhuǎn)換成薪酬發(fā)放依據(jù)的方法，主要有收支結(jié)余法和基于資源相對價值量表，或者以這兩者之一為主，輔以其他方法。

(一)收支結(jié)余法扭曲了醫(yī)療服務(wù)價值

收支結(jié)余法是以績效工資=(收入-支出)×%(%為提成比例)為主要形式的成本核算的收入分配制度。對醫(yī)務(wù)人員的收入分配運用收支結(jié)余作為發(fā)放績效工資的依據(jù)，打破了過去醫(yī)院內(nèi)部不分科室和崗位的平均主義分配，提高了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。收支結(jié)余法可以直觀、方便、有效地把醫(yī)院的收入、支出指標層層分解到科室、醫(yī)療組和個人。收支結(jié)余法有效地控制了成本的浪費，刺激追求收入，增加醫(yī)院結(jié)余，為醫(yī)院的發(fā)展提供了經(jīng)濟源泉。然而，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品的一部分，具有福利與商品的雙重性。目前的醫(yī)療服務(wù)收費價格并不是經(jīng)過市場供求的調(diào)整自發(fā)生成的，而是政府根據(jù)國民經(jīng)濟的發(fā)展水平以及群眾承受能力等來確定，有一定的滯后性，導致醫(yī)療服務(wù)價格與價值有較大的差距。所以按照收支結(jié)余提取績效工資，收入存在先天性不合理，結(jié)余也就很難合理。此外，實行全成本核算績效薪酬模式的醫(yī)院，按醫(yī)院財會制度執(zhí)行的成本分攤，科室分攤了許多不可控的成本，加之分攤方法選擇的影響，會引起科室成本失真，造成科室結(jié)余計算不準，績效工資也就難以合理。

有必要提一下，按服務(wù)項收費(fee-for-service，F(xiàn)FS)不同于收支結(jié)余法，但二者又存在聯(lián)系。按服務(wù)項收費是指事先制訂服務(wù)項目的價格，事后醫(yī)保機構(gòu)和患者根據(jù)服務(wù)項目的種類和數(shù)量支付費用給醫(yī)療機構(gòu)，是醫(yī)保機構(gòu)、患者與醫(yī)療機構(gòu)之間的支付方式；而收支結(jié)余法是根據(jù)“收入-支出”的結(jié)余按提成比例由醫(yī)院支付給科室并分配到醫(yī)務(wù)人員的一種醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部收入分配的方法。按服務(wù)項收費與收支結(jié)余法的支付主體和支付對象都不同。如果收支結(jié)余法的“收入”來自醫(yī)療機構(gòu)的按服務(wù)項收費，那么醫(yī)生必然選擇多做一些收入高、成本低的項目，以使自己的利益最大化。按服務(wù)項收費制的公平性和合理性體現(xiàn)在服務(wù)項的收費表，而我國的人工服務(wù)價格偏低，醫(yī)療器械輔助和部分耗材、藥品價格虛高。這種扭曲的價格表使得按服務(wù)項收費與收支結(jié)余法結(jié)合在一起，扭曲醫(yī)療服務(wù)價值。借助醫(yī)技和設(shè)備輔助檢查、治療機會多的科室，產(chǎn)生的“結(jié)余”就高，個人的收入就多。

收支收入法以收入減成本為衡量尺度，反映醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造利潤水平的高低，無法體現(xiàn)提供不同醫(yī)療服務(wù)所需的技術(shù)含量和風險大小，扭曲醫(yī)療服務(wù)價值。收支結(jié)余法考量收入的增加和成本的控制，而不是為更多的居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，扭曲了醫(yī)療服務(wù)動機和行為。收支結(jié)余法直白地鼓勵“逐利”行為，促使醫(yī)院關(guān)注營利能力而忽視服務(wù)質(zhì)量，最終影響服務(wù)能力的提升，加劇“看病貴、看病難”的困境。

(二)基于資源相對價值量表錯配了激勵機制

基于資源相對價值量表是一套嘗試更合理衡量醫(yī)療服務(wù)工作“價值”而不是“價格”的標準體系，結(jié)合勞動時間和勞動強度評估醫(yī)生的工作量和服務(wù)價值，打破了以經(jīng)濟收入衡量醫(yī)生價值的做法。

