敘事護理對雙相情感障礙患者社會功能的影響

程 瑛，南喜鵲，文 萍，雷志潔，李玉玲，羅芳弟，田亞芳，趙東娟

（天水市第三人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

雙相情感障礙（Bipolar Disorder，BD）是一種慢性精神障礙，主要癥狀是反復(fù)交替出現(xiàn)抑郁和躁狂表現(xiàn)，交替前存在一定的穩(wěn)定期[1]。該病的終身患病率為1.3%～1.6%，因該病自殺的人數(shù)是一般自殺人數(shù)的2～3倍，有10%～20%的雙相情感障礙患者選擇結(jié)束自己的生命[2]。雙向情感障礙的臨床表現(xiàn)多樣，其范圍包括輕度躁狂、輕度抑郁到嚴(yán)重的躁狂或伴有嚴(yán)重精神病性的抑郁癥[2]。雙相情感障礙的治療多為心境穩(wěn)定藥物（如鋰鹽、拉莫三嗪、丙戊酸鹽等）結(jié)合心理治療[3]，例如，認(rèn)知分析、人際社會節(jié)律和正念療法等[4-6]。

研究發(fā)現(xiàn)，患有雙向情感障礙的人功能損傷率較高[7]，尤其是社會功能?；颊咴谌穗H交往、婚姻和工作中感受不到支持，因此沖突水平上升[8-9]。心理治療不僅能緩解患者內(nèi)心的痛苦，還有助于恢復(fù)其社會功能，使其更好地融入社會生活[10]。隨著醫(yī)療水平的提高，雙相情感障礙患者的心理治療已不拘泥于傳統(tǒng)的心理咨詢，許多方法、領(lǐng)域融合的治療手段也初見成效[11]。敘事護理是敘事醫(yī)學(xué)和護理學(xué)相結(jié)合的治療方法，已經(jīng)作為護理中較為有效的模式在教學(xué)和實踐中應(yīng)用[12-13]。

敘事護理是護士在對住院患者進行日常護理的同時，與患者進行深入交流，引導(dǎo)患者對主流故事進行敘述，幫助患者將關(guān)鍵問題外化，創(chuàng)建新的主流故事，從而改善其心理狀況，緩解癥狀，達(dá)到臨床干預(yù)效果[14]。已有研究發(fā)現(xiàn)，敘事療法對雙相情感障礙患者的社會功能有一定幫助[15]。因此，本研究對住院雙相情感障礙患者進行敘事護理干預(yù)，另設(shè)對照組進行比較，探討干預(yù)效果。

1 對象

將2019年6月起在天水市第三人民醫(yī)院住院治療的雙相情感障礙患者100例，分為敘事護理組與對照組。采用G-power軟件計算在效應(yīng)量為0.25、統(tǒng)計檢驗力為0.8時需要的被試人數(shù)為46人，本研究達(dá)到該水平。所有入院的雙相情感障礙患者根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)入組，盡量做到兩組被試在年齡、文化水平和性別上匹配。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病分類（第10版）》精神分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，由兩名精神科主任醫(yī)師確診；（2）患者年齡為18～60周歲；（3）小學(xué)以上文化程度；（4）無其他重大軀體疾病或腦器質(zhì)性損傷；（5）無酒精等其他物質(zhì)依賴史。患者本人或其家屬簽署知情同意書，該研究獲得天水市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 研究方法

2.1 治療方案

在藥物治療的基礎(chǔ)上，敘事護理組進行敘事護理，對照組采取常規(guī)護理與心理健康宣講。

敘事護理：由兩名副主任護師，6名護士（2名護士長）組成敘事護理團隊，小組成員均經(jīng)過6個月以上的敘事護理專業(yè)知識學(xué)習(xí)與實踐。團隊成員能夠熟練運用敘事護理方法對患者進行引導(dǎo)和幫助。

