河南省基層衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

王 偉，張加強(qiáng)，張曉偉，胡建平，李淼軍，孫五美，王文康

1)河南省醫(yī)學(xué)會(huì)辦公室 鄭州 450046 2)河南省人民醫(yī)院麻醉科 鄭州 450003 3)河南省醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)務(wù)部 鄭州 450046 4)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450052

衛(wèi)生適宜技術(shù)是指在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中適合廣大基層醫(yī)療單位開展的，用于治療常見病、多發(fā)病，以及有助于廣大人民群眾預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的技術(shù)、方法、產(chǎn)品，具有通用、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)等特點(diǎn)[1-2]。自1991年原衛(wèi)生部實(shí)施“十年百項(xiàng)計(jì)劃”以來，全國推廣了約200項(xiàng)衛(wèi)生適宜技術(shù)，提升了我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力與居民健康水平[3]。衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣工作具有長期、連續(xù)和系統(tǒng)性特點(diǎn)，對(duì)所開展的衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)有利于發(fā)現(xiàn)技術(shù)不足并及時(shí)改進(jìn)，提高基層服務(wù)效率[4]。目前，我國已有的衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系主要用來篩選衛(wèi)生適宜技術(shù)，而不是用于評(píng)價(jià)推廣和實(shí)施的效果[5-6]。構(gòu)建推廣機(jī)構(gòu)和實(shí)施單位的衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，有利于更好把握衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣情況和應(yīng)用效果，以便能針對(duì)性地選擇適宜的衛(wèi)生技術(shù)，盡可能減少適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的障礙，進(jìn)一步拓寬適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用范圍[5]。因此，本研究從推廣機(jī)構(gòu)和實(shí)施單位兩個(gè)層面，分別構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為評(píng)價(jià)衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣和實(shí)施效果提供量化工具。

1 資料與方法

1.1 資料來源利用文獻(xiàn)分析法，從中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)以及維普等數(shù)據(jù)庫中以“衛(wèi)生適宜技術(shù)”和“評(píng)價(jià)指標(biāo)”為檢索詞，查閱關(guān)于衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣和實(shí)施的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的文獻(xiàn)，總結(jié)研究現(xiàn)況及其不足之處，經(jīng)專家小組多次討論和歸納總結(jié)，從推廣機(jī)構(gòu)和實(shí)施單位兩個(gè)層面，分別構(gòu)建河南省衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的框架。

1.2 德爾菲法選擇河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、高等醫(yī)學(xué)院校等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜?0人進(jìn)行兩輪專家咨詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①文化程度為本科及以上。②工作年限為10 a及以上。③職稱為副高級(jí)及以上。

計(jì)算專家的權(quán)威系數(shù)、積極系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)。專家權(quán)威系數(shù)Cr是衡量專家咨詢結(jié)果可靠性的重要指標(biāo)，由專家對(duì)指標(biāo)內(nèi)容的判斷依據(jù)Ca和熟悉程度Cs確定，計(jì)算方法為：Cr=(Ca+Cs)/2。當(dāng)Cr大于0.7時(shí)，說明專家權(quán)威程度較高[7]。專家的積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率，回收率大于70%表明專家積極性高。Kendall′sW協(xié)調(diào)系數(shù)用來判斷專家評(píng)分結(jié)果是否一致，介于0～1，值越大表示協(xié)調(diào)程度越高[8]。

通過Likert 5級(jí)評(píng)分[9-10]對(duì)指標(biāo)的重要性、可行性、靈敏性進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。利用專家對(duì)各指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果，計(jì)算各個(gè)指標(biāo)評(píng)分的等級(jí)和、滿分比、算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)。指標(biāo)參數(shù)應(yīng)滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的3項(xiàng)及以上。

1.3 層次分析法[11]利用層次分析法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。對(duì)總評(píng)價(jià)目標(biāo)進(jìn)行分解以建立具有不同層次的目標(biāo)樹圖，利用1～9尺度分別構(gòu)建優(yōu)選矩陣[12]，計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，使用乘積法計(jì)算各指標(biāo)的組合權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理利用Excel 2016對(duì)專家咨詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，使用SPSS 26.0計(jì)算專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)Cr、協(xié)調(diào)系數(shù)，采用YAAHP 10.1軟件構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的層次模型，計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況構(gòu)成第一、二輪專家咨詢各發(fā)放30份問卷，收回30份，問卷回收率為100%，專家基本情況見表1。專家權(quán)威系數(shù)Cr為0.825。

表1 專家基本情況構(gòu)成

2.2 推廣機(jī)構(gòu)衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.2.1指標(biāo)篩選結(jié)果 推廣機(jī)構(gòu)衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.698(P<0.001)。一級(jí)指標(biāo)均滿足重要性、可行性和靈敏性3項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)指標(biāo)“技術(shù)操作難度”未滿足可行性，“技術(shù)可替代性”未滿足重要性。經(jīng)專家討論后決定，兩個(gè)二級(jí)指標(biāo)均予以保留。最終，推廣機(jī)構(gòu)衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)(表2)。

2.2.2指標(biāo)權(quán)重的確定 5名專家評(píng)價(jià)結(jié)果有異常值，剔除其評(píng)價(jià)結(jié)果后，推廣機(jī)構(gòu)衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)“相關(guān)支持”“組織管理”“技術(shù)選擇”“技術(shù)培訓(xùn)”和“技術(shù)推廣應(yīng)用情況”的權(quán)重分別為6.67%、13.33%、33.33%、26.67%和20.00%，一致性指標(biāo)CI<0.001，具體見表2。

