術(shù)前標(biāo)識(shí)在胃小隆起性病變超聲內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用*

尚 華，王 濤，蘭永廷，黃坤明，孫勝楠，李 敏

1.淄博市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 淄博 255036；2.淄博市中心醫(yī)院普外科，山東 淄博 255036

臨床工作中，內(nèi)鏡醫(yī)生在進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)直徑＜2 cm 的胃小隆起性病變，但常規(guī)胃鏡檢查中有時(shí)難以明確隆起性病變性質(zhì)及來源等，此時(shí)就需要借助于具有胃鏡和超聲檢查雙功能的超聲內(nèi)鏡進(jìn)一步明確診斷。超聲內(nèi)鏡檢查不僅是診斷上消化道隆起性病變的首選方法［1］，而且超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)胃隆起性病變的隨訪診斷和臨床決策有著重要價(jià)值［2］。

目前，微探頭超聲內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，但在實(shí)際的臨床操作過程中，由于受患者的胃蠕動(dòng)及胃腔容積較大等因素的影響，在進(jìn)行內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)、胃腔注氣注水后，有時(shí)會(huì)不容易發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)小隆起性病變，從而導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查操作時(shí)間的延長(zhǎng)，增加了患者不適程度。對(duì)于這種在臨床工作中經(jīng)常碰到的問題，本研究采用事先進(jìn)行黏膜負(fù)壓吸引導(dǎo)致病變表面或周圍黏膜發(fā)紅出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)紅印進(jìn)行術(shù)前標(biāo)識(shí)的方法來幫助定位，進(jìn)一步探討術(shù)前標(biāo)識(shí)在胃小隆起性病變超聲內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用。本研究回顧性分析2017年1月—2019年12月淄博市中心醫(yī)院收治的236例接受超聲內(nèi)鏡檢查的胃小隆起性病變患者的臨床資料?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2017 年1 月—2019 年12 月就診于淄博市中心醫(yī)院的236 例接受超聲內(nèi)鏡檢查的胃小隆起性病變患者的臨床資料作為研究對(duì)象。標(biāo)準(zhǔn)為常規(guī)胃鏡檢查診斷為單個(gè)、預(yù)估病變直徑＜2 cm胃小隆起性病變，操作醫(yī)師僅限于同一名高年資醫(yī)師。根據(jù)術(shù)前按是否進(jìn)行標(biāo)識(shí)分為標(biāo)識(shí)組和未標(biāo)識(shí)組。標(biāo)識(shí)組115 例，男47 例，女68 例，平均年齡（55.9±10.1）歲；病變部位在賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門管分別為11 例、26 例、31 例、40 例和7 例。未標(biāo)識(shí)組121 例， 男54 例，女67 例，平均年齡（56.7±10.5）歲；病變部位在賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門管分別為6例、32例、37例、35例和11例。

1.2 器械

日本Olympus Q-260J、HQ290 型胃鏡；日本OlympusUM-25R 微型超聲探頭，掃描頻率20 MHz；日本OlympusEU-ME2超聲內(nèi)鏡主機(jī)。

1.3 方法

標(biāo)識(shí)組常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，清洗胃腔，發(fā)現(xiàn)隆起性病變后，采用黏膜負(fù)壓吸引方式導(dǎo)致病變表面或周圍黏膜發(fā)紅，必要時(shí)可多點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前標(biāo)識(shí)，隨后注水進(jìn)行超聲胃鏡檢查。具體步驟見圖1～5。未標(biāo)識(shí)組常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，清洗胃腔，發(fā)現(xiàn)病變后直接注水進(jìn)行超聲胃鏡檢查。

圖1 胃竇大彎側(cè)隆起性病變

圖2 病變表面紅印標(biāo)識(shí)

