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    經(jīng)皮肺動(dòng)脈帶瓣支架植入術(shù)患者的圍術(shù)期監(jiān)護(hù)與管理

    2022-08-10 08:48:18薛海娜張林虹宣茂正范太兵李曉紅
    黑龍江醫(yī)藥 2022年14期
    關(guān)鍵詞:肺動(dòng)脈瓣瓣膜反流

    薛海娜,張林虹,宣茂正,范太兵,李曉紅

    1.阜外華中心血管病醫(yī)院兒童心臟中心,河南 鄭州 451464;2.阜外華中心血管病醫(yī)院護(hù)理部,河南 鄭州 451464

    法洛四聯(lián)癥(TOF)是最常見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病,TOF 跨瓣矯治術(shù)后,遠(yuǎn)期多并發(fā)肺動(dòng)脈瓣反流(PR),嚴(yán)重者出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、心功能衰竭、心律失常等癥狀,運(yùn)動(dòng)耐力下降,影響患者生活質(zhì)量及生存率[1]。傳統(tǒng)治療方法為外科肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SPVR),SPVR 需要正中開(kāi)胸在體外循環(huán)下進(jìn)行,具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)[2]。為克服上述缺點(diǎn),近些年國(guó)內(nèi)外開(kāi)展經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)(PPVI)治療肺動(dòng)脈瓣反流。PPVI是最早被應(yīng)用于臨床的經(jīng)皮瓣膜置換技術(shù),經(jīng)股靜脈穿刺植入瓣膜,主要用于治療合并右室流出道狹窄的先天性心臟病經(jīng)外科糾治術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重PR 的患者。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)多次手術(shù)且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)[3],有研究報(bào)道稱該手術(shù)可以減少三尖瓣反流量[4]。在2000 年Bonhoeffer 等[5]報(bào)道了首例應(yīng)用于臨床的PPVI。國(guó)外瓣膜存在瓣膜支架斷裂率等較高并發(fā)癥[6-8],且不適用于中國(guó)人[9]。國(guó)內(nèi)杭州啟明公司研發(fā)的鎳鈦合金自膨脹Venus-P 瓣膜支架更適合我國(guó)患者[10-12],查閱文獻(xiàn)報(bào)道,目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展此手術(shù)的醫(yī)院不多,PPVI的圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和管理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道更少[10,13-16]。阜外華中心血管病醫(yī)院自2017年開(kāi)展PPVI 以來(lái),目前已完成7 例,術(shù)后治療效果較滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 患者資料

    本組患者共7 例,均為T(mén)OF 矯治術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流而行PPVI的患者。男4例,女3例,年齡10~26歲,平均年齡(16.16±5.04)歲,體質(zhì)量38~75 kg,平均年齡(50.16 ± 13.67) kg, 身 高 137~175 cm, 平 均 身 高(155.38±10.14)cm。7例患者行TOF矯治術(shù)時(shí)的年齡0.6~10歲,平均年齡(2.86±2.59)歲。7例患者入院時(shí),均有不同程度的活動(dòng)后胸悶、乏力、運(yùn)動(dòng)耐受程度降低的臨床癥狀,其中2 例患者出現(xiàn)右心衰癥狀。根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí),3 例患者心功能Ⅲ級(jí),4 例患者心功能Ⅱ級(jí)。

    1.2 手術(shù)器械及方法

    主要手術(shù)器材為Venus-P 自膨脹式肺動(dòng)脈瓣及其輸送系統(tǒng)。Venus-P 瓣膜系統(tǒng)屬于鎳鈦合金的自膨脹瓣膜支架,目前國(guó)際上無(wú)同類型的產(chǎn)品。Venus-P 瓣膜形態(tài)上為雙喇叭狀,支架上縫有三葉豬心包制成的瓣膜(圖1)。與國(guó)外比較常用的Medtronic 公司生產(chǎn)的Melody 瓣膜系統(tǒng)和Edwards 公司生產(chǎn)的的Sapien 瓣膜[17-18]相比較,植入前不需要在右心室流出道(RVOT)內(nèi)預(yù)先放置固定支架,也無(wú)需擴(kuò)張球囊,使用更為簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì),更為重要的是目前Venus-P 瓣膜直徑范圍為16~36 mm,適用于我國(guó)采用跨瓣補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)的冠心?。–HD)患者[11-12]。

