天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序的建立與應(yīng)用

陳國立，陳哲穎，王淑容，涂志朋，黃一樂，周亞芬

脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍毗鄰重要血管神經(jīng)，后路椎間盤切除減壓聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是治療脊柱疾病最常見的方式之一。傳統(tǒng)脊柱外科徒手置釘往往依賴于術(shù)者的經(jīng)驗，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線長，一次性置釘成功率難以保證，反復(fù)調(diào)整置釘位置會導(dǎo)致內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性下降，甚至造成脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。天璣骨科機器人是由我國自主研發(fā)的將計算機導(dǎo)航技術(shù)與機器人技術(shù)結(jié)合在一起的手術(shù)機器人，其可完成四肢、骨盆、脊柱等多種骨科手術(shù)，在脊柱外科手術(shù)中，術(shù)者可以通過患者即時脊柱三維圖像進行置釘規(guī)劃，在機械臂的指引下精準(zhǔn)置入椎弓根螺釘。研究表明，天璣骨科機器人可顯著提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性與手術(shù)安全性[2-3]。護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序(Standard Operation Procedure，SOP)是一種工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化，是組織內(nèi)部將日常反復(fù)性的操作以書面統(tǒng)一的格式描述出來，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床護理操作當(dāng)中[4]。我院自2018年引進天璣骨科機器人，目前已完成機器人輔助脊柱手術(shù)超過600臺次，機器人輔助脊柱手術(shù)需要脊柱外科醫(yī)生、手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)生的默契配合，本研究通過專家咨詢，查閱相關(guān)文獻并結(jié)合自身經(jīng)驗制定了天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序，應(yīng)用于機器人輔助脊柱手術(shù)中取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)指征；意識清楚無智力障礙；無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；完全知情同意后自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；椎弓根發(fā)育畸形。選取2019年7月至2020年6月于我院行機器人輔助脊柱手術(shù)的患者112例作為對照組，2020年7月至2021年6月132例作為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序的建立

1.2.1.1成立天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序?qū)＜倚〗M 專家小組成員共10名，包括脊柱外科醫(yī)生2名，麻醉醫(yī)生1名，護士長1名，脊柱機器人專科組成員5名，天璣骨科機器人臨床工程師1名。由護士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)項目的協(xié)調(diào)策劃與監(jiān)督指導(dǎo)；機器人專科組成員與臨床工程師負(fù)責(zé)護理標(biāo)準(zhǔn)程序的編寫；脊柱外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與機器人?？平M成員共同負(fù)責(zé)護理標(biāo)準(zhǔn)程序的制定和實施，項目數(shù)據(jù)的收集與分析。

1.2.1.2構(gòu)建天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序 通過查閱相關(guān)文獻結(jié)合自身經(jīng)驗，小組討論后確立術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后管理三階段組織架構(gòu)，細分為儀器設(shè)備準(zhǔn)備、手術(shù)環(huán)境布局、患者體位安置、器械護士和巡回護士術(shù)中配合、儀器設(shè)備管理、患者安全管理6項主工作流程，針對每一項工作流程中的關(guān)鍵控制點進行細化和量化，不斷實踐總結(jié)，最終形成天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序表(見表2)。

表2 天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序

1.2.2天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序的實施 標(biāo)準(zhǔn)操作程序制定后，由?？平M員負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)操作程序的對照實施。具體實施方法為，在儀器設(shè)備準(zhǔn)備方面，參照標(biāo)準(zhǔn)操作流程設(shè)計天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)用物準(zhǔn)備點檢表，?？平M員參考點檢表進行儀器設(shè)備準(zhǔn)備，逐項清點確認(rèn)，確保用物準(zhǔn)備準(zhǔn)確全面；在手術(shù)房間布局方面，對天璣骨科機器人手術(shù)間實行精細化管理，在儀器設(shè)備術(shù)中應(yīng)當(dāng)所處位置的地板處設(shè)置標(biāo)記，手術(shù)室護理人員在手術(shù)開始前根據(jù)手術(shù)類型將儀器設(shè)備擺放至指定標(biāo)記位置；在患者體位安置方面，首先采取理論授課的方式對?？平M員進行培訓(xùn)，由?？平M長對機器人輔助脊柱手術(shù)體位安置的原則、方式、疑難點進行理論授課，其次組織?？平M員參照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進行真人模擬體位安置，在體位安置過程中組員之間互相學(xué)習(xí)糾錯，共同尋找最優(yōu)化的體位安置方案，不斷完善標(biāo)準(zhǔn)操作程序；在器械護士和巡回護士配合、患者安全管理、儀器設(shè)備管理方面，由護士長及骨科專科組長對脊柱機器人?？平M成員進行培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)分為理論知識與實踐操作兩部分，理論知識包括手術(shù)配合步驟、患者圍術(shù)期低體溫預(yù)防、圍術(shù)期壓力性損傷預(yù)防相關(guān)知識等；實踐操作包括充氣式加溫毯的規(guī)范使用，骨科機器人?？破餍凳褂锰幚淼取＠碚撆c實踐考核合格后方可參與標(biāo)準(zhǔn)操作程序的臨床實施。

