上尿路結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)治療的臨床效果分析

劉建祥

（清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州清鎮(zhèn) 551400）

上尿路結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見的疾病類型，患者多有疼痛、血尿等癥狀。患者病情嚴(yán)重程度與結(jié)石的位置、梗阻程度及是否存在感染等密切相關(guān)[1]。手術(shù)可有效清除結(jié)石，改善患者的臨床癥狀。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療方式，可經(jīng)過自然腔道的微創(chuàng)碎石進(jìn)行取石治療，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，確保手術(shù)治療的安全性。近年來，泌尿外科疾病臨床治療開始廣泛應(yīng)用各類微創(chuàng)腔鏡技術(shù)，是泌尿外科發(fā)展的主要方向。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)、硬鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石相比，輸尿管軟鏡手術(shù)彌補(bǔ)了其創(chuàng)傷大等缺陷。同時，由于電子及光學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，顯著提升了輸尿管軟鏡的制造水平。目前臨床治療上尿路結(jié)石主要采取輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術(shù)，并且正在不斷擴(kuò)大其適應(yīng)證及應(yīng)用范圍。為了深入研究輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用效果，本文選取我院2020年1月—2021年10月收治的76例上尿路結(jié)石患者進(jìn)行研究討論，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的76例上尿路結(jié)石患者為研究對象，根據(jù)術(shù)式不同分為試驗組與常規(guī)組，各38例。常規(guī)組男22例，女16例，年齡22～68歲，平均年齡（39.04±8.72）歲，其中腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石分別有24例、14例，左側(cè)結(jié)石、右側(cè)結(jié)石、雙側(cè)結(jié)石分別有20例、14例、4例，結(jié)石直徑0.9～2.0 cm，平均（1.51±0.23）cm。試驗組男23例，女15例，年齡21～69歲，平均年齡（40.31±8.42）歲，其中腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石分別有23例、15例，左側(cè)結(jié)石、右側(cè)結(jié)石、雙側(cè)結(jié)石分別有19例、15例、4例，結(jié)石直徑0.8～2.1 cm，平均（1.53±0.21）cm。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）均通過術(shù)前泌尿系彩超、CT等影像學(xué)檢查確診；（2）均符合手術(shù)指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并腦卒中、心力衰竭、終末期腎病等；（2）合并精神障礙癥狀，難以正常溝通；（3）具有手術(shù)禁忌證，如出血體質(zhì)、凝血功能障礙、輸尿管嚴(yán)重狹窄等；（4）處于妊娠期、哺乳期；（5）病例資料不全或中途退出研究。

1.4 方法

常規(guī)組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。全麻后，患者取膀胱截石位，患側(cè)置入F5-6輸尿管導(dǎo)管后采取俯臥位，B超定位引導(dǎo)下實施腎穿刺手術(shù)，使用18G腎穿刺針進(jìn)行腎臟穿刺[2]，取出針芯，使用J形導(dǎo)絲取出針鞘，繞導(dǎo)絲周圍皮膚切約0.6 cm的切口，筋膜皮擴(kuò)張器的使用范圍從8 F擴(kuò)大到16～18 F，保留外鞘建立操作通道，置入（Wolf208F）腎鏡取石術(shù)觀察腎結(jié)石的部位[3]、大小和數(shù)量以及與周圍組織的關(guān)系，明確腎結(jié)石部位后使用鈥激光將結(jié)石粉碎，以水流將結(jié)石經(jīng)操作通道沖出或使用取石鉗子鉗出，上述操作反復(fù)進(jìn)行，將可視范圍內(nèi)結(jié)石擊碎后取盡，拔出輸尿管導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入雙J管，檢查雙J管位置正常后放置腎造瘺管并固定腎造瘺管。

試驗組采用輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)治療。全身麻醉后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。連接成像系統(tǒng)，直視下經(jīng)尿道置入輸尿管鏡。找到患側(cè)輸尿管開口，置入超滑導(dǎo)絲,退出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘（F12-14)，順輸尿管擴(kuò)張鞘置入輸尿管軟鏡，必要時留置安全導(dǎo)絲。使用200μm鈥激光光纖，連接碎石機(jī)后調(diào)節(jié)功率為15 W，頻率1.5 Hz，能量1.0 J進(jìn)行碎石。同時軟鏡一端連接延長管,采用人工注水,保持視野清晰,將結(jié)石粉碎至1～2 mm碎塊，將較大結(jié)石通過套石籃取出，置入6 F雙J管后留置導(dǎo)尿管。針對于結(jié)石在下盞位置的患者，應(yīng)用套石籃將結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎上盞或者中盞位置而后碎石治療。

手術(shù)后兩組患者均留置導(dǎo)尿管3～7 d，且為患者實施抗感染治療。術(shù)后2 d、3個月行腹部平片檢查，術(shù)后1個月拔除輸尿管雙J管。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的手術(shù)時長、術(shù)中流血量及術(shù)后住院時間。（2）對比兩組患者的結(jié)石清除效果，于術(shù)后第2天復(fù)查腹部平片(KUB),觀察碎石情況，并于術(shù)后3個月復(fù)查腹部平片,觀察結(jié)石殘留情況：根據(jù)2009版泌尿外科指南,腎結(jié)石＜0.4 cm為無臨床意義的殘石碎片；腎結(jié)石0.4～0.5 cm,則認(rèn)為碎石成功，視為顯效；腎結(jié)石為0.6～1.0 cm,視為有效；腎結(jié)石為＞1.0 cm為無效。結(jié)石清除率=顯效率+有效率。（3）記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較用獨立t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