    圖1 Venus-P瓣膜

    7 例患者均在雜交手術(shù)間全身麻醉下行PPVI。術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝。所有手術(shù)均在術(shù)前行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查,術(shù)中行心導(dǎo)管檢查。選擇左側(cè)股動(dòng)、靜脈和右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)。首先進(jìn)行右心導(dǎo)管造影術(shù),測(cè)量RVOT、主肺動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑,以此來(lái)選擇合適的瓣膜長(zhǎng)度,并評(píng)估左右冠狀動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈位置關(guān)系。經(jīng)右側(cè)股靜脈置入超硬導(dǎo)絲建立股靜脈—右心室—肺動(dòng)脈的軌道。將合適型號(hào)的順應(yīng)性球囊導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲傳送至RVOT 和主肺動(dòng)脈處。之后,將另一根豬尾導(dǎo)管置于主動(dòng)脈根部。在球囊完全充氣時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影,評(píng)估瓣膜支架是否存在壓迫冠狀動(dòng)脈的情況。測(cè)量順應(yīng)性球囊的直徑,選擇適合型號(hào)的瓣膜。沿著導(dǎo)絲軌道輸送適合型號(hào)的瓣膜系統(tǒng)。進(jìn)行RVOT 血管造影,確認(rèn)瓣膜支架處于理想位置后,釋放瓣膜支架后撤出輸送系統(tǒng),再行主肺動(dòng)脈血管造影,并經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖,評(píng)估瓣膜位置、瓣膜功能及有無(wú)瓣周漏。7例手術(shù)手術(shù)均成功植入Venus-P 瓣膜支架,位置正確,成功率為100%。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 改善心功能 保持病房環(huán)境安靜,保證患者充足的睡眠,避免其活動(dòng)量過(guò)多。記錄24 h出入水量,每日測(cè)量體重。根據(jù)患者體重、年齡定量制作食譜,給予低鹽、高蛋白、高維生素飲食??诜馗咝疗⑦蝗灼?、螺內(nèi)酯片,微量泵持續(xù)靜脈推注米力農(nóng)等血管活性藥物。術(shù)前6例患者服用利尿劑和地高辛,6 例患者中有1 例四肢顏面部水腫嚴(yán)重,肝臟肋下2 cm,質(zhì)軟,靜脈應(yīng)用米力農(nóng),1例患者術(shù)前未用藥。米力農(nóng)具有正性肌力作用,舒張血管,降低體、肺循環(huán)阻力,提高心室舒張期順應(yīng)性,且不增加心肌耗氧,有效改善心肌的血氧供應(yīng)[19]。

    本組患者中有3 例心功能Ⅲ級(jí)患者,記錄24 h 出入水量,每日測(cè)量體重。其中一例患者入院時(shí)體質(zhì)量38 kg,應(yīng)用米力農(nóng)7 d,強(qiáng)心利尿劑30 d后,體質(zhì)量下降至33 kg,下肢水腫明顯減輕,精神好轉(zhuǎn)。另一例患者入院時(shí)43 kg,應(yīng)用呋塞米、地高辛14 d后,體重下降至40.5 kg。

    2.1.2 完善術(shù)前檢查 積極配合醫(yī)生完成術(shù)前各項(xiàng)檢查,術(shù)前檢查項(xiàng)目有心臟超聲心動(dòng)圖、心電圖、心臟CT、心臟磁共振、胸部X 線。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括:血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血四項(xiàng)、血型鑒定和糞尿常規(guī)。心功能不全患者可查B 型鈉尿肽前體(PRO-BNP)。心臟超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振等檢查時(shí)間長(zhǎng),排隊(duì)人數(shù)較多,可提前預(yù)約檢查時(shí)間,選擇合適時(shí)間安排患者平車或輪椅外出檢查,避免患者外出活動(dòng)過(guò)多而勞累,同時(shí)注意保暖。手術(shù)前1 d 常規(guī)抗生素皮試、備血,做健康教育。指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上排便,制定禁食水時(shí)間。

    2.1.3 心理護(hù)理 本組7 例患者均在幼時(shí)行TOF 矯治術(shù),家屬長(zhǎng)期帶其往返于家和醫(yī)院,承受著生活、經(jīng)濟(jì)等方面的沉重壓力,所以家屬有著錯(cuò)綜復(fù)雜的心理反應(yīng)。針對(duì)這種處境,護(hù)理人員要格外關(guān)心,和他們多接觸,耐心聽(tīng)取其心聲,多了解他們的實(shí)際困難。針對(duì)貧困家庭,協(xié)助申請(qǐng)先心病救助基金[20],緩解經(jīng)濟(jì)困難。因本項(xiàng)目還在臨床試驗(yàn)階段,家屬有猶豫、焦慮、緊張不安的情緒,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向其詳細(xì)講解患兒病情,闡述手術(shù)的重要性,使他們與醫(yī)護(hù)人員密切配合,共同為患者爭(zhēng)取最好的手術(shù)療效。

