家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合健康教育對(duì)腦瘤術(shù)后偏癱患者自我管理及依從性的影響

鐘麗娜

（臨沭縣人民醫(yī)院康復(fù)科，山東臨沂 276700）

腦瘤即生長(zhǎng)于顱內(nèi)的腫瘤，腦膠質(zhì)瘤為臨床常見的腦瘤類型，其在我國(guó)的發(fā)病率為5～8/10 萬，5 年死亡率在全身腫瘤死亡率中排行較高，僅次于胰腺癌及肺癌。該病的治療以手術(shù)切除為主，輔以放化療等綜合策略，通過手術(shù)切除病理組織，可有效緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存期[1]。偏癱是腦瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，腦瘤疾病及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的偏癱恢復(fù)相對(duì)緩慢，患者多需接受連續(xù)性、針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。研究指出[2]，護(hù)理干預(yù)在腦腫瘤術(shù)后偏癱中的應(yīng)用價(jià)值顯著。健康教育是康復(fù)治療的重要內(nèi)容，通過健康教育可幫助患者正視康復(fù)計(jì)劃，明白配合康復(fù)訓(xùn)練的重要性，掌握正確的訓(xùn)練技巧，提高康復(fù)訓(xùn)練依從性[3]。但由于腦瘤術(shù)后偏癱患者多表現(xiàn)出抑郁、病恥感等負(fù)性情緒，而常規(guī)健康教育不具備人文關(guān)懷性質(zhì)，導(dǎo)致患者對(duì)健康教育存在排斥心理，無法發(fā)揮良好功效。有研究提出以家庭為中心的康復(fù)訓(xùn)練模式[4]，并證實(shí)該策略有利于改善腦損傷術(shù)后偏癱患者的肢體功能。目前，臨床對(duì)家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合健康教育應(yīng)用效果的研究較少，其臨床推廣仍有待進(jìn)一步論證?；诖?，本研究選取2021 年1—10 月于本院行腦瘤切除術(shù)的患者40 例，分析家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合健康教育對(duì)其自我管理及依從性的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于本院行腦瘤切除術(shù)的患者40 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范》[5]中腦膠質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作等臨床癥狀，經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)診斷證實(shí)）、外科手術(shù)適應(yīng)證；（2）原發(fā)性腦瘤且首次發(fā)生偏癱；（3）簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性肢體功能障礙者；（2）術(shù)中大量出血或出現(xiàn)感染、轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（3）存在認(rèn)知、精神障礙或無法配合康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組20 例。觀察組男11 例，女9 例；年齡37～75 歲，平均（51.29±6.78）歲；病理分級(jí)：I 級(jí)10 例，II 級(jí)7 例，III 級(jí)3 例；偏癱側(cè)：左13 例，右7 例。對(duì)照組男12 例，女8 例；年齡38～74 歲，平均（51.37±6.71）歲；病理分級(jí)：I 級(jí)8 例，II 級(jí)8 例，III 級(jí)4 例；偏癱側(cè)：左14 例，右6 例。兩組的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組接受健康教育。健康宣教內(nèi)容包括腦瘤及偏癱發(fā)生病因、常見并發(fā)癥臨床癥狀及預(yù)防、飲食營(yíng)養(yǎng)、心理調(diào)控、常規(guī)治療及康復(fù)策略意義等。院內(nèi)主要由護(hù)理人員面對(duì)面為患者進(jìn)行口頭講解，并發(fā)放宣傳手冊(cè)，張貼健康海報(bào)，出院時(shí)護(hù)理人員應(yīng)告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間。健康宣教由患者入院開始，30 min/次，1 次/d；患者出院后每周進(jìn)行一次電話隨訪，為患者答疑解惑。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練。具體如下：（1）構(gòu)建家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練小組。由責(zé)任醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)理人員共同組成，責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制定治療方案，康復(fù)師負(fù)責(zé)制定家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，護(hù)理人員負(fù)責(zé)溝通及培訓(xùn)家屬，落實(shí)治療及康復(fù)計(jì)劃。（2）具體康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。①家屬健康宣講：將每階段康復(fù)訓(xùn)練的方法及計(jì)劃裝訂成冊(cè)，發(fā)放給家屬，并告知家屬整個(gè)康復(fù)流程的目標(biāo)及訓(xùn)練意義。②第一周康復(fù)訓(xùn)練：由護(hù)理人員給家屬示范康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，包括床上體位變換、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（包括肘、肩、指間、指掌等），囑家屬每隔30 min 調(diào)整患者床上體位，包括仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥三種體位；并指導(dǎo)家屬按照由頭部、上肢、下肢順序?yàn)榛颊哌M(jìn)行按摩，采用彈撥、拿捏、抖、拍、扣、揉方式，對(duì)肘、肩、指間、指掌等關(guān)節(jié)進(jìn)行彎曲、伸展，30 min/次，3 次/d。③第二周康復(fù)訓(xùn)練：遵醫(yī)囑進(jìn)行健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體活動(dòng)，由護(hù)理人員給家屬示范橋式運(yùn)動(dòng)、Bobath 法動(dòng)作，并講解技巧。橋式運(yùn)動(dòng)即兩手平放于體側(cè)，起橋位時(shí)，肩、髖、膝應(yīng)保持在一條直線上，髖關(guān)節(jié)可稍高于直線，但決不可低于直線，膝關(guān)節(jié)接近90°，足跟著地，勾起腳尖。Bobath 握手法即保持雙手手指交叉，患側(cè)手指置于健指上，充分利用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢活動(dòng)，注意肘關(guān)節(jié)應(yīng)充分伸展。Bobath 翻身法即保持雙手上舉，肩部充分前伸，肘、腕關(guān)節(jié)保持伸展，向左右用力擺動(dòng)，帶動(dòng)軀干、骨盆向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。上述動(dòng)作均由家屬輔助患者完成，45 min/次，3 次/d。④第三周康復(fù)訓(xùn)練：由護(hù)理人員給家屬示范站立平衡、下肢負(fù)重訓(xùn)練的具體方法。站立平衡訓(xùn)練要求患者保持雙足站立姿勢(shì)，雙足分開與肩同寬，囑患者抬頭，注意保持軀干直立。初始由家屬攙扶，根據(jù)患者堅(jiān)持情況，逐漸延長(zhǎng)站立時(shí)長(zhǎng)，1 次/d。注意訓(xùn)練全程家屬均需在旁保護(hù)。當(dāng)患者能夠獨(dú)自站立30 min 時(shí)，指導(dǎo)家屬輔助患者開展步態(tài)訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)要求患者雙眼直視前方，身體直立，起步時(shí)盡量抬高大腿，先足跟著地再足尖著地，跨步要盡量慢而大，雙上肢在行走時(shí)做前后擺動(dòng)，20～30 min/次，1 次/d。上述訓(xùn)練均根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況，調(diào)整訓(xùn)練次數(shù)及強(qiáng)度。（3）出院指導(dǎo)：出院時(shí)告知家屬家庭康復(fù)訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)，并定期對(duì)家屬進(jìn)行答疑解惑。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估患者干預(yù)2 個(gè)月后的依從性，并評(píng)估其干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后的自我管理水平、日常生活能力及肢體功能。

