壓力源視角下哺乳期婦女奶粉添加行為的歸因分析

費楊，付文寧，曾鐵英，毛靖

中國一直把促進母乳喂養(yǎng)列為母嬰保健的重點工作，但母乳喂養(yǎng)率仍然低于世界平均水平[1]。有調查顯示，我國6個月以內嬰兒純母乳喂養(yǎng)率不足30%，部分地區(qū)混合喂養(yǎng)率接近60%，且有逐年上升的趨勢[2-3]。大量配方奶粉的添加使中國已經(jīng)成為世界上最大的嬰兒配方奶粉消費國之一[4]。與純母乳喂養(yǎng)相比，配方奶粉的添加可能會導致嬰兒出現(xiàn)更多的健康問題，如過敏性疾病、消化系統(tǒng)疾病等。此外，配方奶粉的添加也會導致嬰兒對母親乳頭刺激不足，使乳汁分泌減少。因此，奶粉添加行為嚴重影響了母乳喂養(yǎng)，甚至可能造成早斷奶，不利于婦女兒童的健康。有研究顯示，乳汁不足是導致產(chǎn)婦不能純母乳喂養(yǎng)的首要原因[5]；但也有研究指出，即便沒有母乳喂養(yǎng)的問題，還是有母親為嬰兒添加奶粉[6]。盡管喂養(yǎng)方式與分娩方式、家庭及社會支持等因素有關，但是這些因素并不能很好地解釋產(chǎn)婦添加奶粉行為的原因。因此，本研究采用扎根理論的方法，通過對哺乳期婦女一對一半結構式訪談結合參與式觀察收集資料，對婦女奶粉添加行為進行歸因，以期減少配方奶粉的使用、促進母乳喂養(yǎng)，提高母嬰健康水平，改善婦女哺乳體驗。

1 對象與方法

1.1對象 本研究采用目的抽樣與理論抽樣相結合的方法選擇哺乳期婦女作為研究對象。納入標準：產(chǎn)后6個月以內；有奶粉添加行為。排除標準：產(chǎn)后嚴重精神性、器質性疾?。徽Z言表達障礙；母嬰分離。為了保證研究對象的典型性，研究者重點選取了可能面對較多哺乳壓力源的婦女進行訪談，如母乳喂養(yǎng)門診就診者等。樣本量遵循信息飽和原則，當訪談到30名產(chǎn)婦時，不再有新的信息出現(xiàn)，又訪談了2名婦女，確認信息飽和，訪談結束。受訪者年齡24～38歲，平均28.0歲；經(jīng)產(chǎn)婦5名，初產(chǎn)婦27名，均已婚。本研究獲得華中科技大學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1資料收集方法

1.2.1.1半結構式深度訪談 2021年6～9月，由2名研究者實施訪談：首先研究者向訪談對象簡單介紹研究目的和內容，并讓其簽署知情同意書，告知保密原則及現(xiàn)場錄音的必要性。訪談地點選擇在安靜舒適的場所，如婦女家中、公園或咖啡廳，使受訪者能夠放松地進入訪談狀態(tài)。訪談根據(jù)前期擬定的訪談提綱進行，內容主要集中在“哺乳的基本情況”“你為什么會給寶寶添加奶粉？”“有哪些事件與你添加奶粉行為有關？”“是否曾經(jīng)出現(xiàn)過影響你哺乳或使你意圖中斷哺乳的負性事件，該事件是什么？”“你認為哪些原因使你沒能夠實現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)？”等問題上。訪談時，1名研究者負責訪談，另1名負責筆錄和補充訪談，并密切關注訪談的氛圍和受訪者的情緒等。訪談時間35～60 min。在訪談結束之前，研究者邀請受訪者填寫相關的個人信息表，為了保護被訪談者隱私，用代碼N1～N32代替其姓名。

