社區(qū)血液透析患者基于遠程醫(yī)療平臺的區(qū)域協(xié)同管理

徐駿，吉小靜，劉昌華，陶君，郭馨悅

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病患者最主要的治療方式。由于城鄉(xiāng)血液透析資源配置分布不均，影響透析治療的可及性。近年來，政府出臺一系列政策鼓勵社會資本開辦獨立血液透析中心[1]，并支持社區(qū)醫(yī)院設(shè)置血液透析中心[2]，以緩解綜合醫(yī)院血液透析中心“一床難求”的局面。影響患者到社區(qū)中心進行MHD治療的主要因素是對社區(qū)醫(yī)療水平、治療安全、透析效果的擔(dān)憂[3]。所以如何提高社區(qū)MHD患者的管理水平，增加患者對社區(qū)血液透析中心的信任感是發(fā)展社區(qū)血液透析中心的重要舉措。然而不同地區(qū)透析患者分布不均、醫(yī)護人員素質(zhì)存在差異、配套設(shè)施不夠健全等原因造成醫(yī)療資源無法共享、分級診療實施困難等一系列管理問題。國務(wù)院出臺的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)文件中明確指出，建立專科醫(yī)聯(lián)體遠程協(xié)作平臺，發(fā)揮?？坡?lián)盟作用，促進各級醫(yī)療資源整合協(xié)同，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[4]。我院血液凈化中心基于遠程醫(yī)療平臺對醫(yī)聯(lián)體單位MHD患者進行區(qū)域協(xié)同管理，旨在提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)血液透析質(zhì)量。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年5～7月在揚州市李典鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院血液透析中心(下稱李典社區(qū)中心)進行MHD的34例患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意；②符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在18周歲以上；④意識清楚，具有一定的閱讀和書寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知及精神障礙；②生活不能自理。脫落標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)病情變化，經(jīng)醫(yī)生判斷無法繼續(xù)配合研究；患者依從性差，或主動要求退出。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號2022ky017)。34例中男23例，女11例；年齡31～83(60.21±15.45)歲；透析時間4～200個月，中位數(shù)50個月；原發(fā)病為高血壓腎病14例，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8例，多囊腎和尿酸性腎病各1例；血管通路均為自體動靜脈內(nèi)瘺。

1.2實施方法

1.2.1構(gòu)建遠程醫(yī)療平臺

以區(qū)域協(xié)同、資源共享為原則，深入調(diào)研醫(yī)聯(lián)體內(nèi)血液透析中心醫(yī)生、護士、工程師以及患者對平臺功能的需求，邀請揚州市14名血液凈化質(zhì)控中心的專家進行德爾菲專家函詢，其中醫(yī)生6名，護士8名?；谘簝艋瘶?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[5]，將規(guī)范的診療理念、完善的應(yīng)急預(yù)案與嚴(yán)格的質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測融為一體構(gòu)建遠程醫(yī)療平臺。平臺的軟硬件系統(tǒng)部署環(huán)境使用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)服務(wù)器，基本配置包括硬件配置(服務(wù)器專業(yè)CPU E5-2630處理器、64G內(nèi)存、1TB硬盤)；軟件配置為Windows Sever2012，NET Framework5.0，支持SQL Sever數(shù)據(jù)庫，瀏覽器為谷歌瀏覽器，版本在76.0.3809.132版本及以上，用戶端支持Windows、Android系統(tǒng)。本軟件采用國內(nèi)比較流行的領(lǐng)域驅(qū)動設(shè)計和前后端分離的開發(fā)模式，用戶通過客戶端訪問應(yīng)用，應(yīng)用部署在應(yīng)用服務(wù)器上，應(yīng)用服務(wù)器與數(shù)據(jù)庫服務(wù)聯(lián)通，通過接口對接HIS/LIS/PACS/HIP上的患者信息、檢驗信息、檢查信息；通過數(shù)據(jù)采集服務(wù)，采集透析治療數(shù)據(jù)。該平臺主要包括智能預(yù)警、遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診及智能質(zhì)控4項功能。