（1）依從性：采用林蓓蕾等[6]的功能鍛煉依從性問卷（EAQ）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包括身體鍛煉（8個(gè)條目）、鍛煉效果監(jiān)測(cè)（3 個(gè)條目）、主動(dòng)尋求建議（3個(gè)條目）3 個(gè)維度（14 個(gè)條目），每個(gè)條目評(píng)級(jí)均采用1～4 分，評(píng)分范圍14～56 分，換算為百分制，分?jǐn)?shù)越高表明依從性越高。依從性分級(jí)：75～100 分為完全依從，50～74 分為部分依從，0～49 分為不依從?？傄缽穆?完全依從率+部分依從率。

（2）自我管理水平：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包括健康知識(shí)水平（14 個(gè)條目）、自我護(hù)理技能（12 個(gè)條目）、自我責(zé)任感（8 個(gè)條目）及自我概念（9 個(gè)條目）4 個(gè)維度（43 個(gè)條目），每個(gè)條目評(píng)級(jí)均采用0～4 分，評(píng)分范圍0～172分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理水平越高。

（3）日常生活能力：采用改良巴氏指數(shù)（MBI）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包括10 個(gè)條目（進(jìn)食、如廁、穿衣、平地行走、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移等），每個(gè)條目評(píng)級(jí)均為0～10 分，評(píng)分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表明日常生活能力越強(qiáng)。

（4）肢體功能：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包括上肢功能（33個(gè)條目）、下肢功能 （17 個(gè)項(xiàng)目）2 個(gè)維度 （50 個(gè)條目），其中上肢功能包括上肢反射運(yùn)動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)等條目，評(píng)分范圍0～66 分；下肢功能包括反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)等條目，評(píng)分范圍0～34 分，量表總評(píng)分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。ESCA評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；依從性等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較

觀察組的總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組依從性比較[n（%）]

2.2 兩組自我管理水平比較

干預(yù)前，兩組的ESCA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組的ESCA 評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組ESCA 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ESCA 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組ESCA 評(píng)分比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組日常生活能力比較