依據(jù)敘事護理基本框架[12]，將敘事護理組治療方案分為5個階段：第一階段，關(guān)注。在建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提下與患者進行初步溝通，了解患者的家庭環(huán)境、職業(yè)背景和成長經(jīng)歷等信息。引導(dǎo)其敘述生命中的主流故事，護士認(rèn)真、耐心傾聽，必要時進行簡單提問，在患者敘述主流故事時，護士要仔細(xì)觀察其情緒變化并對關(guān)鍵問題進行識別，記錄每位患者的主流故事[17]。第二階段，同理。護士對患者的主流故事進行深入分析，設(shè)身處地地理解患者當(dāng)時的心理狀態(tài)，肯定主流故事中積極的部分，對患者的選擇表示認(rèn)同和理解，此過程使患者感受到一定的支持，從而加深對護士的信任。第三階段，外化。引導(dǎo)患者尋找主流故事中的壓迫性問題。而患者正是被這些問題所困擾，鼓勵患者將壓迫性問題客觀化和外化。讓患者從內(nèi)心根深蒂固的痛苦中解放出來，面對這些問題。第四階段，重建。引導(dǎo)患者認(rèn)定一種其主流故事之外的新的結(jié)果，一般是好的結(jié)果，向患者表明他們可以回歸并修改自己的生活敘事，進一步引導(dǎo)患者從當(dāng)前的結(jié)果中自然而然產(chǎn)生其他新的結(jié)果，使患者領(lǐng)悟人生新的意義[18]。第五階段，反饋。患者對敘事護理中護士的治療方法進行反應(yīng)，護士指導(dǎo)患者對新的主流故事給予反思并評價。護士根據(jù)每個患者治療過程中出現(xiàn)的問題進行反思，與小組成員交流，優(yōu)化敘事護理方法。

2.2 測量指標(biāo)

2.2.1 日常生活能力量表（ADL）[19]該量表由張作記編制，共有14個條目，采用4級評分法，分為軀體生活自理量表（包括上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走、洗澡6項）和工具性日常生活能力量表（包括打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥、自理經(jīng)濟8項）。本量表被國內(nèi)許多研究采用，有良好的信效度。

2.2.2 社會功能缺陷篩選量表（SDSS）[20]該量表是WHO制定的功能缺陷評定量表（DAS）。我國12個地區(qū)的精神疾病流行學(xué)協(xié)作調(diào)查組對DAS的主要部分進行翻譯、修訂，用于評定精神分裂癥患者的社會功能缺陷程度。主要適用于在社區(qū)中生活的精神分裂癥患者，特別適合慢性患者。評定基于對知情人的詢問，含10個項目因子，采用3級評分法（0～2分）：0分表示無異?；騼H有不引起抱怨/問題的極輕微缺陷，1分表示確有功能缺陷，2分表示有嚴(yán)重的功能缺陷。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為 0.85～0.90。

2.2.3 精神病人生存質(zhì)量問卷[21]該問卷參照WHO對生存質(zhì)量內(nèi)涵的界定確定條目，分生理、心理、社會和癥狀4個維度。4個維度量表分別采用5級評定法，從1分（沒有）到5分（一直有），有些條目為反向記分。各維度得分與量表總分分別以累積得分法計算，分?jǐn)?shù)越低，表示生存質(zhì)量越高。計分方法：生理維度12個條目，包括精力、藥物不良反應(yīng)、睡眠、性生活等方面，為條目1～12的分?jǐn)?shù)之和；心理維度12個條目，包括精神病導(dǎo)致的心理負(fù)擔(dān)、正負(fù)性情緒等，為條目13～24的分?jǐn)?shù)之和；社會維度14個條目，包括因精神疾病受到歧視，在家、單位的地位及對家庭經(jīng)濟的影響等，為條目25～38的分?jǐn)?shù)之和；癥狀維度7個條目，包括常見的精神癥狀，為條目39～45的分?jǐn)?shù)之和。

