元認知訓練對精神分裂癥病人認知自知力療效的Meta分析

自知力缺乏是精神分裂癥病人普遍存在的癥狀。中國精神分裂癥病人自知力缺乏的發(fā)生率約為43.4%

。自知力與病人的復發(fā)風險、治療依從性、臨床癥狀、精神殘疾、生活質(zhì)量等密切相關

，是精神分裂癥病人診斷和臨床預后的一項重要依據(jù)，因此，對精神分裂癥病人自知力進行研究并找到有效的社會心理干預措施具有十分重要的臨床意義。過往研究多采用臨床自知力量表評估病人的自知力，但臨床自知力經(jīng)常受到醫(yī)護人員對病人反復進行的健康教育等影響，并不能反映出病人自知力的真實水平?；诖耍珺eck等

提出“認知自知力”的概念，并編制了貝克認知自知力量表(Beck Cognitive Insight Scale,BCIS)。認知自知力主要是指病人評估和糾正扭曲信念和誤解的能力。目前自知力的治療主要以藥物治療為主，但抗精神病藥物對于自知力的改善效果并不理想。越來越多的學者開始探索可以改善病人自知力的心理干預措施。認知自知力被認為是元認知的核心要素

，與病人的認知功能顯著相關

，精神分裂癥病人的元認知能力較健康人差，這可能與精神分裂癥病人的自知力受損有關，研究表明元認知訓練能夠改善精神分裂癥病人的認知功能

，提示關注以元認知為導向的干預是否可以提高自知力。元認知訓練(metacognitive training，MCT)是由Moritz等

在認知行為治療的基礎上研發(fā)，以元認知為導向，用于改善精神分裂癥病人認知偏倚的團體治療方法。已有醫(yī)護人員開始通過隨機對照研究來明確MCT對精神分裂癥病人的影響。MCT被證明可以顯著改善精神分裂癥病人的妄想癥狀，但現(xiàn)有的有關隨機對照研究(RCT)改善精神分裂癥病人認知自知力的研究結(jié)果不一致，廖榮園等

的研究顯示MCT可以顯著改善精神分裂癥病人的認知自知力，而Ishikawa等

的研究顯示MCT對認知自知力的療效不顯著。所以有必要通過Meta分析來明確MCT對精神分裂癥病人認知自知力的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：RCT；②研究對象：成年的精神分裂癥病人；③干預措施：MCT組的干預措施為MCT或個性化元認知訓練(MCT +)；對照組進行常規(guī)治療，或采取其他干預措施(認知矯正、神經(jīng)心理學訓練、心理教育等)；④結(jié)局指標：認知自知力，采用貝克認知自制力量表(BCIS)測量。

1.1.2 排除標準

①文獻中沒有明確交代研究類型；②無法從文獻中提取所需的結(jié)局指標數(shù)據(jù)；③采用同一數(shù)據(jù)發(fā)表的文章；④無法獲取全文；⑤研究的樣本量少于10例。

1.2 文獻檢索策略

首先，在建立權責發(fā)生制政府綜合財務報告編制制度的時候要始終以權責發(fā)生制為基礎，為編制綜合財務報告提供真實可靠的財務信息；其次就是要對權責發(fā)生制政府綜合財務報告編制中存在的問題要及時進行解決，不斷提高制度的適應性。

1.3 文獻篩選與資料提取

初篩獲得文獻223篇，通過相關綜述的參考文獻，獲得8篇。經(jīng)EndNote剔除重復文獻后獲得130篇文獻；通過閱讀題目和摘要剔除文獻87篇，剩余43篇；通過閱讀全文復篩文獻剔除35篇，最終納入文獻8篇

，其中英文文獻7篇

，中文文獻1篇

。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

這些人哪里明白在中山先生看來，書比面包更重要得多。他以前說過：“我一生的嗜好，除了革命之外，只有好讀書。我一天不讀書，便不能夠生活?！?/p>

1.4 納入文獻的質(zhì)量評價

采用 RevMan 5.4軟件進行Meta分析。對于連續(xù)性資料且采用相同測量工具的數(shù)據(jù)，選擇加權均方差(weighted mean difference,MD)進行描述，否則選擇標準化均方差(standardized mean difference，SMD)。本研究所選結(jié)局指標均為連續(xù)性數(shù)據(jù)，且均采用BCIS作為評估工具,因此選擇加權均方差和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)進行描述分析。同時采用Cochrane