20世紀80年代末哈佛大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授的研究團隊通過專家咨詢，總結(jié)出決定醫(yī)生工作量的六個重要因素：勞動時間、腦力勞動、臨床判斷、技術(shù)技能、體力勞動和精神壓力，其中腦力勞動和臨床判斷、技術(shù)技能和體力勞動可分別合并為兩個維度，最終形成勞動時間、腦力勞動、技術(shù)體力勞動和精神壓力四個維度來評估醫(yī)生的工作量。由于勞動時間可以測量，即完成某項服務(wù)所需要的客觀時間，后三個指標(腦力勞動、技術(shù)體力勞動、精神壓力)用來衡量工作強度，無法用帶量綱的尺度測量。由此引入了相對值(relative value unit，RVU)，將醫(yī)生的勞動時間按一項服務(wù)的前、中、后分為三個階段，從工作的重要維度對選定服務(wù)相對于總體工作分別評級，然后進行整體評級，相當于以某一項服務(wù)作為參照標準，給不同的服務(wù)以不同點數(shù)。這點數(shù)就是RVU，值的高低反映出不同服務(wù)的價值差異。運用相對值測量出不同服務(wù)項目腦力勞動、技術(shù)體力勞動、精神壓力的點數(shù)。以上的計算，得到醫(yī)生的工作量相對值。此方法作為支付手段時，還應(yīng)考慮醫(yī)生的執(zhí)業(yè)費用(PE)、醫(yī)療事故保險費用(PLI)和地區(qū)差異(GPCI)?；谫Y源相對價值量表先計算醫(yī)生每項勞動的相對值，最后通過換算因子(CF)以貨幣形式體現(xiàn)出來的價格。

基于資源相對價值量表的設(shè)計初衷是體現(xiàn)按勞分配，多勞多得。但批評者認為，基于資源相對價值量表使用的當前程序術(shù)語(current procedural terminology, CPT)在唯一描述不同類型患者的能力上受限，這對于使用這種準則作為公平支付可能是個問題，因為基于資源相對價值量表的支付系統(tǒng)為良好和糟糕的醫(yī)療護理支付同樣的費用。有研究者提出基于資源相對價值量表錯配了激勵機制：因為在醫(yī)療服務(wù)中支付的費用不體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值，它沒有經(jīng)濟激勵來幫助患者，也沒有最小化成本。相反，支付部分是基于服務(wù)的難度(“醫(yī)生工作”的組成部分)，因此利潤最大化驅(qū)使醫(yī)生提供最復雜的服務(wù)，而不是考慮有效性。

四、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價的困境和破解路徑

收支結(jié)余法扭曲了醫(yī)療服務(wù)價值，基于資源相對價值量表錯配了激勵機制，兩者最大化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者(指醫(yī)院、衛(wèi)生院、科室等，下同)利益的動機沒有改變。到目前為止，還沒有較完美的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價方法。為什么醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效難以評價?即使是更復雜的商品，如汽車，也有證據(jù)表明消費者能夠觀察和權(quán)衡其復雜特征，如燃料效率、馬力、安全性和豪華內(nèi)飾。但是對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，我們卻很難用某些指標直接評價。治療不同的疾病，所需要的體力、知識、技巧和時間不一樣；即便是治療同一種疾病，一千個病人可能有一千種情形。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非同質(zhì)性

“每1 000例年輕產(chǎn)婦手術(shù)有5例死亡，這一比例過高；每1 000例老年罕見癌癥患者手術(shù)有110例死亡，這一比例可能非常低?！边@反映了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非同質(zhì)性。正是這種非同質(zhì)性，醫(yī)院管理者和醫(yī)療衛(wèi)生主管部門很難用某個指標來評價醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣；正是這種非同質(zhì)性，造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者與消費者、醫(yī)療衛(wèi)生主管部門之間存在嚴重的信息不對稱，使得消費者和主管部門的管理者都難以評估提供者的績效，不僅影響消費者的選擇，也影響政府的決策。