1.3評價方法

1.3.1手術(shù)體位放置用時 即麻醉誘導(dǎo)結(jié)束至體位完全放置完成所需時間，由研究人員利用手術(shù)房間計時器計時，獲取每臺手術(shù)患者體位安置時間。

1.3.2機器人使用時間 即開始安放棘突夾至導(dǎo)針全部置入所需時間，由巡回護士利用手術(shù)房間計時器計時，獲取每臺手術(shù)置釘所需時間。

1.3.3機器人運行意外事件發(fā)生率 在手術(shù)過程中機器人運行意外事件包括機器人數(shù)據(jù)采集失敗，機器人螺釘規(guī)劃失敗，機器人置釘過程失敗等。

1.3.4醫(yī)生滿意度 每次手術(shù)結(jié)束后邀請醫(yī)生(均為同一組醫(yī)生)對整個手術(shù)過程進行整體性評價。評價內(nèi)容分為手術(shù)物品準(zhǔn)備滿意度，手術(shù)體位安置滿意度，手術(shù)配合滿意度3個維度。手術(shù)物品準(zhǔn)備滿意度得分范圍為0～30分，手術(shù)體位安置滿意度得分范圍為0～30分，手術(shù)配合滿意度得分范圍為0～40分，總體滿意度得分范圍為0～100分，得分越高表明醫(yī)生滿意度越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組體位安置用時、機器人使用時間、醫(yī)生滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者體位安置用時、機器人使用時間、醫(yī)生滿意度比較

2.2兩組機器人運行意外發(fā)生率比較 對照組機器人運行意外發(fā)生18例(16.07%)，觀察組發(fā)生5例(3.79%)，兩組比較，χ2=10.708,P=0.001。

3 討論

3.1天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序的應(yīng)用可提升手術(shù)室護理質(zhì)量 良好的體位安置是骨科手術(shù)成功的前提條件，脊柱手術(shù)節(jié)段的不同，患者體位安置方式也會相應(yīng)改變，患者體位安置不當(dāng)不僅會影響術(shù)野的暴露，同時也會增加患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險[5]。骨科機器人手術(shù)為了滿足透視的要求，需要使用全碳纖維手術(shù)床及其配套組件，體位安置的方式也與傳統(tǒng)開放脊柱手術(shù)不同，加之術(shù)中為了保持術(shù)野的穩(wěn)定，提升置釘?shù)臏?zhǔn)確性，禁止進行體位變換，致使術(shù)前患者體位的安置成為機器人手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，往往耗費大量的時間[6-7]。本研究建立的護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序詳細闡述機器人手術(shù)體位安置方法，在臨床實施前通過理論授課向手術(shù)團隊成員闡述體位安置的原則、方式及注意點，并通過真人模擬體位安置實訓(xùn)，使得手術(shù)團隊成員能夠熟練掌握不同類型脊柱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體位放置人員分工與安置方法，顯著縮短了機器人手術(shù)患者體位安置時間，并且通過流體減壓墊的使用，預(yù)防患者壓力性損傷的發(fā)生?；颊邍g(shù)期體溫管理亦是手術(shù)室患者安全管理的重要內(nèi)容，尤其是對于機器人輔助脊柱側(cè)彎矯形等多節(jié)段手術(shù)，手術(shù)時間長，切口暴露大，術(shù)中失血多，維持患者圍術(shù)期體溫正常對于減少患者術(shù)后切口感染，凝血功能異常等并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要[8-9]。因此對于機器人輔助脊柱手術(shù)，在維持室溫，輸血輸液加溫，沖洗液加溫等常規(guī)護理措施基礎(chǔ)上，均給予術(shù)前20 min以上的預(yù)保溫，通過測溫導(dǎo)尿管進行體溫持續(xù)監(jiān)測，根據(jù)患者實時體溫動態(tài)調(diào)節(jié)充氣式加溫毯溫度與風(fēng)速參數(shù)，維持患者體溫正常。標(biāo)準(zhǔn)操作程序的建立與應(yīng)用，使得手術(shù)護理過程更加規(guī)范統(tǒng)一，手術(shù)團隊配合更加默契和諧，大大提升了手術(shù)室護理質(zhì)量與醫(yī)生滿意度。