檢驗和

檢驗各研究間是否存在異質(zhì)性，滿足同質(zhì)性(

>0.1且

<50%)的數(shù)據(jù)應用固定效應模型進行統(tǒng)計分析，不滿足同質(zhì)性(

≤0.1且

≥50%)的數(shù)據(jù)則應用隨機效應模型進行統(tǒng)計分析，并進一步分析異質(zhì)性來源。

于是，大腦又開始自動走神，這一次可能要比之前更久，因為大腦早已“證明”過自己“游刃有余”。而當再次歸來之時，大腦也許還會“印證”自己并未錯過什么。于是，走神的次數(shù)越來越多，時間越來越長。如此這般下去，終究會出現(xiàn)真正錯過重要信息的情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2名研究者分別對納入文獻進行質(zhì)量評價，按Cochrane偏倚風險評價工具

(包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源)對選取的文獻進行質(zhì)量評價。根據(jù)文獻質(zhì)量高低評為A級、B級、C級。

納入的8篇

文獻均報道了MCT對自我反思評分的影響，異質(zhì)性檢驗顯示：

=0.03，

=56%，提示本次研究選擇的文獻之間存在異質(zhì)性，隨機效應模型合并效應量為MD=2.40，95%CI(1.39，3.40)，

=4.69，

<0.000 01。見圖4。為了保證研究的準確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進行敏感性分析查找異質(zhì)性原因，結(jié)果顯示異質(zhì)性可能是Ochoa等

的研究導致，去除此研究后，再次進行異質(zhì)性檢驗，數(shù)據(jù)之間異質(zhì)性可接受(

=0.24，

=25%)，采用固定效應模型合并效應量顯示：MD=3.05，95%CI(2.41，3.69)，

=9.36，

<0.000 01，合并效應量有統(tǒng)計學意義，提示MCT可以提高精神分裂癥病人的自我反思能力。

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)數(shù)據(jù)庫已發(fā)表的中文文獻，檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫已發(fā)表的外文文獻。采用主題詞和自由相結(jié)合的檢索方法，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年4月1日。中文檢索策略為：“精神分裂癥”和(“元認知訓練”或“元認知干預”或“元認知”或“MCT”)和(“隨機對照研究”或“隨機”或“RCT”)。英文檢索策略為：(“schizophrenia”O(jiān)R“schizophr*”O(jiān)R“psychot*”O(jiān)R“psychos*”) AND(“metacognitive training”O(jiān)R“metacognitive therapy”O(jiān)R“metacognitive intervention”O(jiān)R“MCT”) AND(“randomized controlled trail”O(jiān)R“randomized”O(jiān)R“RCT”) AND(“insight”O(jiān)R“awareness”O(jiān)R“consciousness”)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

由2名研究者獨立完成文獻篩選，嚴格按照納入與排除標準篩選文獻，若存在不同意見，則咨詢通訊作者，并由其決定是否納入。提取納入文獻的基本信息，主要包括作者、國家、年份、樣本量、干預措施、精神分裂癥診斷標準、隨訪時間、干預療程及結(jié)局指標等。

2.2 納入研究的基本特征

納入的8篇

文獻全部為RCT，共614例精神分裂癥病人，其中305例病人接受MCT，309例病人接受對照干預措施，5篇

文獻報告的干預措施為MCT，2篇

文獻報告的干預措施為MCT+常規(guī)治療，1篇

文獻為MCT+奧氮平治療。本研究所選結(jié)局指標為連續(xù)性數(shù)據(jù)，且所有研究均采用BCIS作為評估工具，因此選擇加權均方差進行描述。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

