10例鸚鵡熱衣原體肺炎臨床分析

曹慧聰 薛 慧 岳龍珠 孟 玲

新泰市第三人民醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.醫(yī)學(xué)影像科，山東 泰安 271212；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，山東 泰安 271000

鸚鵡熱是一種由鸚鵡熱衣原體引起的人畜共患性疾病，由感染病原體的鳥類傳染給人類。多項(xiàng)研究顯示，鸚鵡熱衣原體僅占社區(qū)獲得性肺炎病原體的1%［1］。鸚鵡熱衣原體肺炎發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，臨床醫(yī)生缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，往往不能及早做出正確診斷，以至于延誤病情，導(dǎo)致其發(fā)展為重癥肺炎等嚴(yán)重后果。宏基因二代測(cè)序（metagenomics next-generati sequencing，mNGS）是一種新的準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，通過(guò)序列比對(duì)，可快速、準(zhǔn)確地鑒定出不同病原微生物，已越來(lái)越多地被用于感染性疾病的診斷［2］。本研究回顧分析了2020 年11 月—2021 年1 月新泰市第三人民醫(yī)院收治的10例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、肺部影像學(xué)特點(diǎn)、mNGS病原學(xué)結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸經(jīng)過(guò)，總結(jié)該病的臨床特點(diǎn)和診治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集 2020 年 11 月—2021 年 1 月新泰市第三人民醫(yī)院收治的10 例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料。10例患者mNGS 全部檢測(cè)出鸚鵡熱衣原體。根據(jù)臨床癥狀、病原體檢查結(jié)果、流行病學(xué)特點(diǎn)等確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。

1.2 方法

回顧分析10 例患者的臨床癥狀、體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降鈣素原（procaicltonin，PCT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（alanine aminotransferase，ALT）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酐、D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，肺部CT變化情況及治療轉(zhuǎn)歸經(jīng)過(guò)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

10例患者中男性5例，女性5例；年齡范圍29～55 歲，中位年齡為39.2 歲；既往均無(wú)基礎(chǔ)疾??；其中9 例患者為肉鴨加工廠職工，1 例患者發(fā)病前接觸過(guò)鸚鵡。

2.2 臨床癥狀及體征

10例患者均因發(fā)熱、咳嗽就診。發(fā)熱至就診時(shí)間為1～4 d，全部為高熱。早期均干咳為主，后出現(xiàn)咳痰，多為粘液痰。詳見(jiàn)表1。

表1 10例鸚鵡熱衣原體肺炎患者臨床癥狀及體征

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

入院時(shí)8 例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，10 例患者中性粒細(xì)胞比例、CRP全部升高，9例患者ESR升高，5例患者PCT 升高，D-二聚體除2例患者正常外其余8 例不同程度升高，3 例患者出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，4例患者心肌酶異常，10例患者均未出現(xiàn)腎功能受損。詳見(jiàn)表2。

表2 10例鸚鵡熱衣原體肺炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果

肺CT 檢查示，單側(cè)肺段或肺葉實(shí)變?yōu)橹鳎鋬?nèi)有支氣管充氣征。病變部位：10 例患者中左上肺3 例，右上肺 3 例，左下肺 2 例，右下肺 1 例，雙肺1例，2例出現(xiàn)右側(cè)少量胸腔積液。

2.5 治療經(jīng)過(guò)

最初入院的3例患者持續(xù)高熱，呈稽留熱熱型，行痰培養(yǎng)、咽拭子等檢查，培養(yǎng)出流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦(瑞陽(yáng)制藥有限公司)、美羅培南（重慶圣華曦藥業(yè)）等抗感染治療，效果差，后短時(shí)間內(nèi)陸續(xù)收治7例相同癥狀患者，追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)9 例患者為肉食鴨加工廠工人（不在同一廠區(qū)），1例患者發(fā)病前2天有鸚鵡接觸史。行床旁支氣管鏡+肺泡灌洗液9 例、外周血1 例，送檢mNGS，結(jié)果10 例患者全部檢出鸚鵡熱衣原體核酸序列。立即更改治療方案為莫西沙星（海南愛(ài)科藥業(yè)有限公司）聯(lián)合多西環(huán)素（開(kāi)封制藥集團(tuán)）。10例患者應(yīng)用莫西沙星聯(lián)合多西環(huán)素治療后體溫最快1 d，最長(zhǎng)3 d即降至正常。血清炎癥指標(biāo)3～9 d恢復(fù)正常，肺部CT顯示肺部病灶規(guī)范用藥后最早4 d時(shí)病變開(kāi)始吸收好轉(zhuǎn)，最晚13 d 開(kāi)始吸收。2 例患者出院時(shí)轉(zhuǎn)氨酶仍輕度升高，10例患者均在臨床癥狀減輕、肺部病灶有所吸收后好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

