晚期癌癥患者預后溝通策略的證據(jù)總結

詹永佳，李永紅，黃潤勤，晏超，黎靜，楊勝歡

全球癌癥負擔估計研究結果顯示，我國癌癥的發(fā)病率和病死率均高于世界平均水平，且呈逐漸上升趨勢[1]。由于篩查意識的缺乏與地區(qū)差異等因素，大部分腫瘤患者確診時已為晚期[2]。盡管抗腫瘤治療方法在不斷發(fā)展，但癌癥仍然是全世界的主要死亡原因[3]。在我國，受傳統(tǒng)文化的影響，人們對死亡等不良結局的討論持避諱態(tài)度，同時由于患者的文化程度、醫(yī)生溝通方式甚至民族差異等原因?qū)е禄颊卟⑽凑嬲私庾陨砑膊〉念A后狀況。如何與晚期癌癥患者正確溝通其疾病進展、預后不良是一直以來的難題[4-5]。對于已無法治愈的癌癥患者，知曉預后對參與治療決策、實現(xiàn)與其偏好和價值觀相一致的照護措施、提高臨終生活質(zhì)量起著至關重要的作用。目前，國外雖有關于如何與晚期癌癥患者溝通預后的文獻，但缺乏統(tǒng)一標準，而我國在該領域的研究較為缺乏。本研究旨在通過系統(tǒng)的文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、最佳證據(jù)的提取和總結，為臨床實踐提供參考，從而優(yōu)化晚期癌癥患者終末期的生命歷程。

1 資料與方法

1.1確立問題 根據(jù)PIPOST研究模型提出問題。P(Population)：目標人群為年齡≥18周歲的晚期癌癥患者；I(Intervention)：干預方法包括溝通前的評估和準備、溝通方法與技巧、相關注意事項等；P(Professional)：應用證據(jù)的專業(yè)人員為醫(yī)務人員；O(Outcome)：結局包括心理狀況、對醫(yī)務人員的總體滿意度、生活質(zhì)量等；S(Setting)：醫(yī)院、社區(qū)、寧養(yǎng)機構；T(Type of Evidence)：證據(jù)類型包括指南、證據(jù)總結、推薦實踐、專家共識及系統(tǒng)評價。

1.2檢索策略 依次檢索UpToDate、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute，JBI)、國際指南圖書館(Guidelines International Network，GIN)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clea-ringhouse，NGC)、Embase、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、CINAHL、Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)。檢索時間限定在2011年11月30日至2021年11月30日。為提高查全率，對相關文獻的參考文獻進行追溯查找。英文檢索詞為“can-cer，oncology，tumour，malignancy；prognosi*；communicat*，discuss*”。中文檢索詞為“癌癥、惡性腫瘤；預后；溝通、交流”。

1.3文獻的納入和排除標準 納入標準:研究對象為年齡≥18歲的晚期癌癥患者；文章涉及預后溝通前的評估、準備、溝通的方式等內(nèi)容；證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結、推薦實踐、專家共識及系統(tǒng)評價；發(fā)表語言限中文或英文。排除標準：信息不全無法獲取全文、文獻質(zhì)量評價低、簡要版本或指南解讀類文獻。

1.4文獻質(zhì)量評價標準

1.4.1文獻質(zhì)量評價 由2名通過循證護理培訓的研究人員完成評價，若有爭議，由第3位研究人員(安寧療護領域)介入，共同進行討論，直至達成共識。若有不同來源的證據(jù)結論沖突時，納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先和最新出版的文獻優(yōu)先。指南的質(zhì)量評價采用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation InstrumentⅡ，AGREE Ⅱ)[6]進行。系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價工具(2016版)[7]。

1.4.2證據(jù)匯總和證據(jù)級別劃分 證據(jù)級別和推薦強度由JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[8]確定，根據(jù)證據(jù)的設計類型分為Level 1～5級，研究設計越嚴謹，證據(jù)等級越高。根據(jù)證據(jù)的合理性、適用性、臨床意義和有效性，確定證據(jù)的推薦強度包括A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻的基本特征 共檢索出623篇文獻.導入EndNote X9去重后獲得427篇。初步閱讀標題與摘要剩余39篇，通過閱讀全文篩選后共納入7篇文獻，包括臨床決策1篇[9]、指南2篇[10-11]、系統(tǒng)評價4篇[12-15]，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2文獻質(zhì)量評價 ①指南。納入2篇[10-11]，范圍和目的、參與人員、指南開發(fā)的嚴謹性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、指南編撰的獨立性分別為97.22%、91.67%，86.11%、75.00%，73.47%、61.22%，81.63%、69.44%，85.41%、62.50%，83.33%、100.00%。經(jīng)評價指南總體質(zhì)量為A級。②系統(tǒng)評價。納入4篇[12-15]，2篇[12，14]文獻的所有評價條目結果為“是”。1篇[13]的質(zhì)量評價條目8評為“不清楚”，其余為“是”。1篇文獻[15]除條目11評為“否”以外，其余條目均為“是”。文獻整體質(zhì)量合格。均納入。

2.3最佳證據(jù)總結及分析 研究從溝通前評估、溝通前準備、溝通時技巧、促進希望的方式、提高溝通能力共5個方面進行歸納和整合，最終形成19條證據(jù)，見表2。

表2 晚期癌癥患者預后溝通策略的最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1溝通前評估 預后溝通前對晚期癌癥患者進行溝通評估，了解患者疾病狀態(tài)、預后、溝通偏好等，利于溝通的順利進行。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分晚期癌癥患者希望了解自身預后，缺乏預后信息反而會增加他們的痛苦，但也有少部分患者認為會加重心理負擔而不愿知曉[16]。同時由于患者文化程度、醫(yī)務人員傳達信息的偏好與方式、缺乏溝通技巧等因素造成溝通的內(nèi)容與患者所理解的存在一定差異，患者通常認為預后會比實際情況更樂觀[17-18]。因此在進行溝通前需充分評估患者，以便提供個性化的溝通方式。