評價結(jié)果顯示，納入的8篇

RCT中，2項研究

的質(zhì)量評價為A級，6項研究

的質(zhì)量評價為B級；5項研究

描述了隨機序列產(chǎn)生的方法，4項研究

報道了分配隱藏的方法，6項研究

測評者盲法實施完善。納入研究的風險評價見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

本研究納入的8篇

文獻中，有3篇

文獻報告了自我反思和自我確定評分，MCT對認知自知力綜合指數(shù)的影響納入5篇

文獻，結(jié)果顯示MCT可顯著改善認知自知力，與張騰等

的研究結(jié)果一致。精神分裂癥病人通常有輕率下結(jié)論偏倚、歸因偏倚、心理理論缺陷、對錯誤的過分自信等認知偏倚，但精神分裂癥病人對這些認知偏見的認知較差，MCT 旨在通過提高病人對這些認知偏見的元認知意識，鼓勵病人重新審視自己潛在的不正確思維方式和推理策略，糾正病人快速得出結(jié)論、對錯誤過度自信等認知偏倚，提高病人的自我反思能力，降低自我確定，進而改善病人的認知自知力。這與Van Oosterhout等

的研究結(jié)果不一致，Van Oosterhout等

的研究結(jié)果顯示，MCT并不能改善精神分裂癥病人的認知自知力，主要原因可能是他們納入的研究對象大部分為門診病人，而本研究納入的研究中大部分為住院病人，門診病人缺乏醫(yī)護人員的監(jiān)督，并且在干預后缺乏與其他病人的溝通，可能影響MCT的治療效果。

納入研究中有5篇

文獻報道了MCT對認知自知力綜合評分的效果，異質(zhì)性檢驗顯示：

=0.05，

=57%，提示本次研究選擇的文獻之間存在異質(zhì)性，隨機效應模型合并效應量顯示：MD=4.22，95%CI(2.54，5.90)，

=4.93，

<0.000 01。見圖3。為了保證研究的準確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進行敏感性分析查找異質(zhì)性原因，結(jié)果顯示異質(zhì)性可能是Ochoa等

的研究導致，去除此研究后，再次進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示數(shù)據(jù)之間異質(zhì)性可接受(

=0.58，

=0%)，采用固定效應模型合并效應量顯示：MD=5.17，95%CI(4.17，6.16)，

=10.14，

<0.000 01，合并效應量有統(tǒng)計學意義，提示MCT可以提高精神分裂癥病人的認知自知力綜合指數(shù)。

(9) 加載采用液壓泵+千斤頂進行加載，通過帶顯示器的荷載傳感器進行控制，每一級荷載為2 kN(10 kPa)。

2.4.3 MCT對自我確定的干預效果

納入的8篇

文獻均報道了MCT對自我確定的效果，異質(zhì)性檢驗顯示：

=0.25，

=22%，提示納入文獻之間異質(zhì)性可接受，固定效應模型合并效應量MD=-0.90，95%CI(-1.32，-0.48),

=4.16，

<0.000 1，合并效應量有統(tǒng)計學意義，提示MCT可以降低精神分裂癥病人的自我確定。見圖5。

3 討論

本研究采用BCIS量表評估病人的認知自知力，BCIS量表分為自我反思(self-reflectivity，SR)和自我確定(self-certainity，SC)2個分量表。自我反思是指病人反饋、察覺的能力，而自我確定則是對現(xiàn)有妄想信念過度自信的表現(xiàn)。認知自知力綜合指數(shù)為自我反思與自我確定評分之差，病人認知自知力綜合指數(shù)和自我反思評分越高，病人自知力越好，干預旨在提高病人自我反思能力和降低自我確定性。本研究通過Meta分析方法，對納入的8篇

文獻進行評估和分析，以明確MCT對精神分裂癥病人認知自知力綜合指數(shù)及自我反思和自我確定的影響。結(jié)果表明，MCT可以改善精神分裂癥病人的認知自知力綜合指數(shù)，提高病人自我反思能力及降低自我確定。本研究的結(jié)果與Lopez-Morinigo等

的研究結(jié)果部分一致，他們的研究結(jié)果顯示：MCT可改善精神分裂癥病人的認知自知力，MCT對自我反思有中等影響，但MCT對自我確定的影響很小。不一致的原因可能是他們僅納入6項研究，納入文獻數(shù)量較少，本文共納入8項研究