1.2.1.1智能預(yù)警 智能預(yù)警是對透析治療過程中出現(xiàn)的透析機異常或故障、患者發(fā)生急性并發(fā)癥等事件進行分層分級管理。通過患者監(jiān)測數(shù)據(jù)、醫(yī)囑數(shù)據(jù)、透析機聯(lián)機數(shù)據(jù)、檢驗檢查數(shù)據(jù)以及人工錄入數(shù)據(jù)智能分析后，將透析事件按風(fēng)險程度分為低、中、高3個級別，對產(chǎn)生的報警通過計算機、iPad或短信方式推送，平臺給出報警的原因、處理流程和應(yīng)急預(yù)案。平臺依據(jù)處理能力可分為社區(qū)透析中心自行處理、醫(yī)院專家參與處理、醫(yī)院專家直接指導(dǎo)處理，實現(xiàn)對透析事件處理的閉環(huán)管理。

1.2.1.2遠程會診 對中危報警等級社區(qū)透析中心可選擇啟動遠程會診請求，而對高危報警等級平臺自動啟動遠程會診請求，與線上專家取得聯(lián)系，啟動面對面遠程會診。通過5G+遠程指導(dǎo)平臺賦能社區(qū)醫(yī)院[6]，工作人員無需擔(dān)心網(wǎng)絡(luò)信號問題，可保持實時、清晰、穩(wěn)定的在線溝通。該平臺除了基本的視頻實時通話功能外，還可以直接連接患者透析時的畫面，調(diào)取病歷資料，有利于專家線上實時給予指導(dǎo)，解決患者疑難問題。

1.2.1.3雙向轉(zhuǎn)診 若患者出現(xiàn)血管通路問題或嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，而社區(qū)透析中心無法解決時會通過平臺提出轉(zhuǎn)診治療建議，平臺管理人員啟動自下而上的轉(zhuǎn)診流程，醫(yī)院腎臟科病區(qū)預(yù)留床位，完善患者相關(guān)檢查，安排患者住院治療。醫(yī)院通過平臺提供的既往透析記錄，根據(jù)目前病情需要進行住院期間的透析治療。待患者病情穩(wěn)定后，平臺管理人員再啟動自上而下的轉(zhuǎn)診流程，形成“異常透析留醫(yī)院、規(guī)律透析回社區(qū)”的新格局，有利于基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的分級診療制度的落實。

1.2.1.4智能質(zhì)控 智能質(zhì)控實現(xiàn)透析全過程的管理。對治療前血液透析治療處方，治療期間通過聯(lián)機自動獲取的實時治療參數(shù)，治療結(jié)束后所記錄的透析效果和患者監(jiān)測等數(shù)據(jù)自動傳輸?shù)狡脚_云端，對社區(qū)和質(zhì)控中心的人員可見。此外對透析用水微生物檢驗合格率、患者感染性標(biāo)志物檢測完成率、患者定期實驗室檢查完成率、患者各項透析指標(biāo)控制率、護理敏感指標(biāo)的監(jiān)測等方面做到同質(zhì)化質(zhì)控。

1.2.2遠程醫(yī)療平臺的管理

1.2.2.1組建聯(lián)合照護團隊 聯(lián)合照護團隊由醫(yī)院腎內(nèi)科主任1名、血液透析室護士長1名、醫(yī)生2名、?？谱o士6名、信息工程師1名、社區(qū)醫(yī)護人員6名組成。科主任負(fù)責(zé)制訂遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診制度和流程，在醫(yī)聯(lián)體辦公室等部門的指導(dǎo)下簡化會診和轉(zhuǎn)診流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率；護士長負(fù)責(zé)平臺管理人員(醫(yī)生2名和護士6名)排班，并組織3次應(yīng)急預(yù)案演練以及平臺運行中突發(fā)事件的緊急協(xié)調(diào)；醫(yī)院醫(yī)生負(fù)責(zé)處理透析預(yù)警事件和遠程會診，動態(tài)調(diào)整治療方案，填寫會診記錄，追蹤患者治療情況；?？谱o士負(fù)責(zé)平臺的日常管理，包括轉(zhuǎn)診患者的病情交接及健康教育知識的更新；信息工程師負(fù)責(zé)平臺軟硬件設(shè)施的維護和升級；社區(qū)醫(yī)護人員負(fù)責(zé)建立MHD患者的健康檔案，規(guī)范并完善患者電子信息錄入，并將患者的透析信息一鍵導(dǎo)入遠程醫(yī)療管理平臺。