干預(yù)前，兩組的MBI 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組的MBI 評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組MBI 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MBI 評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組MBI 評(píng)分比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組肢體功能比較

干預(yù)前，兩組的上、下肢FMA 評(píng)分及FMA 總分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組的上、下肢FMA 評(píng)分及FMA 總分均較干預(yù)前升高，且觀察組上述各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組FMA 評(píng)分比較[（±s），分]

表4 兩組FMA 評(píng)分比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

3 討論

手術(shù)是治療腦瘤的常用方法，其原則在于保證安全前提下，最大范圍切除腫瘤組織，解除占位征象，為后續(xù)綜合治療策略提供良好條件。但腦瘤患者術(shù)后普遍存在不同程度的功能或社會(huì)心理障礙，其中偏癱為最常見的后遺癥。大腦中存在運(yùn)動(dòng)中樞，腦瘤及顱腦外科手術(shù)均可能破壞大腦組織及結(jié)構(gòu)，一旦腦神經(jīng)細(xì)胞受到損傷，無法獲得充足營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，就可能引起神經(jīng)功能缺損，繼而導(dǎo)致患者喪失隨意運(yùn)動(dòng)功能，形成偏癱[7]。偏癱功能康復(fù)理論在于腦具有可塑性，通過康復(fù)治療干預(yù)，可重建神經(jīng)軸突及側(cè)支循環(huán)聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能代償，重建運(yùn)動(dòng)通路，促進(jìn)腦組織及功能恢復(fù)。臨床認(rèn)為加強(qiáng)神經(jīng)外科手術(shù)管理，有利于促進(jìn)患者的術(shù)后快速康復(fù)[8]。

健康教育是由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，面對(duì)患者及家屬進(jìn)行的有計(jì)劃、有組織的系統(tǒng)化教育活動(dòng)，旨在提高患者認(rèn)知水平，幫助其養(yǎng)成健康生活方式，盡可能消除或減輕影響患者健康的危險(xiǎn)因素。但對(duì)于存在負(fù)性情緒或不配合康復(fù)訓(xùn)練的患者而言，常規(guī)健康教育的效果微乎其微，患者無法主動(dòng)自覺采納建議，此外，常規(guī)健康教育多截止于出院前，對(duì)患者院外康復(fù)效果的影響較小[9-10]。因此，有必要尋找改善患者依從性的干預(yù)策略。家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練是結(jié)合生物醫(yī)學(xué)及社會(huì)醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練模式，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，再由家屬負(fù)責(zé)落實(shí)計(jì)劃，輔助患者完成康復(fù)訓(xùn)練。在該模式中，家屬以自己獨(dú)特的家庭角色給予患者精神及心理支持，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與及配合康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，激發(fā)其參與積極性，盡可能減輕患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的顧慮及恐懼心理，同時(shí)還能夠?yàn)榛颊咛峁┮?guī)范化、專業(yè)化的指導(dǎo)[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的依從率、ESCA評(píng)分、MBI 評(píng)分、上下肢FMA 評(píng)分及FMA 總分均高于對(duì)照組，說明家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合健康教育對(duì)患者訓(xùn)練依從性、日常生活能力、肢體功能及自我管理能力均有顯著提高作用。偏癱不僅會(huì)導(dǎo)致患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，日?；顒?dòng)能力下降，還會(huì)降低患者的自理能力，而疾病病情無改善也會(huì)打擊到患者自信心。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，受到各種應(yīng)激反應(yīng)、家庭社會(huì)壓力的影響，患者易出現(xiàn)負(fù)性情緒，繼而直接影響到康復(fù)依從行為[12]。家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練鼓勵(lì)家屬參與到整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃中，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)模式中家屬作為旁觀者的被動(dòng)式學(xué)習(xí)狀態(tài)，充分激發(fā)患者家屬的學(xué)習(xí)主動(dòng)性；不僅可以為患者提供良好的照護(hù)及技術(shù)指導(dǎo)，還可以為患者提供情感支持，協(xié)助其完成康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的康復(fù)訓(xùn)練積極性、依從性。此外，家屬在院外康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮的作用遠(yuǎn)大于護(hù)理人員的電話隨訪，可使規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練在家庭環(huán)境中得以延續(xù)，使患者訓(xùn)練依從性、日常生活能力、肢體功能及自我管理能力得到全面提高[13]。

綜上所述，家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合健康教育對(duì)腦瘤術(shù)后偏癱患者的影響顯著，可有效提高患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性及自我管理水平，改善其日常生活能力及肢體功能，值得臨床推廣使用。