3.2溝通前準備 良好的醫(yī)患關系能夠增加患者的信任。從患者入院開始醫(yī)務人員應同患者建立良好的人際關系，為患者建立信心，取得信任與合作。為確保能向患者提供準確的疾病信息，應提前掌握患者的基本狀況。有研究顯示，在告知癌癥患者疾病信息時，大多數(shù)患者表示希望能夠在安靜、較隱蔽的地方進行討論[19]。這有利于保護患者隱私，避免外界打擾，減輕患者焦慮感，促進醫(yī)患溝通。除此之外，醫(yī)務人員投入的時間也會影響溝通質(zhì)量，故醫(yī)務人員需有充足的交談時間為患者解答疑惑。

3.3溝通時技巧 第8～14條證據(jù)總結了在與患者進行溝通時的方法。溝通時醫(yī)務人員應避免使用專業(yè)術語，提供通俗易懂的信息，使患者能對疾病狀況有所了解，而不是被動地接受檢查和治療[20]。晚期癌癥患者的預后尤其是生存時間具有不確定性，從而阻礙了醫(yī)務人員與患者的溝通[21]。因此，在告知預后時需強調(diào)可能出現(xiàn)的結果范圍，如幾個月、幾周、幾天的時間框架，并告知最壞的、典型的和最好的情況[9]。同時，大部分患者對醫(yī)學知識了解甚少，從外界如媒體、網(wǎng)絡、病友等多途徑獲取的信息會造成理解誤差，因而有必要向患者解釋、糾正錯誤的觀點。視覺輔助工具有利于患者理解復雜的數(shù)據(jù)與信息，這對于文化水平較低的患者更為受益[22]。可使用視頻、圖表等視覺輔助工具促進患者對信息的理解。QPL在國外被廣泛應用于晚期癌癥患者，QPL能夠促進醫(yī)患關于癌癥預后方面的溝通，促進患者參與醫(yī)療決策，幫助患者滿足個人信息需求[23-24]。但該工具源于國外，因此需要進行文化調(diào)適后使用。一次性交流大量信息會影響溝通效果，第12條證據(jù)提出避免一次性提供大量信息而導致信息量超載，評估并檢查患者對信息的理解情況。同時，在告知預后信息時患者可能會出現(xiàn)不良情緒反應，共情不僅是醫(yī)學人文的一種體現(xiàn)，也是醫(yī)患互動、有效溝通的橋梁[25]。醫(yī)務人員此時可作出共情反應，以支持的表達方式緩解患者的情緒困擾，讓患者表達自己的感受，安撫患者。第14條證據(jù)推薦在談話結束后記錄討論的主要內(nèi)容，并告知患者會定期評估疾病狀況與下次面談的時間。記錄談話內(nèi)容有利于其他醫(yī)務人員了解溝通情況，若有多學科團隊協(xié)作可確保信息的一致性。告知患者會定期評估疾病狀況與下次面談時間，可讓患者感知疾病雖已處于終末狀態(tài)，但醫(yī)務人員并不會放棄他們，從而穩(wěn)定患者情緒，減少焦慮與擔憂，增加信心。

3.4促進希望的方式 希望是一種積極的應對機制，受人口因素、心理狀態(tài)、社會支持等多個因素影響，但提供不良預后信息時如何維護患者希望是一個難題[26]。晚期癌癥患者的希望主要來源包括與親密的人建立良好的關系、實現(xiàn)有意義的生活目標、自我價值感和精神支持。另一方面，孤獨感、持續(xù)的痛苦和自尊心的降低會對希望產(chǎn)生負面影響[27]?；颊叩南Ｍ揭矔绊懫渖钯|(zhì)量，由此醫(yī)務人員需積極關注患者希望，從希望的影響因素出發(fā)，提高患者希望水平，使患者保持更加樂觀、積極的生存態(tài)度。

3.5提高溝通能力 有文獻表明，大部分腫瘤領域的醫(yī)務人員缺乏預后相關的溝通技能或能力[28]；通過技能培訓可提高醫(yī)務人員溝通能力，能夠更有效地與患者溝通，建立信任關系，識別并解決患者不良情緒[29-30]。目前我國醫(yī)學生和醫(yī)務人員缺乏相關溝通技巧訓練，溝通技能培養(yǎng)是我國醫(yī)學教育的薄弱環(huán)節(jié)。因此，相關的醫(yī)學專業(yè)可開設培訓課程，通過技能實踐、經(jīng)驗學習、場景角色扮演等形式進行培訓，從而提高醫(yī)務人員的溝通能力。

4 小結

本研究總結的晚期癌癥患者預后溝通策略最佳證據(jù)，可為醫(yī)務人員進行預后溝通提供循證依據(jù)。但國內(nèi)相關研究較為缺乏，納入的證據(jù)均來自于國外文獻，與我國的文化背景、醫(yī)務人員及患者觀念存在一定差異，因此在證據(jù)轉(zhuǎn)化時需進行本土化決策。同時，建議臨床醫(yī)護人員進行證據(jù)應用時，及時評估患者，充分考慮證據(jù)的可行性和適用性，有選擇地使用相關證據(jù)，結合患者的需求與意愿提供個體化溝通策略，使晚期癌癥患者能夠盡早進入姑息照護階段，提高終末期生存質(zhì)量。