長、短節(jié)段減壓融合固定術(shù)治療退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄癥的效果對(duì)比

潘玉軍 時(shí)長江 孫賀

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

退變性腰椎側(cè)彎合并椎管狹窄多見于老年人，尤其是女性，常引起頑固的腰骶部疼痛、間歇性跛行及下肢神經(jīng)根性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。目前經(jīng)保守治療3～6個(gè)月無效的患者多建議行手術(shù)治療。手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：經(jīng)保守治療無效的頑固腰腿痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；明確的神經(jīng)壓迫癥狀并進(jìn)行性加重；明確的脊柱不穩(wěn)定及側(cè)凸進(jìn)行性加重；無手術(shù)禁忌證等〔2〕。但由于退變性腰椎側(cè)彎合并椎管狹窄的患者多為老年人，伴隨疾病使診斷評(píng)估和治療變得復(fù)雜〔3～7〕，故應(yīng)根據(jù)每位患者的具體癥狀、病變節(jié)段、椎管狹窄狀況、腰椎側(cè)凸 Cobb 角、椎體旋轉(zhuǎn)程度及腰椎失穩(wěn)情況制定個(gè)性化治療方案〔8，9〕。本研究退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄患者進(jìn)行長節(jié)段減壓融合固定術(shù)或短節(jié)段減壓融合固定術(shù)的療效，以期為老年患者選擇術(shù)式提供參考。

1 材料與方法

1.1臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②確診為退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄癥；③具有手術(shù)指證；④患者均同意并自愿參與本研究；⑤術(shù)前Oswestry殘疾指數(shù)>30。⑥側(cè)凸Cobb角>10°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)及凝血功能障礙者；②存在嚴(yán)重感染級(jí)手術(shù)禁忌證者?；仡櫺赃x擇2018年12月至2019年8月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診為退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄癥患者105例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組和B組，其中A組側(cè)凸Cobb角>20°，采用長節(jié)段減壓融合固定術(shù)，共52例；B組側(cè)凸Cobb角<20°選擇短節(jié)段減壓融合固定術(shù)，共53例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法 A組：麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)用碘伏消毒術(shù)野，鋪蓋無菌巾，以腰1-骶1棘突為中心行后正中切口長約15 cm，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)緊貼骨膜電刀剝離豎脊肌，暴露腰1-骶1后方椎板及椎旁小關(guān)節(jié)，顯露腰椎根入釘點(diǎn)，雙側(cè)定位鉆孔，置入導(dǎo)針并透視下位置良好。然后于腰椎弓根置入萬向長尾及短尾椎弓根螺釘。正側(cè)位透視下見螺釘全部位于椎弓根中央，取兩根適當(dāng)長度鈦棒，根據(jù)腰椎生理彎曲予以折彎，置于兩側(cè)椎弓根螺釘上，右側(cè)轉(zhuǎn)棒矯形，在左側(cè)撐開固定，右側(cè)腰1-骶4加壓擰緊螺母固定，與兩側(cè)椎板間開窗，去除部分上下小關(guān)節(jié)突，神經(jīng)根管徹底減壓，再次透視見腰椎序列良好，側(cè)彎畸形基本矯正，椎弓根釘棒位置良好，長短合適，再次檢查神經(jīng)根無壓迫，硬脊膜搏動(dòng)良好，仔細(xì)止血，生理鹽水沖洗術(shù)腔，清點(diǎn)紗布、器械無誤，放置負(fù)壓引流管兩根逐層縫合切口。

B組：麻醉成功后，患者俯臥位，碘伏消毒術(shù)野，鋪蓋無菌巾，以腰4～5棘突為中心做后正中縱行皮膚切口，長約12 cm，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)緊貼骨膜電刀剝離豎脊肌，顯露腰4～5后方椎板及椎小關(guān)節(jié)，分別定位鉆孔，植入導(dǎo)針，于椎弓根置入萬向椎弓根螺釘，正側(cè)位透視螺釘全部位于椎弓根中。神經(jīng)拉鉤簽開硬脊膜及神經(jīng)根，摘除椎間盤，擴(kuò)大雙側(cè)神經(jīng)根管，使其徹底減壓，刮除腰椎間軟骨終板，撐開椎間盤，沖洗椎間將取下之椎板咬成綠豆大小碎骨，置入腰椎間隙，從左側(cè)置入腎形Cage，取兩根長度5 cm鈦棒，依據(jù)腰椎生理彎曲予以折彎，固定于兩側(cè)椎弓根螺釘上，適度加壓后擰緊螺絲固定鈦棒，再次透視見內(nèi)植物位置良好，檢查神經(jīng)根無壓迫，硬脊膜搏動(dòng)良好，仔細(xì)止血，生理鹽水沖洗術(shù)腔，清點(diǎn)紗布、器械無誤，放置負(fù)壓引流管兩根逐層縫合切口。

