維持性血液透析患者透析中運(yùn)動(dòng)鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

孫佳佳，顧勤，薛冬群，沈星星，陳詩，虞曉漪

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者人數(shù)逐年增加，預(yù)計(jì)到2025年，我國每百萬人口中將有630例MHD患者，血液透析總?cè)藬?shù)估計(jì)將達(dá)到87萬例[1]。近年來，隨著血液透析技術(shù)的迅速發(fā)展，MHD患者的生存期限延長，但身體功能下降、生活質(zhì)量較低等問題也隨之而來[2-3]。研究表明，透析過程中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高M(jìn)HD患者的透析充分性，改善身體功能并提升其日常生活質(zhì)量[4-5]。國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會全球腎臟運(yùn)動(dòng)小組認(rèn)為，在腎臟病診療的過程中運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)該被優(yōu)先考慮[6]。目前，對于MHD患者在血液透析中的運(yùn)動(dòng)方案尚未形成規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過循證方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于MHD患者透析中運(yùn)動(dòng)的相關(guān)證據(jù)和資源，并對證據(jù)進(jìn)行提取歸納總結(jié)，旨在為血液透析過程中MHD患者運(yùn)動(dòng)鍛煉提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 依照證據(jù)金字塔模型[7]從由上至下依次檢索UpToDate、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、PubMed、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National institute for Health and Care Excellence，NICE)、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心圖書館、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站、Cochrane Library、Pubmed、Embase、Medline、中國臨床指南文庫、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)。另外在美國國家腎臟病基金會、國際腎臟與運(yùn)動(dòng)協(xié)會、歐洲腎臟協(xié)會-歐洲透析和移植協(xié)會等網(wǎng)站進(jìn)行檢索。以“慢性腎臟病、血液透析、維持性血液透析，運(yùn)動(dòng)、鍛煉、活動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)”作為中文檢索詞，以“renal dialysis，dialysis，haemodialysis，hemodialysis，hospital hemodialysis，maintained hemodialysis；exercise，erobic exercise，exercise training，physical activities，physical exercise，resistance trai-ning，strength training”為英文檢索詞，檢索從建庫到2021年7月31日發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 以JBI不同循證問題的構(gòu)成為參考[8]，制訂檢索文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成人MHD患者；研究內(nèi)容為血液透析中運(yùn)動(dòng)；研究類型為實(shí)踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析；語種為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、傳統(tǒng)綜述、處于研究計(jì)劃書階段的系統(tǒng)評價(jià)、會議摘要；信息不全、會議報(bào)告、僅有摘要、質(zhì)量評價(jià)較低的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 指南采用英國2012年更新的臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[9]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)采用系統(tǒng)綜述評價(jià)工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR2)[10]進(jìn)行評價(jià)；專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行評價(jià)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 由2名接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)意見不一致時(shí)則由本校循證護(hù)理專家進(jìn)行裁決。證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時(shí)，以“循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先”的原則[12]進(jìn)行抉擇。

1.5證據(jù)描述和推薦級別 為便于證據(jù)等級和推薦級別的篩查，由2名血液透析?？谱o(hù)士采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)，對證據(jù)進(jìn)行Level 1～5級劃分。對于文獻(xiàn)證據(jù)提取過程中有相應(yīng)證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度的證據(jù)，追溯分析其原有證據(jù)分級系統(tǒng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)將其轉(zhuǎn)化為JBI證據(jù)等級[13]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本信息 初步檢索1 090篇，利用EndNote軟件剔除與主題不相關(guān)、重復(fù)文獻(xiàn)后共獲得文獻(xiàn)35篇，獲取原始文獻(xiàn)閱讀內(nèi)容后最終納入11篇文獻(xiàn)，包括1篇臨床實(shí)踐指南，1篇專家共識，9篇系統(tǒng)評價(jià)。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 納入指南1篇[14]，經(jīng)AGREEⅡ[9]進(jìn)行評價(jià)，該指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥85%，推薦級別A級。

2.2.2專家共識 納入專家共識1篇[15]，經(jīng)專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]評價(jià)，除“參考與以往文獻(xiàn)不一致”條目為“否”，其他條目均為“是”，該文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高。

2.2.3系統(tǒng)評價(jià) 系統(tǒng)評價(jià)9篇，由2名項(xiàng)目組研究者獨(dú)立采用系統(tǒng)綜述評價(jià)工具AMSTAR2[10]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中3篇[16-17，20]所有評價(jià)條目均為“是”，質(zhì)量等級高；2篇[19，24]研究條目10為否，其他條目均為是，質(zhì)量等級較高；4篇[18，21-23]研究條目10、15為否，其他條目均為是，質(zhì)量等級較高。

2.3證據(jù)描述及匯總 提取納入的11篇文獻(xiàn)的相關(guān)證據(jù)，分類匯總后共獲得證據(jù)38條，包括血液透析中運(yùn)動(dòng)必要性、運(yùn)動(dòng)禁忌證、運(yùn)動(dòng)安全性、運(yùn)動(dòng)益處、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)程序方式、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)監(jiān)督、注意事項(xiàng)10個(gè)方面。見表2。