收支結(jié)余法和基于資源相對價值量表的出現(xiàn)，很大程度緣于醫(yī)療服務(wù)的非同質(zhì)性。由于醫(yī)療服務(wù)的非同質(zhì)性，人們試圖從經(jīng)濟或工作量的角度測量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效。收支結(jié)余法試圖以價格體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值，但我國的醫(yī)療服務(wù)價格無法反映真實成本，造成激勵機制的扭曲。在收支結(jié)余法下，醫(yī)生只需動動筆頭，多開一些收入高、成本低的藥品、耗材、檢驗單，就可以輕而易舉地提高自己的收入，戲稱“療效不顯著，收入很顯著”。從這點來看，基于資源相對價值量表是一種進步。即便基于資源相對價值量表理論上存在醫(yī)務(wù)人員選擇復雜手術(shù)的動機，但相比收支結(jié)余法，這種制度下醫(yī)務(wù)人員要增加收益，不是動動筆頭就可以，必須相應(yīng)地增加手術(shù)、護理等工作量，這意味著醫(yī)務(wù)人員要增加勞動付出，承擔更多的醫(yī)療風險和承受更大的精神壓力。當獲得的收益不足以覆蓋付出的成本時，醫(yī)務(wù)人員會顯示自己的真實偏好，如實治療，這在一定程度上減少了醫(yī)務(wù)人員逐利行為的發(fā)生。

基于資源相對價值量表以工作量衡量醫(yī)務(wù)人員的績效，使得醫(yī)務(wù)人員要增加收益，必須增加付出。從這個意義上，基于資源相對價值量表有助于控制醫(yī)療費用。但是醫(yī)療費用取決于藥品耗材的真實成本和醫(yī)療服務(wù)價格。如果以治病為中心的目標沒變，那么開發(fā)病人、制造病人的動機就會存在。要扭轉(zhuǎn)這種不正確的動機，要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標要從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。

(二)“工分制”的反思

在很長一段時期，我國的醫(yī)務(wù)人員收入往往與職稱、級別掛鉤。相同職稱、級別，工資相差不大。加上多干多出錯，少干少犯錯，極大打擊醫(yī)務(wù)人員主動貢獻、積極工作的內(nèi)生動力，使得那些干活多、技術(shù)好的醫(yī)務(wù)人員沒有動力去鉆研業(yè)務(wù)，提高醫(yī)療水平。

回想赤腳醫(yī)生制度能受到世界的關(guān)注和青睞，必定有它的先進之處和積極意義。而這種制度之前能夠蓬勃發(fā)展，如今卻銷聲匿跡，我們不得不反思支撐赤腳醫(yī)生發(fā)展的績效評價制度——“工分制”?，F(xiàn)在一提到“工分制”，很多人會聯(lián)想到人民公社時期的“大鍋飯”，把“工分制”和“大鍋飯”等同起來。受限于當時的技術(shù)和管理水平，人們很難進行精細化管理，只能簡單地按時或按件計算工分，這就造成了干好和干壞一個樣，“磨洋工”“賺工分”的現(xiàn)象出現(xiàn)。同時，當時的“工分制”還承擔著部分社會功能，越來越多大隊工(如民兵連隊、宣傳隊、林業(yè)隊、護路隊)經(jīng)常不參加生產(chǎn)勞動卻記工分，“四類分子”(地主、富農(nóng)、反革命分子、壞分子)參加勞動沒記工分，使得“工分制”按勞分配的初衷變味，極大地打擊了勞動者的積極性。但是，我們不能否定“工分制”初期在促進勞動者包括赤腳醫(yī)生的工作積極性上發(fā)揮了重要作用。因此，我們有必要重提、反思和升級“工分制”。隨著信息技術(shù)和評價方法的發(fā)展，新“工分制”不僅要能體現(xiàn)干多干少不一樣，還要能體現(xiàn)干好干壞不一樣。收治越多的病人，治療越復雜的疾病，付出更多時間、體力、腦力和提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)，給予的工分應(yīng)更多。新“工分制”要以健康為導向，不限于醫(yī)療服務(wù)，還應(yīng)包括健康知識普及、疾病預防、疫苗接種、慢性病篩查和控制、健康咨詢、保健護理等，健康產(chǎn)出越高，獲得的報酬就越高。新“工分制”應(yīng)與健康掛鉤，與藥品、耗材、檢查等收入脫鉤，避免不必要的檢查、手術(shù)、藥品和耗材，體現(xiàn)以健康為結(jié)果的多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬。