和常規(guī)組相比，試驗組患者的手術(shù)時長、住院時間均明顯更短，術(shù)中流血量明顯更少，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗組與常規(guī)組患者的手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 試驗組與常規(guī)組患者的手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

組別手術(shù)時長（min）術(shù)中流血量（mL） 住院時間（d）試驗組（n=38）常規(guī)組（n=38）t值P值42.02±6.17 54.08±7.71 3.971 0.000 102.31±12.72 165.78±17.34 9.073 0.000 3.38±1.44 5.52±1.62 7.384 0.000

2.2 兩組患者結(jié)石清除率對比

試驗組的結(jié)石清除率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率對比

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 試驗組與常規(guī)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討 論

尿路結(jié)石的形成與患者的年齡、職業(yè)、氣候及水分?jǐn)z取情況等密切關(guān)聯(lián)，通常20～50歲的人群發(fā)病率相對較高，且男性患者居多[2]。大量飲水時可稀釋尿液，降低結(jié)石的發(fā)生率[3]。臨床治療上尿路結(jié)石多采用體外沖擊碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)等術(shù)式治療。1990年初期，我國從國外引入了輸尿管軟鏡技術(shù)，同時將這項技術(shù)用來治療泌尿系統(tǒng)疾病。據(jù)報道，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鐵激光碎石治療對患者有著積極意義，可以減小對患者的損傷，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，減輕痛苦，且醫(yī)療費用更少，經(jīng)濟(jì)壓力更低。近年來，微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)在臨床上廣受歡迎，在泌尿外科也有了廣泛的應(yīng)用。臨床醫(yī)生與患者一致認(rèn)為，微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)取得了良好的效果。與傳統(tǒng)手術(shù)和硬鏡手術(shù)相比，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石具有更理想的效果，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷。同時，由于電子光學(xué)技術(shù)得到較大進(jìn)步，提升了輸尿管軟鏡的技術(shù)水平。為此，臨床對于上尿路結(jié)石患者，開始使用輸尿管軟鏡配合狄激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，同時擴(kuò)大適應(yīng)證和應(yīng)用范圍。

輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石，可通過自然腔道，具有疼痛程度較低且治療時間較短等特征，鈥激光作為固體激光，可在短時間內(nèi)快速擊碎結(jié)石，針對于直徑低于2 cm的上尿路結(jié)石清除率較高[4]。應(yīng)用輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石，可有效清除患者體內(nèi)結(jié)石，且能夠切除患者的病變組織[5]。并且，在鈥激光治療時可以減少熱量釋放，可降低患者手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。

相較于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可彎曲進(jìn)入各個腎盞內(nèi)，使得手術(shù)視野更加寬闊，同時可以便于在碎石期間，對分布在其它腎盞中的結(jié)石進(jìn)行有效處理，使結(jié)石清除率得以提升[6-7]。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者的手術(shù)時長、術(shù)中流血量及住院時間均優(yōu)于常規(guī)組，且試驗組患者的結(jié)石清除率為97.37%，常規(guī)組結(jié)石清除率為78.95%。相比經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的患者，應(yīng)用輸尿管軟鏡治療的患者手術(shù)時間較短，出血量少，且結(jié)石清除率高，有利于患者的早期出院。在手術(shù)治療的安全方面，術(shù)后試驗組、常規(guī)組的并發(fā)癥發(fā)生率分別是2.63%、21.05%，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，證實了輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用安全價值，可預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對患者術(shù)后生活質(zhì)量的快速恢復(fù)有益。在上尿路結(jié)石治療中，相比于開放手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷，輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術(shù)的治療取得了良好效果。由于其鏡體可主動彎曲進(jìn)入到各個腎盞中，更具有優(yōu)勢，使得手術(shù)視野更加廣闊又清晰，可以在碎石過程中對散落在其他腎盞中的結(jié)石進(jìn)行處理，使結(jié)石清除率得以提升。

輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石治療中有著明顯的優(yōu)勢，如切口小、疼痛感輕、手術(shù)時間短及預(yù)后安全等。據(jù)報道，輸尿管軟鏡對直徑低于2 cm上尿路結(jié)石治療成功率極高，為97%左右。鈥激光屬于一種固體激光，可以在比較短的時間內(nèi)，對結(jié)石進(jìn)行粉碎。采用鈥激光治療上尿路結(jié)石患者，一方面可以對結(jié)石進(jìn)行擊碎，另一方面可以對患者的病變組織進(jìn)行切割。同時，欽激光治療時產(chǎn)生的熱量比較少，可使并發(fā)癥發(fā)生率降低。輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的適應(yīng)證較廣，能夠改善傳統(tǒng)開放手術(shù)與硬鏡手術(shù)的不足，減輕手術(shù)對患者的創(chuàng)傷[8]?；颊咧委熎陂g并發(fā)癥發(fā)生率較低、住院時間較短，手術(shù)治療安全、有效，且伴隨電子與光學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡的制造技術(shù)也在持續(xù)提升，逐漸成為治療上尿路結(jié)石的重要輔助技術(shù)，適應(yīng)證及應(yīng)用范圍逐步拓展[9]。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的療效較好，可縮短患者治療時間、住院時間，使患者術(shù)中出血量減少，同時降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，明顯提升了結(jié)石清除率，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，值得臨床推廣和應(yīng)用。