生存質(zhì)量總評是對患者的總體生存質(zhì)量進行打分，采用5級評分法，從1分（非常差）到5分（非常好），得分越高表示生存質(zhì)量越高。

2.3 治療流程

本研究從2019年6月起，到同年10月止。為進入敘事護理組或?qū)φ战M的患者建立檔案，包含病歷和所有研究過程中填寫的調(diào)查問卷?；颊咴陂_始治療前一天填寫日常生活能力量表、社會功能缺陷篩選量表和精神病人生存質(zhì)量問卷；干預(yù)結(jié)束后填寫這3個量表，并在干預(yù)結(jié)束后2個月和4個月再次填寫，患者共填寫4次量表。根據(jù)敘事治療方案，結(jié)合具體護理內(nèi)容，每個患者每個階段的治療時長為20 min，一般為早晨10點到11點或下午3點半到4點半（此時間段為對照組患者固定進行心理健康宣教的時間），敘事護理組干預(yù)時間為兩個月。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。對ADL、SDSS和生存質(zhì)量問卷的4個分量表得分和總分進行了2（組別：敘事護理組、對照組）×4（不同階段：入組時、干預(yù)結(jié)束時、干預(yù)后2個月、干預(yù)后4個月）的重復(fù)測量方差分析。

3 結(jié)果

3.1 兩組ADL得分比較

ADL得分顯示，4次測量的得分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[F（3，96）=8.67，P＜0.01，partial η2=0.23]，具體表現(xiàn)為患者在干預(yù)結(jié)束時的ADL得分低于入組時，干預(yù)結(jié)束后2個月的ADL得分低于前兩次得分，干預(yù)結(jié)束后4個月的ADL得分低于前3次得分，表現(xiàn)為不同測量階段的ADL得分逐漸降低。組別之間沒有主效應(yīng)，組別和不同階段之間沒有交互作用，具體見表1。

表1 兩組護理干預(yù)前后ADL得分比較（±s，分）

表1 兩組護理干預(yù)前后ADL得分比較（±s，分）

t值敘事護理組P 測量時間 對照組1 4.4 4±0.7 8 1 4.3 1±0.5 9 1 4.1 7±0.3 8 1 4.0 9±0.0 9入組時干預(yù)結(jié)束時干預(yù)后2個月干預(yù)后4個月1 4.2 7±0.5 8 1 4.1 4±0.3 5 1 4.0 8±0.2 8 1 4.0 6±0.2 5-1.1 7-1.5 8-1.3 1-0.5 1＞0.0 5＞0.0 5＞0.0 5＞0.0 5

3.2 兩組SDSS得分比較

SDSS得分顯示，組別之間得分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，4次測量的得分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[F（1，98）=30.27，P＜0.01，partial η2=0.26；F（3，96）=135.23，P＜0.01，partial η2=0.83]，敘事護理組SDSS得分低于對照組，每次測量分?jǐn)?shù)逐漸降低，且有統(tǒng)計學(xué)意義。組別和不同階段有交互作用 [F（3，96）=12.7，P＜0.01，partial η2=0.31]，具體見表 2。

表2 兩組護理干預(yù)前后SDSS得分比較（±s，分）

表2 兩組護理干預(yù)前后SDSS得分比較（±s，分）

P敘事護理組t值測量時間 對照組15.97±0.98 15.70±0.99 14.58±0.88 13.76±0.97入組時干預(yù)結(jié)束時干預(yù)后2個月干預(yù)后4個月16.04±0.99 14.93±0.96 13.53±1.08 12.04±1.53 0.31-3.89-5.14-6.31＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001

3.3 兩組生存質(zhì)量問卷得分比較

生理維度得分顯示，組別之間得分差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義，4 次測量的得分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[F（1，98）=6.75，P=0.01，partial η2=0.07；F（3，96）=218.77，P＜0.001，partial η2=0.88]。敘事護理組得分小于對照組，4次測量的得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，患者得分均下降。組別和不同階段有交互作用[F（3，96）=99.26，P＜0.001，partial η2=0.78]，進一步簡單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，敘事護理組患者干預(yù)結(jié)束后的生理維度得分低于入組時，干預(yù)結(jié)束后2個月的生理維度得分低于前兩次得分，干預(yù)結(jié)束后4個月的生理維度得分低于前3次得分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。敘事護理組和對照組干預(yù)后的生理維度得分比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.001），具體見表3。