圖3 胃腔注水后紅印明顯

圖4 探頭尋找紅色標(biāo)識(shí)定位

圖5 超聲內(nèi)鏡示隆起為脂肪瘤

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

超聲內(nèi)鏡檢查操作時(shí)間：兩組患者均以胃內(nèi)注水完成后第1 次開啟超聲胃鏡掃查至發(fā)現(xiàn)病變檢查結(jié)束為止。在首次檢查未能成功獲得病變圖像者，后續(xù)的操作時(shí)間不計(jì)入觀察范圍。病變檢出率：兩組患者均以第1 次使用超聲胃鏡檢查并且獲得病變圖像看作檢出；第1 次使用超聲胃鏡檢查未獲得病變圖像看作未檢出，再次或多次使用超聲胃鏡檢查即使獲得病變圖像仍看作第1 次檢查未檢出。病變檢出率= 檢出病變例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料情況

兩組患者中性別、年齡、病變部位組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料情況

2.2 兩組患者第一次超聲胃鏡檢查病變檢出率情況

第一次超聲胃鏡檢查病變檢出率：術(shù)前標(biāo)識(shí)組97.39%（112/115），未標(biāo)識(shí)組90.91%（110/121），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.440，P=0.035 ＜0.05)。

2.3 兩組患者超聲內(nèi)鏡檢查操作時(shí)間情況

超聲內(nèi)鏡檢查操作時(shí)間：術(shù)前標(biāo)識(shí)組（3.46±2.14）min，未標(biāo)識(shí)組（4.71±3.45）min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.669，P=0.001 ＜0.01)。

3 討論

隨著臨床工作中胃鏡檢查的普及和內(nèi)鏡檢查技術(shù)的不斷提高，直徑＜2 cm的胃小隆起性病變?cè)谂R床上得以更多地發(fā)現(xiàn)，但常規(guī)的內(nèi)鏡檢查有時(shí)候難以明確病變的來源及組織學(xué)特點(diǎn)，因此無法明確隆起性病變的性質(zhì)。超聲內(nèi)鏡檢查可以借助于高頻率的超聲波檢查，從而獲得清楚的超聲圖像。同時(shí)，超聲探頭可以直接接觸隆起性病變表面，能夠有效避免胃腸道氣體以及腹壁組織引起的超聲衰減。超聲內(nèi)鏡能夠清晰地顯示消化道管壁的5 層結(jié)構(gòu)［3］，根據(jù)隆起性病變與消化道管壁的層次關(guān)系，可以較為準(zhǔn)確地判斷隆起性病變的起源層次，還可以根據(jù)病變內(nèi)部的回聲特點(diǎn)，對(duì)隆起性病變進(jìn)行定性診斷。近年來，在臨床上微探頭超聲內(nèi)鏡有著較為廣泛的應(yīng)用，其具有不需要更換胃鏡、無輻射等特點(diǎn)。在消化道隆起性病變?cè)\斷中微探頭超聲內(nèi)鏡有著關(guān)鍵的作用，微探頭超聲內(nèi)鏡除了有胃鏡的作用，還具有超聲功能，通過活檢孔道置入微探頭，借助于胃鏡，觀察病灶部位及性質(zhì)，一方面可以對(duì)隆起性病變進(jìn)行近距離觀察；另一方面，通過對(duì)隆起性病變進(jìn)行超聲掃描，可判斷其來源、大小、層次、性質(zhì)等，效果顯著［4-6］。根據(jù)超聲特征對(duì)病變進(jìn)行診斷和鑒別診斷，評(píng)估內(nèi)鏡治療的可行性及風(fēng)險(xiǎn)，具有操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、安全等優(yōu)點(diǎn)［7-9］，以及對(duì)上消化道隆起性病變的診斷具有高準(zhǔn)確率的特點(diǎn)［10］，還可以為下一步病變治療方案的選擇提供指導(dǎo)意義，因此，超聲內(nèi)鏡檢查可以改善上消化道隆起性病變患者的預(yù)后［11-13］。隆起性病變的起源層次可以協(xié)助判斷病變的性質(zhì)，根據(jù)病變的層次和大小決定病變切除的手術(shù)方式。不同的上消化道隆起性病變?cè)诔晝?nèi)鏡下有著不同的回聲特點(diǎn)。如平滑肌瘤的病灶發(fā)生部位為黏膜肌層或固有肌層，超聲下特征為低回聲病灶，邊界規(guī)則。息肉的病灶發(fā)生部位為黏膜層多見，超聲下特征為低回聲或等回聲改變，邊界較清晰，無包膜，突向腔內(nèi)。間質(zhì)瘤病灶發(fā)生部位為黏膜肌層或固有肌層，良性病變超聲下特征為均勻的低回聲團(tuán)塊，惡性病變表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部可見高回聲或無回聲改變，邊界欠清晰。異位胰腺病灶發(fā)生部位為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層，超聲下特征為混合回聲團(tuán)塊，有的內(nèi)部可見無回聲管狀結(jié)構(gòu)。脂肪瘤病灶發(fā)生部位為黏膜下層，超聲下特征為高回聲改變。囊腫病灶發(fā)生部位為黏膜下層，超聲下特征為無回聲團(tuán)塊［14］。術(shù)前進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查評(píng)估隆起性病變的性質(zhì)、來源、大小、層次等，并可以根據(jù)結(jié)果選擇內(nèi)鏡下手術(shù)方式。