1.2.1.2參與式觀察 研究者置身于研究對象的生活環(huán)境當中，先后4次深入到婦女家中進行參與式觀察，每次觀察時間2～4 h。通過對其家庭氛圍、家庭成員對母嬰的態(tài)度、實際的哺乳情況來了解和感受給嬰兒添加奶粉的原因，并撰寫觀察日志。

1.2.2資料的整理與分析 為了保證數(shù)據(jù)的安全，所有資料被存儲在一臺設有密碼的計算機中，資料收集與整理分析同步進行。每次訪談結束后，通過軟件將訪談錄音轉錄為文本，并對轉錄結果進行逐字逐句的核對。研究者反復傾聽錄音并分析資料數(shù)據(jù)。整個數(shù)據(jù)分析的過程運用Nvivo軟件管理，按照開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼的三級編碼順序進行。研究組成員首先將現(xiàn)象分析歸納為概念，其次將有相似屬性的概念進一步范疇化；分析資料中各個范疇之間及其所屬概念之間的關系；最終不斷比較、分析，產(chǎn)生核心范疇[7]。

1.2.3質量控制 研究者通過合眾法對本研究進行質量控制。為了獲得不同的資料來源，采用了一對一半結構式訪談與參與式觀察相結合的方法收集資料，使不同來源的觀點相互印證；為了提高研究的信度，2名研究者共同分析資料并對資料進行編碼，分析的過程兩人相互獨立，并按照信度計算公式[8]計算編碼信度，力求對哺乳壓力的解釋得到綜合、全面、可靠的認識。

2 結果

對全部訪談樣本歸納自由節(jié)點共計153個，經(jīng)過研究者不斷的分類、整理、合并后形成概念36個，最后通過比較，把同類概念歸入各自對應的12個范疇中(見表1)。進而對12個范疇進行分析，不斷驗證各個范疇間關系，并把概念化尚未發(fā)展完備的范疇補充整齊， 將12個范疇進一步總結歸納得出4個主范疇(見表1)。最后，對4個主范疇進行分析，從主范疇中挖掘哺乳期婦女早斷奶行為歸因的核心范疇：“多維度的哺乳壓力”。哺乳壓力來源于母親自身、嬰兒、母嬰二聯(lián)體及哺乳環(huán)境，這些因素相互影響、共同作用，是哺乳期婦女奶粉添加行為的原因所在。

表1 開放式編碼結果

2.1母親因素 在哺乳過程中，婦女會面臨很多來自于自身的壓力源，包括日常生活變化、哺乳問題、形象變化和職業(yè)影響。當這些問題出現(xiàn)時，往往會導致婦女哺乳壓力升高，甚至出現(xiàn)喂養(yǎng)行為的改變。N3是1名產(chǎn)后4個月的新媽媽，乳頭疼痛是她添加配方奶粉的主要原因：“我其實是想純母乳喂養(yǎng)的，當初就是因為乳頭破了，疼得要命，再加上2 h左右寶寶就要吃1次，所以就先給他加點奶粉，讓我緩解一下……后來其實純母乳了2、3個月，現(xiàn)在又不行了，他好像要長牙，又開始咬人，我也害怕又像之前一樣咬破，索性加點奶粉緩解?！盢25也飽受乳頭疼痛的折磨，盡管在言語中很少提及，但是從寶寶吸吮時她不斷抽搐的面部表情以及她乳頭表面的結痂不難得知這位分娩剛滿30 d的新媽媽所面臨的痛苦。N11則苦惱于由哺乳所帶來的睡眠不足和疲倦感：“白天還好，就是晚上太困了，困得發(fā)瘋，有時候受不了了就會讓家里人幫忙沖點奶粉，這樣寶寶和我都好些。”