表3 兩組護理干預(yù)前后生存質(zhì)量問卷生理維度得分比較（±s，分）

表3 兩組護理干預(yù)前后生存質(zhì)量問卷生理維度得分比較（±s，分）

測量時間 對照組40.76±3.11 40.64±3.07 39.95±2.97 39.28±2.65敘事護理組t值P入組時干預(yù)結(jié)束時干預(yù)后2個月干預(yù)后4個月40.81±3.01 39.00±2.92 38.01±3.02 36.64±2.45 0.08-2.59-3.08-4.90＞0.05＞0.05＜0.05＜0.001

心理維度得分顯示，組別之間得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，4次測量的得分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[F（1，98）=19.844，P<0.001，partial η2=0.18；F（3，96）=88.17，P＜0.001，partial η2=0.76]，表明兩組之間得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，敘事護理組得分低于對照組，兩組患者得分均逐漸下降。組別和不同階段有交互作用[F（3，96）=55.56，P＜0.001，partial η2=0.66]。進一步簡單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，敘事護理組心理維度得分每一次都比前一次低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。敘事護理組和對照組干預(yù)后3次測量的心理維度得分比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），具體見表4。

表4 兩組護理干預(yù)前后生存質(zhì)量問卷心理維度得分比較（±s，分）

表4 兩組護理干預(yù)前后生存質(zhì)量問卷心理維度得分比較（±s，分）

t值敘事護理組P測量時間入組時干預(yù)結(jié)束時干預(yù)后2個月干預(yù)后4個月38.29±2.00 36.69±1.70 35.69±1.54 35.35±1.22對照組38.71±2.58 38.61±2.52 38.14±2.21 37.73±2.00-0.87-4.19-6.01-7.70＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001

社會維度得分顯示，組別之間得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，4次測量的得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [F（1，98）=12.02，P=0.001，partial η2=0.12；F（3，96）=180.81，P＜0.001，partial η2=0.86]，敘事護理組社會維度得分低于對照組。組別和不同階段有交互作用[F（3，96）=39.11，P＜0.001，partial η2=0.58]。進一步簡單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，患者干預(yù)后社會維度得分低于入組時，干預(yù)結(jié)束2個月后的得分低于前兩次測量的得分，干預(yù)結(jié)束后4個月的得分低于前3次測量的得分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。干預(yù)后4個月與2個月時的得分沒有差異。敘事護理組和對照組干預(yù)后3次測量的得分比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.001），具體見表 5。

表5 兩組護理干預(yù)前后生存質(zhì)量問卷社會維度得分比較（±s，分）

表5 兩組護理干預(yù)前后生存質(zhì)量問卷社會維度得分比較（±s，分）

P敘事護理組t值測量時間入組時干預(yù)結(jié)束時干預(yù)后2個月干預(yù)后4個月41.95±1.61 40.62±1.38 39.41±1.25 38.27±1.18對照組41.83±1.60 41.52±1.43 40.42±1.34 40.31±1.26 0.37-3.03-3.69-7.93＞0.05＜0.05＜0.001＜0.001

癥狀維度得分顯示，4次測量的得分之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[F（3，96）=6.83，P＜0.001，partial η2=0.19]，呈逐漸下降趨勢，但干預(yù)結(jié)束時與干預(yù)后2個月的得分比較沒有差異，具體見表6。

表6 兩組護理干預(yù)前后生存質(zhì)量問卷癥狀維度得分比較（±s，分）

表6 兩組護理干預(yù)前后生存質(zhì)量問卷癥狀維度得分比較（±s，分）

測量時間入組時干預(yù)結(jié)束時干預(yù)后2個月干預(yù)后4個月敘事護理組P t值7.54±0.58 7.31±0.47 7.33±0.48 7.25±0.43對照組7.50±0.67 7.45±0.59 7.45±0.59 7.33±0.47 0.32-1.23-1.04-0.86＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