1.3評(píng)估方法 術(shù)前，術(shù)后和隨訪檢查均包括站立時(shí)拍攝的前后和側(cè)面X線片檢查，并測(cè)量側(cè)凸Cobb角，對(duì)比兩組手術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，并記錄兩組手術(shù)前后日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)估治療評(píng)分、視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)及Cobb角改善率〔(術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角)/術(shù)前Cobb角〕。其中JOA評(píng)分代表腰椎功能狀態(tài)，VAS代表疼痛度，ODI代表功能障礙程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較 A組手術(shù)時(shí)間明顯長于B組(P<0.05)，術(shù)中出血量顯著多于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.2兩組手術(shù)前后JOA、VAS、ODI評(píng)分 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA、VAS、ODI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組JOA評(píng)分與術(shù)前比較顯著增高；術(shù)后兩組VAS、ODI顯著低于術(shù)前(均P<0.05)。見表3。

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后Cobb角比較 A組與B組Cobb角術(shù)前相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后A組與B組Cobb角顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且A組顯著低于B組(P<0.05)，兩組Cobb角的改善率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明A組有更好的矯正能力。見圖1、表4。

表3 兩組手術(shù)前后JOA、VAS、ODI評(píng)分比較分)

圖1 兩組術(shù)前、術(shù)后X線

表4 兩組手術(shù)前、后Cobb角比較

3 討 論

臨床上退行性腰椎側(cè)彎經(jīng)常表現(xiàn)為椎間盤退變及小關(guān)節(jié)增生，同時(shí)會(huì)伴有脊柱冠狀面?zhèn)确揭莆患笆笭蠲嫔砬巴箒G失，容易造成椎管、椎間孔狹窄，損害神經(jīng)并導(dǎo)致神經(jīng)源性跛行〔10〕。 脊椎狹窄的主要放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是骨變窄，硬膜外脂肪閉塞及矢狀和額骨成像平面中的脊柱畸形〔11，12〕。一般情況下，退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄的治療以徹底神經(jīng)減壓及緩解臨床癥狀為主。Chou等〔13〕研究表明手術(shù)前2年中手術(shù)優(yōu)于保守治療。Atlas等〔14〕對(duì)患者進(jìn)行了8～10年的前瞻性隨訪，在接受手術(shù)的患者中，前4年發(fā)現(xiàn)了更好的效果。 然而，在隨訪期結(jié)束時(shí)，兩組在下腰痛或總體滿意度方面不再存在差異，而所有患者的腿痛成分均明顯減少。但是必須指出的是，最初接受保守治療的患者中有37%繼續(xù)接受手術(shù)。 67%接受手術(shù)的患者和41%保守治療的患者的神經(jīng)根癥狀得到改善。 Chang等〔15〕也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過10年的隨訪，手術(shù)比保守治療的效果更好。與Atlas等〔14〕的觀察類似。兩組在5年或10年的脊柱癥狀或總體滿意度方面無顯著差異，但手術(shù)患者的功能狀態(tài)和腿痛得到了更大的改善。手術(shù)的目的是在不損害節(jié)段穩(wěn)定性的情況下，對(duì)神經(jīng)根，硬腦膜和血管進(jìn)行減壓。首先必須確定患者是僅患有椎管狹窄還是患有節(jié)段性不穩(wěn)定性。在2010年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究中，接受純減壓手術(shù)的101例70歲以上的患者并發(fā)癥發(fā)生率為18%。最常見的并發(fā)癥是硬膜損傷，沒有進(jìn)一步的臨床后果(9%)。2例深部傷口感染，3例在手術(shù)后26 d，9個(gè)月和11個(gè)月死于伴隨的無關(guān)疾病〔16〕。A組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量明顯多于B組，但A組術(shù)后Cobb角改善效果明顯優(yōu)于B組，其余指標(biāo)在兩組間沒有較大的差別，因此對(duì)于老年退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄患者的手術(shù)方式還應(yīng)視具體情況確定。有研究〔17〕顯示短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)有效，腰椎的活動(dòng)性良好，但是固定階段短小可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性側(cè)凸，甚至可能出現(xiàn)脊柱失平衡。