3.2天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序的應(yīng)用可有效降低機器人運行意外事件發(fā)生率 骨科機器人具有靈敏度高、動作精細、運行平穩(wěn)的特點，其為患者帶來便利的同時，也對手術(shù)團隊提出了更高的要求，骨科機器人的平穩(wěn)運行離不開手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士全流程的密切配合[10-12]。骨科手術(shù)的完成離不開各種手術(shù)器械，骨科機器人手術(shù)使用到的物品及儀器種類繁多，手術(shù)室護士術(shù)前用物準(zhǔn)備遺漏，機器人專用冷消與熱消器械的配套錯誤往往會導(dǎo)致手術(shù)進程延遲，本研究參照標(biāo)準(zhǔn)操作程序，設(shè)計了骨科機器人輔助脊柱手術(shù)用物準(zhǔn)備點檢表，通過逐項勾選確認(rèn)的方法，保證了手術(shù)所需用物的準(zhǔn)確全面。在數(shù)據(jù)采集建立患者脊柱三維圖像的過程中，手術(shù)床遮擋，棘突夾移動，示蹤器松動等會導(dǎo)致數(shù)據(jù)采集失敗，在置釘過程中，機械臂未落地鎖定，機械臂移動受限等會導(dǎo)致置釘位置偏移，以上任意一種意外事件的發(fā)生均會影響機器人脊柱手術(shù)的進程，延長置釘過程所需時間，甚至導(dǎo)致機器人手術(shù)中斷，術(shù)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放手術(shù)[13-16]。本研究首先在儀器設(shè)備布局方面實行精細化管理，通過地面標(biāo)識確定各儀器設(shè)備的規(guī)范位置，有效避免了手術(shù)床遮擋C臂機采集三維圖像與機械臂運行受限等意外事件的發(fā)生率。同時護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序可以將護理操作過程和步驟進行細化與量化，使護理操作流程內(nèi)容具體、明確、步驟清晰，臨床護士在實施過程中有章可循、有據(jù)可依[3，17-18]。本研究通過標(biāo)準(zhǔn)操作程序詳細闡述了機器人手術(shù)置釘?shù)牟襟E及關(guān)鍵點，并通過理論授課與模擬實訓(xùn)的方式對手術(shù)團隊成員進行培訓(xùn)，使器械護士與巡回護士能夠明確機器人手術(shù)原理及步驟，可以針對手術(shù)過程預(yù)見性地提供所需手術(shù)物品，顯著提升了手術(shù)配合的流暢度與醫(yī)生的滿意度。同時，本研究制定的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，將手術(shù)流程中時刻提醒醫(yī)生勿觸碰患者示蹤器及置釘過程中提醒麻醉醫(yī)生減少潮氣量等需要額外注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行標(biāo)注，不僅能夠有效地控制風(fēng)險，規(guī)范手術(shù)團隊的行為，而且可以降低骨科機器人手術(shù)團隊的學(xué)習(xí)曲線，降低圍術(shù)期意外事件的發(fā)生率，縮短置釘時間，提升手術(shù)室工作效率與護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

骨科手術(shù)機器人憑借其微創(chuàng)，精準(zhǔn)，穩(wěn)定等優(yōu)勢，在脊柱、四肢、骨盆、股骨頸、關(guān)節(jié)等骨科領(lǐng)域的應(yīng)用會越來越多，尤其在復(fù)雜骨科手術(shù)中必然會扮演著越來越重要的角色，手術(shù)室護理管理者應(yīng)當(dāng)規(guī)范制定骨科機器人在各種骨科手術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，通過理論授課、實踐操作、工作坊、情景模擬教學(xué)等方式對手術(shù)室護士進行培訓(xùn)與考核，從而提升骨科機器人輔助手術(shù)手術(shù)室護理配合質(zhì)量，保證圍術(shù)期患者安全。天璣骨科機器人輔助脊柱手術(shù)護理標(biāo)準(zhǔn)操作程序的建立與應(yīng)用使得機器人輔助脊柱手術(shù)護理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，有效規(guī)范了手術(shù)室護士的護理行為，縮短了手術(shù)室護士機器人輔助脊柱手術(shù)護理配合的學(xué)習(xí)曲線，降低圍術(shù)期意外事件的發(fā)生率，有助于提升手術(shù)室護理質(zhì)量與醫(yī)生滿意度。