可能是樣本量增多導致效應量發(fā)生改變。

2.4.1 MCT對認知自知力綜合指數(shù)的影響

近年來，出現(xiàn)了很多針對具有可配置緩沖器的電路的時序分析和優(yōu)化方法.文獻[5]提出了針對芯片良率分析，基于蒙特卡羅算法的框架模型.文獻[6]分析了不同存儲器在電路流片中對延時、面積和功耗等方面的影響.文獻[7]在文獻[6]的基礎上建立了靜態(tài)時序電路的分析模型，并基于蒙特卡羅算法與實際電路比較.文獻[8]提出了一種插入緩沖器以提高電路時序穩(wěn)定性的方法，最高可以減少87.3%的時鐘抖動.

例如，在教學完《解簡易方程》這部分內(nèi)容后，我在給學生布置課后任務時給學生提出了不同的要求，對于那些基礎較好的學生，我開始讓他們將方程應用于實際問題的解決當中，而對于學困生，我要求他們再復習一遍方程的意義、等式的性質(zhì)等內(nèi)容，然后給他們布置了幾個比較基礎的解方程題目。最終，由于學習任務比較符合學生的實際水平，所以學生都比較出色地完成了任務。

MCT可顯著提高病人的自我反思能力，可能是由于MCT通過給病人展示輕率下結(jié)論會增加錯誤概率，帶來嚴重的后果，甚至會導致妄想信念的產(chǎn)生，進而增加病人的元認知，并且鼓勵病人學會自我反思。但Ochoa等

的研究結(jié)果顯示MCT干預后病人的自我反思改善不顯著，隨訪時的自我反思明顯改善，主要原因可能是Ochoa等

的研究中對照組采取了心理教育，對照組采取的積極治療計劃可能掩蓋了MCT的干預效果。MCT可顯著降低病人的自我確定，可能是MCT通過改善認知偏見，嘗試減少病人對現(xiàn)有妄想信念的過度自信，即“播下懷疑的種子”，使病人的自我確定降低

。目前僅有很少的研究進行了干預后的長期隨訪，因此，仍需更多長期試驗以確定精神分裂癥病人認知自知力的改善是否會隨著時間的推移而維持。

本研究的局限性包括：目前MCT對認知自知力療效研究的文獻較少，而且部分研究雖然符合納入標準，但因無法獲取相關數(shù)據(jù)而被排除，可能影響Meta分析的結(jié)果；本研究納入的文獻中，2篇研究在發(fā)展中國家進行，其他研究均在發(fā)達國家進行，基于文化及經(jīng)濟水平的差異，本研究存在一定的選擇偏倚；本研究納入的文獻不足，因此無法做漏斗圖分析發(fā)表偏移；目前進行長期隨訪的研究較少，因此本研究僅分析了干預后的療效，無法確定MCT對精神分裂癥病人認知自知力的長期效果；原始研究中由于干預的頻率、時間等的不同，增加了結(jié)果評估的風險。

目前，關于MCT的研究主要集中在其對精神分裂癥病人妄想癥狀的影響

，國內(nèi)外關于MCT對精神分裂癥病人認知自知力影響的研究均較少。自知力與精神分裂癥病人預后密切相關，未來應更加關注MCT對精神分裂癥病人認知自知力的療效。一項葡萄牙的研究

評估了由精神衛(wèi)生專業(yè)的護士為精神分裂癥病人實施MCT的功效和可行性，結(jié)果顯示由護士實施的MCT不僅病人參與度高(92.86%)，而且干預后及隨訪時病人的精神病性癥狀、社會功能、認知自知力等指標均有所改善。該研究證明精神科護士可以成功地實施MCT。因此，未來可在精神科護士中教授MCT，由護士進行的MCT 應成為精神疾病病人社會心理康復計劃的一部分。

4 小結(jié)

綜上所述，元認知訓練可以顯著改善精神分裂癥病人的認知自知力綜合指數(shù)，提高病人自我反思能力,降低病人自我確定，未來應更加關注MCT對精神分裂癥病人認知自知力的療效。但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗證。

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