1.2.2.2區(qū)域協(xié)同遠程協(xié)作方案 ①醫(yī)生站：協(xié)助社區(qū)醫(yī)生建立患者健康檔案，完善電子病歷，制訂透析處方以及患者治療排班；每班次重點處理平臺傳送的中高危報警。②護士站：協(xié)助社區(qū)護士安排透析床位、處理醫(yī)囑、核對透析耗材和用藥等，對透析前稱重、上機確認(rèn)、交叉核對、透析中護理、下機確認(rèn)、透析后稱重等治療環(huán)節(jié)協(xié)同管理。③管理站：與社區(qū)管理人員對透析費用、儀器設(shè)備以及庫房物資進行協(xié)同管理。促進遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診流程的有效執(zhí)行。

1.2.2.3區(qū)域協(xié)同遠程健康管理 ①在線問診咨詢：患者可通過平臺以文字、語音、圖片或視頻等方式向醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)護人員在線咨詢，分管人員及時解答。②在線解讀檢查報告：對患者在本院完成的檢查結(jié)果進行在線解讀，患者也可通過平臺發(fā)送外院的電子檢查報告或拍照上傳紙質(zhì)檢查報告進行在線解讀。③在線健康評估：基于平臺上提供的各種疾病或護理量表，患者測試后可在線生成健康數(shù)據(jù)評估表。④在線健康教育：護士通過平臺以圖文方式推送健康相關(guān)知識，每周推送2～3次。推送內(nèi)容由?？谱o士根據(jù)患者實際需求有針對性地選取，并經(jīng)護士長審核后推送；每月邀請總院護理人員進行線上教育講座，內(nèi)容主要針對體質(zhì)量控制、血液透析急慢性并發(fā)癥的預(yù)防等方面。

1.2.3遠程醫(yī)療平臺的實踐 醫(yī)院腎內(nèi)科于2019年整合醫(yī)療集團內(nèi)部腎病?？瀑Y源，依托市級血液凈化質(zhì)控中心，建立區(qū)域內(nèi)血液透析?？坡?lián)盟，共有1所二級醫(yī)院參加，6所社區(qū)血液透析中心納入管理。構(gòu)建血液透析遠程醫(yī)療平臺后，首先在李典社區(qū)中心上線使用，?？坡?lián)盟內(nèi)其余各聯(lián)盟單位陸續(xù)使用該平臺。2021年8月開始安裝和調(diào)試遠程醫(yī)療平臺，由信息工程師對平臺使用人員進行培訓(xùn)，通過2個月試運行后正式啟動。

1.3評價方法 統(tǒng)計2021年10～12月平臺服務(wù)情況，同時對實施前3個月(2021年5～7月)及實施后3個月(2021年10～12月)患者的透析質(zhì)量、并發(fā)癥等指標(biāo)進行比較。①血液透析質(zhì)量[5]：采用尿素清除指數(shù)(Kt/V)和透析間期體質(zhì)量增長控制率(下稱體質(zhì)量控制率)來評價，當(dāng)Kt/V>1.2為透析充分性達標(biāo)；體質(zhì)量控制率指透析間期體質(zhì)量增長<5%的MHD患者比例。研究者通過透析機在線尿素清除率監(jiān)測器和患者每次的透析記錄分別計算Kt/V達標(biāo)率和體質(zhì)量控制率。②血液透析急性并發(fā)癥發(fā)生情況：在系統(tǒng)中分別調(diào)取實施前及實施后3個月內(nèi)的急性并發(fā)癥發(fā)生例次，包括透析中低血壓、肌肉痙攣、低血糖等。透析中低血壓是指收縮壓降低≥20 mmHg，平均動脈壓降低≥10 mmHg，同時伴有臨床事件，并需要給予干預(yù)措施[7]。透析中低血糖是指末梢血糖≤3.9 mmol/L，和(或)出現(xiàn)饑餓感、心悸、大汗、震顫等低血糖癥狀。③血液透析相關(guān)指標(biāo)達標(biāo)率：檢測所有患者實施前及實施后3個月的血紅蛋白、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺素(Intact Parathyroid Hormone，iPTH)、血清白蛋白指標(biāo)，均以實施前后最后1次檢測數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。并計算達標(biāo)率(達標(biāo)率=總觀察對象中的達標(biāo)例數(shù)/總觀察例數(shù))，達標(biāo)范圍參照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[5]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1平臺實施情況 2021年10～12月，該平臺共出現(xiàn)低危報警138例次，中危報警64例次，高危報警14例次；遠程會診28例次，雙向轉(zhuǎn)診3例次；調(diào)整透析處方42例次，專家在線問診42例次(飲食指導(dǎo)16例次、血管通路維護指導(dǎo)10例次、用藥指導(dǎo)6例次、運動指導(dǎo)4例次、其他6例次)，在線解讀檢查報告30例次；推送健康宣教知識31篇，舉辦線上健康教育講座3次。