    2.2 術(shù)后管理

    2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng),所有患者術(shù)后立即行食道超聲檢查,檢查結(jié)果顯示,肺動(dòng)脈瓣反流程度均明顯改善,6 例患者無(wú)明顯反流,1 例患者微量反流。7 例患者三尖瓣均為少量反流,平均反流面積(2.71±0.51)cm2。全麻未醒狀態(tài)轉(zhuǎn)入先心病重癥監(jiān)護(hù)室治療,常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈有創(chuàng)壓檢測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè),轉(zhuǎn)入ICU 后立即行床旁心電圖、床旁胸部X 光片,以后每天做該兩項(xiàng)檢查。通過(guò)以上監(jiān)測(cè)方法觀察植入帶瓣管道有無(wú)移位、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生,7 例患者心率、血壓和中心靜脈壓均在正常范圍,胸部X 光片顯示瓣膜支架體表投影在左側(cè)第三胸肋關(guān)節(jié)周圍,位置正確。

    2.2.2 常規(guī)監(jiān)護(hù) 除監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)外,還需要監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。本組6 例患者手術(shù)后體溫正常,1 例中等熱,處理見(jiàn)2.2.5 預(yù)防感染。7 例患者術(shù)后當(dāng)日均給予呼吸機(jī)輔助呼吸,術(shù)后第1 日血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意,撤離呼吸機(jī),改為鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)后第1 日檢查心臟超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X 光片、血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能等,生命體征無(wú)異常后轉(zhuǎn)入普通病房。本組5 例患者在術(shù)后第1 日轉(zhuǎn)到普通病房,另一例為本中心開(kāi)展的第1 例PPVI,較慎重,在術(shù)后第3日轉(zhuǎn)至普通病房。

    2.2.3 穿刺點(diǎn)護(hù)理 PPVI的穿刺點(diǎn)為雙側(cè)腹股溝血管,由于插入血管內(nèi)的鞘管較粗[11],術(shù)后壓迫時(shí)間和制動(dòng)時(shí)間均長(zhǎng)于其他先心病介入手術(shù)。拔除鞘管后,手術(shù)醫(yī)生按壓30 min,多層紗布疊壓在穿刺點(diǎn)上方,彈力繃帶交叉固定,1~1.5 kg 沙袋壓迫股動(dòng)脈穿刺處6 h 以上,股靜脈穿刺處壓迫4 h 以上,肢體制動(dòng)時(shí)間同沙袋壓迫時(shí)間。肢體制動(dòng)期間要注意穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無(wú)滲血、腫脹,關(guān)注患者主訴有無(wú)疼痛、麻木等癥狀,觀察肢端皮膚的顏色、溫度有無(wú)異常,監(jiān)測(cè)下肢經(jīng)皮氧飽和度,比較兩側(cè)足背動(dòng)脈的強(qiáng)弱, 防止穿刺點(diǎn)出血、皮下血腫[21]等。去除沙袋后翻身,48 h后下床。

    術(shù)后12 h松解部分繃帶,24 h松解全部繃帶。彈力繃帶固定松緊適度, 膠布過(guò)緊易導(dǎo)致皮膚表皮剝脫, 過(guò)松則不能達(dá)到止血效果。個(gè)別對(duì)膠布過(guò)敏的患者粘貼膠布處的皮膚易起水皰, 及時(shí)解除彈力繃帶壓力可有效減少水泡發(fā)生率[22]。去除繃帶后給予穿刺點(diǎn)換藥。本組7 例患者出院時(shí),穿刺點(diǎn)均愈合,下肢功能正常,無(wú)血腫及出血發(fā)生。

    2.2.4 抗凝 參考其他經(jīng)導(dǎo)管瓣置換術(shù)后的抗血栓治療[23]。術(shù)后不中和肝素,24~48 h 內(nèi)靜脈應(yīng)用肝素抗凝5~20 ug/kg/h 持續(xù)泵入,維持ACT150 s 左右。停用靜脈肝素前2 h,口服抗血小板治療藥阿司匹林腸溶片3~5 mg/kg,每日1 次,連續(xù)服用6 個(gè)月;氫氯吡格雷片75 mg/次,每日1 次,連續(xù)服用3 個(gè)月。服用抗凝藥物期間需要觀察皮膚黏膜有無(wú)出血、牙齦出血、大便帶血等,一旦有出血情況,需調(diào)整抗凝藥物劑量。本組7 例患者隨訪3~6 個(gè)月以上,未發(fā)現(xiàn)出血傾向。