比較兩組生存質(zhì)量總評結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組別之間得分的差異有顯著性，4次測量的得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[F（1，98）=36.5，P＜0.001，partial η2=0.29；F（3，96）=134.92，P＜0.001，partial η2=0.83]，敘事護理組總評分高于對照組，患者4次總分均逐漸升高。組別和測量時間有交互作用 [F（3，96）=20.84，P＜0.001，partial η2=0.42]。進一步簡單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，敘事護理組干預(yù)后的總評分高于入組時，干預(yù)后兩個月的總評分高于前兩次測量的結(jié)果，干預(yù)后4個月的總評分高于前3次測量的結(jié)果，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），對照組第3次與第4次測量的總評分無差異。敘事護理組和對照組干預(yù)后3次測量的總評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），具體見表7。

表7 兩組護理干預(yù)前后生存質(zhì)量總評結(jié)果比較（±s，分）

表7 兩組護理干預(yù)前后生存質(zhì)量總評結(jié)果比較（±s，分）

測量時間入組時干預(yù)結(jié)束時干預(yù)后兩個月干預(yù)后4個月敘事護理組1.31±0.55 1.95±0.77 3.02±0.63 3.21±0.65對照組1.28±0.45 1.40±0.49 2.02±0.74 2.14±0.75 t值P 0.25 3.99 6.83 7.21＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001

4 討論

4.1 敘事護理對雙相情感障礙患者日常生活能力和生存質(zhì)量的作用

雙相情感障礙給患者的生活造成極大影響，已有研究發(fā)現(xiàn)，護理干預(yù)能夠提高患者的生活質(zhì)量[22]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，患者的日常生活能力在護理干預(yù)后逐漸增強，雖然敘事護理組和對照組之間沒有顯著性差異，但是整體呈上升趨勢。可能的原因是，敘事護理方案專注于提高患者社會功能，例如，人際交往、工作等方面，對基本的穿衣、吃飯能力則較少涉及，而日常生活能力只需單純的藥物治療加護理就可以得到提高。因此，無論是敘事護理組還是對照組日常生活能力都明顯提高。

在生存質(zhì)量方面，我們通過生理、心理、癥狀和社會4個維度分析兩組干預(yù)結(jié)果。首先，在生理和癥狀維度，兩組干預(yù)前后沒有較大差別，但總體呈變好趨勢，這可能是因為無論是敘事護理還是一般護理都進行基本的藥物治療，而藥物治療最明顯的效果就是生理功能的恢復(fù)和癥狀的緩解。其次，在心理和社會維度上，兩組得分都有升高趨勢，敘事護理組提高的幅度大于對照組，這與有關(guān)學(xué)者對其他疾病患者的研究結(jié)果一致[13]。敘事護理更多的是對患者心理的治療，讓患者對自己的病情和生活重新進行認(rèn)識，解決患者的心理問題。最后，兩組生存質(zhì)量問卷總評分都有明顯提高，且敘事護理組高于對照組，說明敘事護理在提高患者生存質(zhì)量方面起到了一定作用。

4.2 敘事護理對雙向障礙患者社會功能的影響

雙相情感障礙患者社會功能受損是一個普遍現(xiàn)象。本研究中，護理干預(yù)前兩組患者社會功能受損程度沒有差異。但在隨后的護理干預(yù)中，所有患者的社會功能均有所恢復(fù)，且敘事護理組社會功能恢復(fù)程度大于對照組，這也支持了相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)干預(yù)治療可以彌補雙相情感障礙患者社會功能缺損的結(jié)論[23]，并進一步驗證了敘事護理對雙相情感障礙患者社會功能的干預(yù)作用。敘事護理是采用科學(xué)的、系統(tǒng)的方法來減輕患者癥狀。在本研究中，敘事護理的側(cè)重點在于對雙相情感障礙患者社會功能的改善，因此，護士與患者互動的選題和內(nèi)容也會向此方面靠攏。今后，采用敘事護理對患者進行干預(yù)時可能要有針對性地改善其某個方面而進行相應(yīng)準(zhǔn)備。