2.2實施前后血液透析質(zhì)量比較 見表1。

表1 實施前后血液透析質(zhì)量比較 例次(%)

2.3實施前后血液透析急性并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 實施前后血液透析急性并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例次(%)

2.4實施前后血液透析相關(guān)指標(biāo)達標(biāo)率比較 見表3。

表3 實施前后血液透析相關(guān)指標(biāo)達標(biāo)率比較 例(%)

3 討論

3.1遠程醫(yī)療平臺可提升血液透析質(zhì)量 隨著互聯(lián)網(wǎng)+的發(fā)展，越來越多的研究者利用信息技術(shù)來提升MHD患者的透析質(zhì)量。董永澤等[8]利用App進行患者透析間期體質(zhì)量管理，吳麗芬等[9]基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的水分管理系統(tǒng)應(yīng)用于患者日常飲水管理，均取得滿意效果。本研究結(jié)果顯示，遠程醫(yī)療平臺應(yīng)用后Kt/V達標(biāo)率、體質(zhì)量控制率顯著高于實施前(均P<0.05)。醫(yī)院醫(yī)生可以通過遠程醫(yī)療平臺回顧透析間期體質(zhì)量增加和透析期血壓波動等信息，幫助基層醫(yī)生和患者確定容量狀態(tài)，指導(dǎo)患者透析間期體質(zhì)量的控制；護士也可以利用平臺推送飲食控制知識進行宣教或通過遠程云端詢問患者最近的飲食變化、生活方式等及時給予干預(yù)措施控制體質(zhì)量。影響MHD患者透析充分性的因素眾多，有患者自身因素如年齡、殘余腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)、血管通路、超濾量等，有透析技術(shù)因素如透析器及透析膜類型、透析方式、透析時間、透析液流量及血流量等[10]。醫(yī)院專家不僅利用可視化軟件，取代傳統(tǒng)的電話或?qū)嵉貛头龅姆椒?，實時遠程指導(dǎo)患者高效透析，而且通過智能質(zhì)控應(yīng)用定期進行質(zhì)量持續(xù)改進以減少非計劃性下機率(未達到預(yù)期治療目標(biāo)即被迫提前15 min中止治療)，同時制訂個體化透析方案以提高患者的Kt/V達標(biāo)率。在線問診和咨詢改變了患者頻繁前往大醫(yī)院排隊就診模式，進一步縮短了醫(yī)護患之間的距離，減少了患者來大醫(yī)院就醫(yī)的時間成本和經(jīng)費支出。而遠程會診增加了醫(yī)院和社區(qū)護士交流的便捷性和有效性，提高了血液透析護理技術(shù)，減少了因操作技術(shù)不當(dāng)造成的治療中斷，因此提高了患者的透析質(zhì)量。