    2.2.5 預(yù)防感染 提供干凈整潔的病房環(huán)境,術(shù)后在監(jiān)護(hù)室期間住層流病房。轉(zhuǎn)普通病房后盡量住單間,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),地面濕式清掃,含氯消毒液擦拭臺(tái)面,減少人員探視,積極進(jìn)行生活護(hù)理。使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染,術(shù)后1周內(nèi)每日給予頭孢哌酮舒巴坦40~80 mg/kg,分等量每6~12 h用藥一次;肌內(nèi)注射長(zhǎng)效青霉素60萬(wàn)單位/次,每月1次,連續(xù)應(yīng)用6 個(gè)月,預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體溫變化及化驗(yàn)感染指標(biāo),出現(xiàn)體溫升高或?qū)嶒?yàn)室檢查異常,及時(shí)調(diào)整抗生素。本組患者中,1例在術(shù)后6 h體溫38.1 ℃,查血常規(guī)及C 反應(yīng)蛋白均正常,故考慮術(shù)中使用碘造影劑反應(yīng)[24],其余患者未出現(xiàn)體溫異常。

    2.2.6 預(yù)防并發(fā)癥 國(guó)外研究[25-31]常見(jiàn)并發(fā)癥包括支架斷裂、導(dǎo)管破裂、感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏、血栓栓塞和瓣膜狹窄。國(guó)內(nèi)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院曾對(duì)14名患者做了一年以上隨訪[12],隨訪結(jié)果顯示:國(guó)產(chǎn)自膨脹式肺動(dòng)脈瓣膜Venus-P 耐久性良好,無(wú)支架斷裂發(fā)生,瓣膜功能良好且持久,無(wú)明顯瓣周瘺及瓣膜反流,無(wú)明顯跨瓣壓差,隨訪期間無(wú)患者因?yàn)槭中g(shù)相關(guān)并發(fā)癥再次入院、接受心臟及血管手術(shù)等情況,有效性和安全性均優(yōu)于國(guó)外現(xiàn)有瓣膜。

    7 例患者術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行抗凝、預(yù)防感染,健康教育指導(dǎo)飲食和活動(dòng),已完成3~12 月的隨訪,均無(wú)上述并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.2.7 出院指導(dǎo) 7 例患者于術(shù)后8~13 d 停用靜脈抗生素后出院。出院時(shí)制定隨訪計(jì)劃,發(fā)放健康教育手冊(cè)。健康教育手冊(cè)記錄有術(shù)后活動(dòng)、飲食、用藥等注意事項(xiàng),以及門(mén)診排班表、病區(qū)聯(lián)系方式等。術(shù)后早期即可進(jìn)行日?;顒?dòng),但3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng),學(xué)齡期兒童可正常上課,但要避免體育課。遵醫(yī)囑口服抗凝藥物,每月1 次長(zhǎng)效青霉素肌內(nèi)注射。飲食宜清淡,應(yīng)食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物,勿暴飲暴食,避免高鹽飲食。出院患者均嚴(yán)格執(zhí)行出院健康教育內(nèi)容,無(wú)不良并發(fā)癥發(fā)生。

    3 小結(jié)

    PPVI已被證實(shí)為治療RVOT 功能障礙的安全、有效的非外科手術(shù)治療策略[12-16]。PPVI 圍術(shù)期護(hù)理包括術(shù)前評(píng)估、維護(hù)患者心功能,配合醫(yī)生完善術(shù)前檢查,術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征,預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、局部血栓形成,合理用藥,出院時(shí)做鍵康教育指導(dǎo),出院后電話隨訪等。護(hù)理技術(shù)要跟上醫(yī)療的步伐,對(duì)于開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)要及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)。規(guī)范的PPVI 圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和管理是患者安全滿意、醫(yī)生滿意的保障,同時(shí)提高護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感。然而由于樣本醫(yī)院開(kāi)展此類手術(shù)時(shí)間較短,護(hù)理病例較少,護(hù)理措施難免有不足之處,希望國(guó)內(nèi)開(kāi)展同樣手術(shù)的同行進(jìn)行討論交流,以便進(jìn)一步形成護(hù)理規(guī)范。

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