表2 推廣機(jī)構(gòu)衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系與其權(quán)重

2.3 實(shí)施單位衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.3.1指標(biāo)篩選結(jié)果 實(shí)施單位衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.539(P<0.001)。一級(jí)指標(biāo)“經(jīng)濟(jì)效益”未同時(shí)滿足重要性、可行性和靈敏性3項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)指標(biāo)“使用該技術(shù)后的科室收入”未滿足重要性，“使用該技術(shù)后的人均業(yè)務(wù)收入”未滿足重要性與靈敏性。根據(jù)專家建議，在“經(jīng)濟(jì)效益”下增加“效益-成本比”二級(jí)指標(biāo),刪除“使用該技術(shù)后的人均業(yè)務(wù)收入”“病死率”，在“疾病診治效果”下新增“入出院符合率”“好轉(zhuǎn)率”和“治愈率”。最終，實(shí)施單位衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、26個(gè)二級(jí)指標(biāo)(表3)。

2.3.2指標(biāo)權(quán)重的確定 剔除5名專家的評(píng)價(jià)結(jié)果后，實(shí)施單位衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)“技術(shù)培訓(xùn)”“技術(shù)推廣基本情況”“技術(shù)推廣應(yīng)用情況”“技術(shù)服務(wù)水平”“疾病診治效果”“經(jīng)濟(jì)效益”和“社會(huì)效益”的權(quán)重分別為21.43%、10.71%、17.86%、14.29%、25.00%、3.57%和7.14%，一致性指標(biāo)CI<0.001，具體見表3。

表3 實(shí)施單位衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系與其權(quán)重

續(xù)表3

3 討論

本研究通過文獻(xiàn)法、德爾菲法和層次分析法，從“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個(gè)環(huán)節(jié)，分別構(gòu)建了河南省基層衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣和實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。前者用于推廣機(jī)構(gòu)，涵蓋“相關(guān)支持”“組織管理”“技術(shù)選擇”“技術(shù)培訓(xùn)”和“技術(shù)推廣應(yīng)用情況”5個(gè)維度。后者用于實(shí)施單位，涵蓋“技術(shù)培訓(xùn)”“技術(shù)推廣基本情況”“技術(shù)推廣應(yīng)用情況”“技術(shù)服務(wù)水平”“疾病診治效果”“經(jīng)濟(jì)效益”和“社會(huì)效益”7個(gè)維度。

本研究結(jié)果顯示，在推廣機(jī)構(gòu)衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，一級(jí)指標(biāo)中“技術(shù)選擇”所占權(quán)重最大，其次是“技術(shù)培訓(xùn)”和“技術(shù)推廣應(yīng)用情況”。二級(jí)指標(biāo)中“培訓(xùn)師資隊(duì)伍”所占權(quán)重最大，其次是“技術(shù)推廣機(jī)構(gòu)覆蓋率”和“培訓(xùn)頻次及形式”。衛(wèi)生適宜技術(shù)的選擇和培訓(xùn)對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)順利推廣具有極其重要的作用，是做好技術(shù)推廣工作的直接保障，培訓(xùn)師資隊(duì)伍則直接決定技術(shù)培訓(xùn)的效果。因此在衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣過程中，應(yīng)盡可能提高推廣機(jī)構(gòu)的覆蓋率，選擇專業(yè)的師資隊(duì)伍，加強(qiáng)衛(wèi)生適宜技術(shù)的培訓(xùn)力度，促進(jìn)衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施單位衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，一級(jí)指標(biāo)中“疾病診治效果”所占權(quán)重最大，其次是“技術(shù)培訓(xùn)”和“技術(shù)推廣應(yīng)用情況”。二級(jí)指標(biāo)中“疾病診斷符合率”所占權(quán)重最大，其次是“診療人次”和“治愈率”。在實(shí)施單位中，技術(shù)培訓(xùn)效果依然是決定衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。疾病診治效果是醫(yī)生和患者最重視的技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的最終目的[13]，較高的疾病診斷符合率是對(duì)癥治療的首要前提。只有提高疾病診斷符合率和治愈率，增加衛(wèi)生適宜技術(shù)的診療人次，才能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓群眾“花錢少，看好病”。

雖然本研究在指標(biāo)選取上盡可能全面地納入所有評(píng)價(jià)指標(biāo)，但由于衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)繁多，且每個(gè)指標(biāo)都存在不可避免的優(yōu)缺點(diǎn)，造成指標(biāo)體系構(gòu)建相對(duì)復(fù)雜[14]。其中，出現(xiàn)部分一級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和剔除異常值前后二級(jí)指標(biāo)權(quán)重變化較大的情況，這可能是由于在使用“問卷星”平臺(tái)收集專家建議時(shí)，采用滑動(dòng)按鍵方式答題，反應(yīng)靈敏，導(dǎo)致部分專家評(píng)分出現(xiàn)偏差和異常值。本研究在剔除5名具有異常值的專家評(píng)價(jià)結(jié)果后，兩部分指標(biāo)體系的總體指標(biāo)均擁有較高的協(xié)調(diào)系數(shù)，專家咨詢的結(jié)果符合邏輯性。

總之，作者從推廣機(jī)構(gòu)和實(shí)施單位兩個(gè)層面建立了河南省衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，構(gòu)建過程中專家積極性好、代表性強(qiáng)、可信度高，構(gòu)建過程嚴(yán)格，指標(biāo)體系各層符合邏輯、一致性較好，可為河南省衛(wèi)生適宜技術(shù)的選優(yōu)以及優(yōu)化提供科學(xué)依據(jù)。