3.2遠程醫(yī)療平臺可降低血液透析急性并發(fā)癥的發(fā)生 血液透析常見的急性并發(fā)癥透析包括低血壓(發(fā)生率為7.5%～50.0%[11-12])，低血糖(發(fā)生率為11.9%～57.0%[13-14])，肌肉痙攣(發(fā)生率約20%[15])。因此，醫(yī)護人員應(yīng)高度重視各種急性并發(fā)癥，掌握其預(yù)防措施，熟練處理各種并發(fā)癥的突發(fā)情況[16]。研究證明，遠程醫(yī)療平臺在偏遠地區(qū)MHD患者中的應(yīng)用具有很高的可行性和安全性[17-18]。Lew等[19-20]使用遠程監(jiān)控系統(tǒng)通過干預(yù)透析中血壓和體質(zhì)量異常值改善其護理結(jié)果。本研究中，平臺應(yīng)用后透析中并發(fā)癥發(fā)生率均下降，透析中低血壓、低血糖改善顯著(均P<0.05)?？赡苁且驗檫h程醫(yī)療平臺一方面能自動收集和記錄患者透析過程中生命體征數(shù)據(jù)和實時的透析治療參數(shù)，護理人員通過iPad可以隨時查看患者的個人信息、透析醫(yī)囑、治療記錄和耗材使用等數(shù)據(jù)資料，方便護士進行透析前后的評估、透析中的宣教等，減少手工記錄所需的時間，提高了護士的工作效率。另一方面通過透析參數(shù)、警報規(guī)則、干預(yù)措施的詳細(xì)定義，可以提高遠程監(jiān)控的有效性[21]。如空氣監(jiān)測報警、漏血報警、低血壓是由透析機自動產(chǎn)生并發(fā)起的高危報警，而空氣栓塞、溶血、失衡綜合征、體外循環(huán)管路凝血、低血糖等透析不良事件需要社區(qū)護士人工發(fā)起高危報警；肌肉痙攣等透析不良事件需要社區(qū)護士人工發(fā)起中危報警；動脈壓、靜脈壓、跨膜壓過高或過低、電導(dǎo)率等參數(shù)報警是由透析機自動產(chǎn)生的低危報警。智能預(yù)警應(yīng)用可根據(jù)透析機或人工發(fā)起的報警自動識別風(fēng)險等級，一旦出現(xiàn)高危報警或緊急事件，總院專家可以直接干預(yù)[22]。通過專家的直接干預(yù)，盡早識別和處理社區(qū)患者不適反應(yīng)。由此說明，遠程醫(yī)療平臺管理可降低血液透析急性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高治療的安全性。

3.3遠程醫(yī)療平臺可提高血液透析并發(fā)癥管理結(jié)果指標(biāo)達標(biāo)率 許多MHD患者存在不同程度的礦物質(zhì)骨代謝異常、貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及生存率[23-24]。尤其是基層醫(yī)院MHD患者的礦物質(zhì)代謝及營養(yǎng)指標(biāo)達標(biāo)率并不理想，這在一定程度上與治療過程中的管理方式有關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示，遠程醫(yī)療平臺應(yīng)用后患者血紅蛋白的改善較為明顯(P<0.05)，這與Ni等[26]研究相符。雖然血清白蛋白、血鈣、血磷、iPTH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，這可能與觀察的例數(shù)比較少、周期比較短等有關(guān)，但所有指標(biāo)達標(biāo)率均呈上升趨勢。醫(yī)院專家通過遠程管理平臺打破時間和空間的限制，能及時進行遠程會診、透析方案調(diào)整、溝通指導(dǎo)等，并通過微信公眾號的知識推送提供延伸護理服務(wù)，提高了社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的診療技能。同時智能質(zhì)控應(yīng)用為醫(yī)院和社區(qū)搭載了有效醫(yī)療信息溝通平臺，對血液透析慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展進行更有效的監(jiān)測。每月由聯(lián)合照護團隊通過平臺對所有社區(qū)透析患者的歷史數(shù)據(jù)進行梳理討論，應(yīng)用質(zhì)量管理工具對異常質(zhì)控指標(biāo)進行原因分析，提出改進措施，并根據(jù)實際需要進行透析處方調(diào)整和健康知識宣教。通過遠程醫(yī)療平臺促進了疾病監(jiān)測的實時性、有效性和持續(xù)性，提高了社區(qū)血液透析相關(guān)指標(biāo)達標(biāo)率。

4 小結(jié)

基于遠程醫(yī)療平臺的區(qū)域協(xié)同管理可發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，盤活現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)療和護理資源，改善社區(qū)血液透析服務(wù)現(xiàn)狀，提升MHD患者的透析質(zhì)量，降低血液透析中并發(fā)癥的發(fā)生，提高血液透析相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的達標(biāo)率。但由于該平臺干預(yù)時間較短，對MHD患者的遠期并發(fā)癥發(fā)生率、生存質(zhì)量等具體影響效果尚未探索。今后將擴大樣本量，進行更長時間的驗證研究，以確定該遠程醫(yī)療平臺的長遠效果。