2.2母嬰二聯(lián)體因素 產(chǎn)后，母嬰雙方通過哺乳行為緊密聯(lián)結成為整體，二者在健康上相互影響，情感上彼此依賴，這種在哺乳互動過程中所形成的統(tǒng)一整體被定義為母嬰二聯(lián)體。但是，母嬰之間的這種緊密聯(lián)系和健康交互也使婦女的哺乳行為面臨著巨大的壓力。N9產(chǎn)后2個月，之前一直純母乳，最近剛剛給寶寶添加了奶粉，原因是自己患了重感冒：“我前幾天感冒很嚴重，很怕把細菌和病毒傳染給女兒，她還那么小，萬一傳染給她就麻煩了，所以這段時間我會給她添加奶粉，避免和她接觸，就不會傳染?！爆F(xiàn)場觀察可知，除了停止哺乳以外，N9也做了其他的防護措施，如在家中持續(xù)佩戴口罩、避免接觸孩子等。為了防止乳汁淤積和泌乳不足，她定時將乳房排空，以便感冒痊愈后可以繼續(xù)哺乳。

2.3嬰兒因素 嬰兒因素指在哺乳過程中母親所面對的與嬰兒成長發(fā)育狀況、健康水平及日常表現(xiàn)相關的各種壓力源。4名接受參與式觀察的婦女都表現(xiàn)出對嬰兒狀態(tài)的熱切關注，包括嬰兒的體質量增長情況、睡眠規(guī)律改變、哭鬧甚至排便性狀變化都會引發(fā)其焦慮不安。由于缺乏充足的育兒經(jīng)驗，婦女往往非常關注嬰兒的各種表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)任何異常，都可能會導致婦女歸咎于哺乳行為，進而導致添加奶粉行為。N24在純母乳喂養(yǎng)寶寶3個月后添加了配方奶粉：“寶寶3個月了，體質量還不足11斤，每次去兒保的體質量評分都是中減，搞得我壓力特別大，也許我奶水的營養(yǎng)不足，所以3個月時候給他搭配了奶粉補充下營養(yǎng)，希望他長得白白胖胖的?！?/p>

2.4哺乳環(huán)境因素 在本研究中，哺乳環(huán)境被定義為婦女在母乳喂養(yǎng)過程中所涉及的哺乳資源、哺乳支持、哺乳文化等有關外部因素和條件的總和。研究發(fā)現(xiàn)，不良的哺乳環(huán)境對婦女的母乳喂養(yǎng)行為構成了嚴重的威脅，是導致婦女奶粉添加行為的重要壓力源。N16是公務員，在談到奶粉添加行為時表示：“如果我和寶寶在家，我是非常愿意給她喂母乳的，但是，我只要出門就會隨身帶著奶粉，外面根本就沒有幾家母嬰室，給孩子哺乳會很不方便?！鄙钊氲絅25家中觀察是在一個下午，她產(chǎn)后剛滿30 d，哺乳的姿勢已經(jīng)非常熟練，只是哺乳時家人一直站在身邊數(shù)著嬰兒吞咽的次數(shù)，她嘗試了兩次讓家人離開，家人沒有在意，并不時地詢問她是否感受到嬰兒的吸吮或者提醒她要不要喝幾口湯，她只是皺著眉，也沒有回答。隨后的訪談中N25委屈地表示盡管家庭成員都支持母乳喂養(yǎng)，但她卻因此而承受更大的哺乳壓力：“只要孩子一哭，家里人就會告訴我寶寶餓了，他們會懷疑我的奶水質量不好，喂不飽寶寶，還會逼我喝各種催奶的湯，這讓我很崩潰，索性喂些奶粉，這樣他們不用焦慮，我也沒有壓力?！?/p>

3 討論

扎根理論研究直接從實際觀察入手，從原始資料中歸納出經(jīng)驗概括，然后上升到系統(tǒng)的理論，理論具有強烈的實踐基礎，與其他質性研究相比也更有說服力[9]。為了更好地了解婦女添加奶粉的原因，本研究通過一對一半結構式深度訪談結合參與式觀察相結合的方式獲得資料，并運用扎根理論三級編碼分析，最終得出哺乳期婦女奶粉添加行為歸因的核心范疇為“多維度的哺乳壓力”，基于本研究的結果，提出以下建議。