表2 維持性血液透析患者透析中運(yùn)動(dòng)鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1MHD患者透析中運(yùn)動(dòng)鍛煉的證據(jù)比較全面 本研究從血液透析中運(yùn)動(dòng)必要性等10個(gè)方面匯總38條最佳證據(jù)。第1條證據(jù)指出MHD患者透析中運(yùn)動(dòng)的必要性。病情穩(wěn)定無運(yùn)動(dòng)禁忌證的MHD患者都應(yīng)該進(jìn)行透析過程中的運(yùn)動(dòng)[14]。指出運(yùn)動(dòng)療法可最大限度地恢復(fù)患者已經(jīng)喪失或減弱了的機(jī)體功能，預(yù)防和治療肌肉萎縮等并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)生活自信，最終達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。第2～8條證據(jù)明確了透析中運(yùn)動(dòng)的禁忌證。MHD患者透析中運(yùn)動(dòng)需要進(jìn)行病情評估，排除各項(xiàng)禁忌證。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行MHD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的評估，確保各項(xiàng)指標(biāo)適合透析中運(yùn)動(dòng)，保證透析中運(yùn)動(dòng)的安全[14]。第9條證據(jù)指出透析中運(yùn)動(dòng)安全性，不會對健康產(chǎn)生任何危害。研究證明透析中運(yùn)動(dòng)對HD患者是安全的，不會增加MHD患者骨骼肌肉系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥[16-17]。透析中運(yùn)動(dòng)不增加運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件的發(fā)生率，透析中運(yùn)動(dòng)未對患者產(chǎn)生任何健康危害[14，22]。第10～19條證據(jù)指出透析中運(yùn)動(dòng)提高透析充分性、提升生活質(zhì)量、改善抑郁狀態(tài)等眾多益處[14-19，21-24]。透析過程中有氧運(yùn)動(dòng)可以減輕MHD患者相關(guān)癥狀，而透析中抗阻運(yùn)動(dòng)或聯(lián)合運(yùn)動(dòng)對其有無影響值得進(jìn)一步探索。第20～25條證據(jù)指出透析中運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度。盡管MHD患者知曉透析過程中運(yùn)動(dòng)的益處，但多數(shù)患者不能長期堅(jiān)持。建議在透析中心由專業(yè)人員監(jiān)督指導(dǎo)帶領(lǐng)下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)，因人而異制訂運(yùn)動(dòng)方案，保證運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性，從而獲得運(yùn)動(dòng)益處。第26～29條證據(jù)指出透析中運(yùn)動(dòng)采用的一般程序、運(yùn)動(dòng)方式，第30～31條證據(jù)指出透析中運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)監(jiān)督應(yīng)有專業(yè)人員負(fù)責(zé)。第32～38條證據(jù)指出透析中運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)，采取相應(yīng)的措施保證MHD患者運(yùn)動(dòng)安全。所有MHD患者透析中運(yùn)動(dòng)均需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的熱身、運(yùn)動(dòng)后的放松，透析過程中運(yùn)動(dòng)方式由專業(yè)康復(fù)人員制定[14-15]。運(yùn)動(dòng)過程中要有經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)前中后做好病情觀察。目前大多透析中心只配備血液透析護(hù)士和醫(yī)生，康復(fù)治療師、運(yùn)動(dòng)科學(xué)人員、營養(yǎng)師配置缺乏，建議增加以上人員配置，為持續(xù)開展透析中運(yùn)動(dòng)提供支持。

3.2應(yīng)基于血液透析情境進(jìn)行透析中運(yùn)動(dòng)最佳證據(jù)的循證轉(zhuǎn)化 本研究總結(jié)了MHD患者透析中運(yùn)動(dòng)的最佳證據(jù)，可為血液透析中心醫(yī)護(hù)人員針對透析中運(yùn)動(dòng)鍛煉問題提供循證依據(jù)。但還應(yīng)該結(jié)合MHD患者身體狀況、血液透析臨床環(huán)境、血液透析室設(shè)施設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員意愿、患者及家屬意愿等，同時(shí)考慮個(gè)體化差異，為患者制定切實(shí)可行、安全有效的透析中運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，使MHD患者獲取最大運(yùn)動(dòng)益處。同時(shí)加強(qiáng)血液透析醫(yī)護(hù)人員康復(fù)運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)等方向的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強(qiáng)MHD患者健康教育，不斷加強(qiáng)多學(xué)科的合作，綜合考量運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、時(shí)間等多種因素，為MHD患者制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，保證透析中運(yùn)動(dòng)安全有效。

4 小結(jié)

本研究匯總了MHD患者透析中運(yùn)動(dòng)鍛煉的最佳證據(jù)，為臨床制訂和開展透析中運(yùn)動(dòng)鍛煉提供了循證依據(jù)。建議在進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)考慮我國透析人群的透析環(huán)境、身體狀況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣差異，對我國MHD患者血液透析中運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行全面分析，制訂符合我國MHD患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。此外，目前關(guān)于MHD患者透析過程中運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度缺乏高質(zhì)量證據(jù)，下一步應(yīng)開展實(shí)證研究探索不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對MHD患者的影響。