院級臨床路徑管理評價指標體系的構建

常 靖，楊淑敏，曹 燕，譚琳琳，韓斌斌

1)鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務部 鄭州 450000 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)政辦 鄭州 450014 3)鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 鄭州 450000

臨床路徑是基于循證醫(yī)學原則，綜合臨床、護理、藥學、檢查、檢驗及醫(yī)院管理等多學科建立的一套標準化治療模式[1]。臨床路徑的實施可以規(guī)范醫(yī)療服務行為，減少資源浪費，使患者獲得適宜的醫(yī)療服務[2-3]，而如何提高實施的規(guī)范性和效率是臨床路徑管理急需解決的問題。目前國內(nèi)對臨床路徑管理評價和質量控制的研究多集中于經(jīng)濟學及臨床指標評價[4-5]，較為單一，尚缺乏科學系統(tǒng)的綜合評價指標體系。PDCA循環(huán)是指按照“計劃(plan)-執(zhí)行(do)-檢查(check)-行動(action)”的方法持續(xù)改進計劃、提高產(chǎn)品質量[6]，其研究和應用范圍現(xiàn)已逐步擴大至管理和醫(yī)療保健領域[7]。Delphi法是一種公認的、結構化的、系統(tǒng)制定醫(yī)療質量評價指標體系的方法[8]，又稱作專家咨詢法，是由熟悉某領域的專家組成專家組，通過控制反饋獲得一致意見的過程。本研究基于PDCA理論，采用專家咨詢法建立了一套院級臨床路徑管理評價指標體系，并運用層次分析法對各項指標權重進行賦值，以期為醫(yī)院臨床路徑管理工作實施效果的評價提供工具。

1 資料與方法

1.1 初步擬定評價指標體系以“臨床路徑管理”“評價指標”“指標體系”“clinical pathway management”“evalution index system”“Delphi method”“德爾菲法”等為關鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫中進行檢索，收集國內(nèi)外關于臨床路徑管理綜合評價指標體系的相關文獻，通過分析，初步擬定臨床路徑管理評價指標體系。

1.2 PDCA理論臨床路徑管理的目的為控制醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)療服務與提高醫(yī)療質量。按照管理目的并結合PDCA循環(huán)的4個階段，對臨床路徑管理的關鍵要素進行分析，明確關鍵質控點，確定該指標體系一級指標的3個維度為支持與保障(plan)、制定與實施(do)、質控與管理(check,action)，從系統(tǒng)的角度進行分析和完善，具體指標經(jīng)文獻分析及兩輪專家咨詢而最終確定。

1.3 專家咨詢專家納入標準為：自愿參加該研究，具有5 a以上臨床路徑管理委員會成員工作經(jīng)驗，中級以上職稱，碩士及以上學歷。最終選取省內(nèi)10所三甲醫(yī)院醫(yī)務科/質控辦從事醫(yī)院管理工作的人員10人，三甲醫(yī)院臨床工作人員5人，高校公共衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)院管理方向人員5人。20名專家中，男7人，女13人；30～歲11人，40～歲8人，50～歲1人；副高及以上職稱8人，中級職稱12人；碩士13人，博士7人；從事臨床路徑管理年限為平均6.20 a。發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率為100%。專家權威程度=(判斷系數(shù)+對咨詢內(nèi)容的熟悉程度)/2[8]。本組專家權威程度為0.91。

第1輪：以調查問卷的形式獲取專家對初步擬定的指標體系各級指標的意見和建議，對其進行篩選、修改，初步評價該指標體系構架的可行性。

第2輪：以問卷調研和現(xiàn)場咨詢相結合的方式獲取專家對第1輪修訂后的指標體系的意見和建議。專家分別對每個指標的重要性、可行性及靈敏性打分。某指標的重要性、可行性及靈敏性分為很好、較好、一般、較差、很差5個級別，分別賦值9、7、5、3、1分，20個專家評分的平均值即為最終該項評分。某指標綜合得分為上述3項評分的平均值。綜合評分≥6.5的指標直接選用；綜合評分≥6.5但可行性、重要性、靈敏性中至少有一項<6.5的指標由課題小組通過討論決定是否選用；綜合評分<6.5的指標直接刪除[9]。