(三)按績效支付

按績效支付(pay for performance，P4P)將績效評價納入實踐中，通過考核質(zhì)量結(jié)果來進行經(jīng)濟激勵和懲罰。支付方不再向醫(yī)療服務(wù)提供者支付“全價”、不區(qū)分質(zhì)量的醫(yī)療費用；相反，將進行獎勵和處罰并用的支付。換言之，當醫(yī)療服務(wù)提供者達到或超過某些質(zhì)量績效目標時，支付方向他們提供獎金；同樣如果沒有達到指定目標，這些提供者將在經(jīng)濟上受到懲罰。例如，支付方不再向醫(yī)療服務(wù)提供者支付住院患者的褥瘡、冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎、手術(shù)中遺留物體或空氣栓塞的手術(shù)和護理等費用。因此，不支付績效差的費用是一種負面激勵。按績效支付適用于醫(yī)院、衛(wèi)生院、科室和醫(yī)務(wù)人員等的績效評價和考核。在以人民健康為中心的思想指導下，按績效支付將從按醫(yī)療績效轉(zhuǎn)向按健康績效的支付，對健康績效優(yōu)秀者獎勵，對健康績效差者懲罰。

(四)價值醫(yī)療

Porter將醫(yī)療服務(wù)的價值定義為質(zhì)量÷成本，質(zhì)量越高，成本越低，則價值越高。建立以醫(yī)療服務(wù)價值為基礎(chǔ)的評價方法，用以獎勵高價值醫(yī)療服務(wù)提供者，減少對表現(xiàn)差的醫(yī)療服務(wù)提供者的資金支付，是一種同時管控醫(yī)療費用和提升醫(yī)療質(zhì)量的方法。如果診療方案的服務(wù)成本低于一般標準又能保證同等甚至更佳的治療效果，醫(yī)療服務(wù)提供方將獲得額外的收入獎勵。假設(shè)治療同一種疾病(如小臂骨折)，中醫(yī)治療的療效是，成本2 000元；西醫(yī)治療的療效是，成本4 000元。那么，中、西醫(yī)治療的價值分別為/2 000和/4 000。假設(shè)兩者療效一樣，即=，如果用醫(yī)療價值來評價醫(yī)生的績效，則采用中醫(yī)治療的醫(yī)生可以獲得2倍于采用西醫(yī)治療的醫(yī)生的績效獎勵。這樣會鼓勵醫(yī)生選擇療效好、成本低的治療方案，而不是片面追求收入高、操作復雜的治療?！盀榱藘r值不是數(shù)量而付出”已經(jīng)成為討論醫(yī)務(wù)人員報酬的共識，通過調(diào)整績效評價方法和獎勵方式，鼓勵醫(yī)療服務(wù)者提供高質(zhì)量、低成本的治療方案。在轉(zhuǎn)向以健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，健康是質(zhì)量，資源消耗是成本，健康產(chǎn)出越高，資源消耗越少，價值就越高。但是這種評價方法的實施難點在于需要建立精確的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費用評價標準和方法，對醫(yī)療數(shù)據(jù)處理、醫(yī)療標準建立等都提出了更高的要求。

五、結(jié)論與啟示：以人民健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價

我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價經(jīng)歷了中華人民共和國成立初期的“工分制”，到改革開放后經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期的收支結(jié)余法，再到新時期的基于資源相對價值量表。不難看出，社會變革影響著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價體系和激勵機制。我們應(yīng)充分認識到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非同質(zhì)性，采取針對性的科學評價方法，以客觀、準確的方式評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的信息不對稱。

習近平總書記提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要以人民健康為中心，這至少包含兩層含義。一是以人民為中心?！耙曰颊邽橹行摹笔窃S多醫(yī)療服務(wù)提供者高喊的口號，但在在績效評價上并未落實到實處。目前相關(guān)研究大多從服務(wù)提供者的角度評價醫(yī)療資源配置和生產(chǎn)效率，較少從患者的角度去考慮。有關(guān)患者感受的指標應(yīng)當更多地納入績效評價實踐，如治療費用、住院時長、治療效果、患者滿意度、家屬陪護成本等，真正建立以患者(即人民)為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和績效評價體系。二是以健康為中心，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效評價不只停留在門診人次、住院人次、出院人次、人均醫(yī)療費用等醫(yī)療指標，而要轉(zhuǎn)向反映醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出的健康成效和健康狀態(tài)的指標，如非住院比率、居民健康素養(yǎng)水平、健康預期壽命、人均預期壽命等正向指標和孕婦死亡率、5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率、重大慢性病過早死亡率等負向指標，真正建立以健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和績效評價體系。