在臨床實(shí)際的工作中，普通胃鏡檢查時(shí)較易發(fā)現(xiàn)的胃小隆起性病變，在行超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)由于受患者的胃蠕動(dòng)和胃腔容積較大等因素的影響，以及進(jìn)行注氣與注水后使胃腔充盈程度的不同，注水后胃小隆起性病變可能隱藏在胃皺褶里面，或者病變變得較為平坦，在內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)、胃腔注水等操作后，小隆起性病變很難被發(fā)現(xiàn)和定位，從而使超聲內(nèi)鏡檢查操作時(shí)間延長(zhǎng)，患者的不適程度就會(huì)增加。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前標(biāo)識(shí)組超聲內(nèi)鏡檢查操作時(shí)間明顯比未標(biāo)識(shí)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前標(biāo)識(shí)組病變檢出率明顯高于未標(biāo)識(shí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)此，采用超聲內(nèi)鏡診斷胃小隆起病變時(shí)，采用術(shù)前標(biāo)識(shí)的方法可以明顯縮短超聲內(nèi)鏡的檢查操作時(shí)間，并且可以提高病變檢出率。

在常規(guī)內(nèi)鏡診療工作中，可以采用注射染料的方法進(jìn)行定位，如注射亞甲藍(lán)生理鹽水定位賁門固有肌層腫瘤部位可以大幅度提高發(fā)現(xiàn)病灶的速度，有效地縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［15］。但是對(duì)于超聲內(nèi)鏡檢查，注射染料會(huì)產(chǎn)生圖像偽像，從而影響病變的正常超聲圖像的識(shí)別。利用鈦夾進(jìn)行標(biāo)記的方法，會(huì)影響超聲探頭對(duì)病變的掃查，距離鈦夾過近可能會(huì)損壞超聲微探頭，鈦夾產(chǎn)生的超聲圖像也會(huì)影響病變及周圍組織的正?；芈曊飨?。采用活檢定位的方法對(duì)胃黏膜造成破損［16-17］，會(huì)增加一次性活檢鉗的消耗，患者檢查費(fèi)用也會(huì)增加。

本研究中，超聲內(nèi)鏡掃查前采用黏膜負(fù)壓吸引導(dǎo)致病變表面或周圍黏膜發(fā)紅，采用出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)紅印進(jìn)行術(shù)前標(biāo)識(shí)的方法來幫助定位，盡管引起黏膜充血，但不會(huì)對(duì)局部胃黏膜造成實(shí)質(zhì)性影響，可以起到指引性效果，而且不影響超聲掃描的圖像質(zhì)量，尤其適用于胃小隆起性病變的超聲內(nèi)鏡檢查，可以明顯提高胃小隆起性病變的診斷效率。

本研究尚存在不足之處，雖然研究病例為直徑＜2 cm的胃小隆起性病變，但病變的大小可能會(huì)導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)偏倚，操作者在檢查時(shí)可能因?yàn)椴∽兊拇笮?duì)病變的識(shí)別程度產(chǎn)生差異。

綜上所述，在對(duì)胃小隆起性病變進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)，采用黏膜負(fù)壓吸引出現(xiàn)紅印的術(shù)前標(biāo)識(shí)方法來幫助定位，可以使患者受益，縮短超聲內(nèi)鏡檢查操作時(shí)間，提高病變檢出率，值得進(jìn)行推廣。