從3個維度分別計算指標的肯德爾協(xié)調系數(shù)W，W值愈大，說明專家對指標評價結果的一致性越高，結果可??；反之，則結果不可取。

1.4 指標體系的評價方法層次分析法可以將定性與定量分析結合起來，量化多因素間的重要程度[10]。本研究采用層次分析法將第2輪專家咨詢后的各級指標量化，確定指標權重，構建判斷矩陣[11]。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0，檢驗水準α=0.05。

2 結果

通過查閱文獻并結合PDCA理論，初步設置了3個一級指標、7個二級指標和20個三級指標的指標體系。在第1輪專家咨詢中，一級指標的支持率為100%，予以保留。有專家建議新增1個二級指標：開展醫(yī)護患教育與培訓；新增12個三級指標：有培訓計劃，有計劃、有組織落實，多部門，多學科參與，實現(xiàn)信息化路徑等；同時刪除10個原三級指標：實施教育與培訓、記錄與控制等。第2輪專家咨詢主要對三級指標進行了修改完善，并利用層次分析法確定各指標權重。

專家咨詢后一級指標體系的構成及協(xié)調性分析結果見表1。

表1 專家的協(xié)調系數(shù)W

最終確定的臨床路徑管理評價指標體系見表2。該體系包括3個一級指標，即支持與保障、制定與實施、質控與管理；8個二級指標和22個三級指標。層析分析法結果顯示，一致性指標λmax=3.07，CI=0.03。

表2 臨床路徑管理評價指標體系構成及權重

3 討論

臨床路徑管理是針對目標制定管理計劃，為患者提供規(guī)范和理想化的治療，以降低醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療效率的有效舉措。臨床路徑文本是以國家印發(fā)的路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學原則，在國家給出的路徑框架基礎上，各醫(yī)療機構結合實際情況制定個體化的治療方案，形成符合地方實際、具有可操作性的本地化臨床路徑，它是在特定組織內(nèi)的詳細操作程序[12]。因此，建立一套科學、可行、全面、系統(tǒng)的院級臨床路徑管理評價指標體系有較強的實用性和緊迫性。

目前國內(nèi)對臨床路徑的研究多集中在效果評價方面，如經(jīng)濟學指標分析[4-5]，對臨床路徑全流程管理的評價指標較少。本研究以PDCA理論為基礎，按照計劃、執(zhí)行、檢查、行動的閉環(huán)管理理念將臨床路徑管理過程要素進行分解，最終將臨床路徑管理評價確定在三個關鍵要素上，即支持與保障、制定與實施、質控與管理，從路徑的頂層設計到實際執(zhí)行與持續(xù)改進，體現(xiàn)了醫(yī)療質量的閉環(huán)管理。本研究運用Delphi法建立起完整的指標體系，采用層次分析法對各級指標進行權重賦值，最終確立了臨床路徑管理評價指標體系。

本研究中，專家的積極性、權威性較高，協(xié)調程度較好，指標的可行性和客觀性均較好。遴選的專家不僅限于醫(yī)院，還有高校相關專家，同時對專家的工作年限、學歷等提出了要求。從指標體系的權重結果可以看出，醫(yī)療機構要高度重視路徑的制定與實施，尤其是路徑實施后的實際執(zhí)行，要堅持質量控制。信息化是提高醫(yī)務人員工作效率并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析的有效手段，因此，在臨床路徑實施過程中，要加強信息化建設，充分發(fā)揮其在醫(yī)療質量管理中的作用。

本研究仍存在一定的局限性。臨床路徑管理工作較復雜，盡管本研究建立的指標體系已經(jīng)囊括了大部分的評價指標，但仍會遺漏部分指標。此外，指標體系的建立基于所參考的文獻、參與專家及課題組的立場，其不可避免地具有局限性。因此，該指標體系仍需在實踐中進一步完善。

綜上所述，本研究為院級臨床路徑管理提供了一套科學、可行的評價指標體系，今后將對該指標體系進行實踐驗證，并完善與改進。