3.1對婦女母乳喂養(yǎng)行為改變的風險進行評估和預警 了解婦女哺乳壓力的來源，對護理人員提供有針對性的護理評估有著重要參考意義。本研究發(fā)現(xiàn)婦女在哺乳過程中所遭遇的壓力源并不是單一的，而是復雜多變的，這就要求護理人員必須清楚地認識到這些婦女在產(chǎn)后不同時期可能面對的壓力源并及時提供護理幫助。在常規(guī)的產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)教育中，一般僅在于宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點及方法，卻很少觸及母乳喂養(yǎng)可能遇到的困難及解決方法，導致新媽媽在面對產(chǎn)后的各種哺乳壓力源時缺乏應對能力，很多新媽媽都認為母乳喂養(yǎng)比想象中更困難[10-11]，加之其母乳喂養(yǎng)自我調節(jié)動機水平不足[12]，在面對這些壓力和困難時很難堅持母乳喂養(yǎng)行為。因此，應開展婦女喂養(yǎng)行為改變風險的評估，對奶粉添加行為進行有針對性的預警，減少配方奶粉的應用及早斷奶的發(fā)生。

3.2將嬰兒狀況的評估納入到母乳喂養(yǎng)支持工作中 既往對于母乳喂養(yǎng)的評估和干預多集中在產(chǎn)婦、家庭的層面，只有少數(shù)研究聚焦于嬰兒對母乳喂養(yǎng)的影響[13]。產(chǎn)后，婦女把所有的注意力和精力都關注在嬰兒身上，容易造成對嬰兒日常行為及成長發(fā)育狀況的過度解讀，并造成對母乳喂養(yǎng)效果的懷疑和否定。本研究發(fā)現(xiàn)母嬰互動的異常、嬰兒的健康狀況、發(fā)育狀況及日常行為表現(xiàn)均可能以壓力源的形式威脅母親的身心健康，造成奶粉的添加甚至哺乳的早中斷。因此，必須將嬰兒狀況評估納入到母乳喂養(yǎng)支持工作中來，及時了解嬰兒成長發(fā)育情況，一旦出現(xiàn)任何異常情況及時分析原因，使產(chǎn)婦明確嬰兒的狀況，避免將以上情況歸咎于母乳喂養(yǎng)，從而避免奶粉添加行為的出現(xiàn)。

3.3構建母乳喂養(yǎng)友好型哺乳社會及家庭環(huán)境 當前，我國尚未形成規(guī)范的母乳喂養(yǎng)支持體系[14]，哺乳資源嚴重不足、家庭支持缺乏、傳統(tǒng)文化的影響等[15]使添加奶粉成了她們無奈的選擇。伴侶參與的家庭支持是婦女母乳喂養(yǎng)行為的重要影響因素[16]。既往研究顯示，家庭成員往往缺乏母乳喂養(yǎng)知識、自我角色定位模糊，不能為哺乳期婦女提供足夠的支持[17]。因此，必須盡早建立母乳喂養(yǎng)友好型社會及家庭環(huán)境，通過社會中各方面力量的共同努力，從政策上傾斜，資源上保障，情感上支持，讓婦女能夠在哺乳行為中感受到安全感、獲得感、幸福感。

4 小結

本研究基于對32名哺乳期婦女的訪談和參與式觀察分析了奶粉添加行為的原因，研究明確了產(chǎn)婦添加奶粉的原因的核心范疇是“多維度的哺乳壓力”，對這些壓力源的識別可作為醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)添加行為風險管理的判斷依據(jù)。此外，關于哺乳期婦女哺乳壓力的研究尚處于起步階段，未來還需繼續(xù)拓展哺乳壓力的來源并通過實證研究來探明哺乳壓力與母乳喂養(yǎng)結局之間的關系，由此產(chǎn)生的心理問題也應受到護理工作者的重視。