鸚鵡熱衣原體的宿主主要是禽類，不僅僅是鸚鵡類，還包括家禽和野禽在內(nèi)的很多鳥類，人類在接觸鸚鵡熱衣原體感染的患病動(dòng)物后會(huì)被感染。人類可通過(guò)呼吸道吸入混入塵埃中的衣原體或感染性氣溶膠感染，也可經(jīng)破損的皮膚或黏膜接觸帶菌鳥分泌物、排泄物而感染?；颊咛狄褐锌砷L(zhǎng)期攜帶衣原體。人際傳播的案例較為罕見(jiàn)［3］。在禽類加工廠如果大批工作人員感染，會(huì)引發(fā)較大范圍流行。鸚鵡熱衣原體感染后潛伏期不明確，一般在1～2 周，早期臨床癥狀不典型，初發(fā)癥狀類似流感。文獻(xiàn)報(bào)道，鸚鵡熱衣原體肺炎最常見(jiàn)的癥狀是高熱、寒戰(zhàn)，可伴相對(duì)緩脈、頭痛、肌肉酸痛和干咳，其他癥狀包括意識(shí)改變、畏光、肝脾腫大和咽炎［3］。可出現(xiàn)肺炎癥狀，表現(xiàn)為咳嗽，初為干咳，后轉(zhuǎn)為咳粘液痰或血痰，重癥患者可發(fā)展為重癥肺炎和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、譫妄等。心臟受累時(shí)，可出現(xiàn)心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎等。腎臟受損時(shí)可發(fā)生間質(zhì)性腎炎，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。肝臟受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為肝功能衰竭。鸚鵡熱衣原體感染引起的橫紋肌溶解綜合征比較罕見(jiàn)，但也有個(gè)案報(bào)道［4］。Knittle 等［5］報(bào)告，鸚鵡熱衣原體比其他衣原體更具致病性、繁殖更快，因此鸚鵡熱衣原體會(huì)引起更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，早期確診十分重要。本院收治的10例患者臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、頭痛、嘔吐、全身酸痛、乏力、胸痛、咯血等，3例患者出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、2例患者心肌酶輕度升高，未出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能障礙。

文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)鸚鵡熱衣原體肺炎患者白細(xì)胞數(shù)正常或輕度升高，以中性粒細(xì)胞比例升高為主［6］。患者PCT、CRP升高，這與患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。當(dāng)體內(nèi)存在感染引發(fā)炎癥性疾病時(shí)，可引起凝血異常，出現(xiàn)D-二聚體升高。本研究結(jié)果與以上報(bào)道符合。當(dāng)鸚鵡熱衣原體經(jīng)呼吸道吸入后，在肝、脾、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)增殖，再經(jīng)血行播散累及肺外器官，如導(dǎo)致肝功能異常［7］、心肌炎［8］、心內(nèi)膜炎［9］、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染［10］等。本研究 3 例患者轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，2例心肌酶輕度升高，提示此病容易合并肺外其他器官損害，故在抗感染的同時(shí)要重視對(duì)其他臟器的檢查和治療。鸚鵡熱衣原體肺炎的胸部影像學(xué)表現(xiàn)并不具有特異性，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［11-12］，病變表現(xiàn)多為單側(cè)肺葉實(shí)變影，自肺門向外呈放射的扇形，或胸膜下形成楔形斑片影，其內(nèi)有支氣管充氣征，部分區(qū)域可出現(xiàn)實(shí)變結(jié)節(jié)或磨玻璃影；少部分患者也可累及雙側(cè)肺葉；當(dāng)胸膜受累時(shí)，可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液。本研究中10 例患者中單肺病變9 例，僅1 例患者雙肺受累，2 例患者出現(xiàn)右側(cè)少量胸腔積液。

因鸚鵡熱衣原體肺炎的胸部X 線檢查無(wú)特異性，需注意與病毒性肺炎如新冠肺炎、支原體肺炎等鑒別。新冠肺炎以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?，磨玻璃影迅速進(jìn)展是其特征，結(jié)合流行病學(xué)史及核酸檢測(cè)可以鑒別。支原體肺炎患者發(fā)病年齡較年輕，特征性影像學(xué)表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的結(jié)節(jié)影如樹芽征、樹霧征，有影像重而臨床輕的特點(diǎn)，結(jié)合血清學(xué)抗體檢測(cè)可明確診斷。

鸚鵡熱衣原體肺炎早期臨床癥狀不典型、發(fā)病率低，沒(méi)有常規(guī)特異性檢測(cè)方法，容易被低估、誤診、漏診和延誤治療［13］。鸚鵡熱衣原體的分離培養(yǎng)效率低，陽(yáng)性率通常僅有11%～17%，且有發(fā)生實(shí)驗(yàn)室感染的危險(xiǎn)［14］，不宜開(kāi)展。補(bǔ)體融合試驗(yàn)或微量免疫熒光法檢測(cè)間隔2周采集的雙份血清樣本抗體滴度、微量免疫熒光法檢測(cè)IgM 抗體滴度受影響因素很多。血清學(xué)檢測(cè)需要發(fā)病急性期和恢復(fù)期雙份血清樣本，通常為回顧性診斷［15］，不能在疾病早期做出明確診斷；衣原體不同種類間有血清學(xué)交叉反應(yīng)，檢測(cè)結(jié)果也不能明確鑒定衣原體種類，并且這種檢測(cè)方法耗時(shí)較長(zhǎng)。聚合酶鏈反應(yīng)雖然能快速、準(zhǔn)確地做出診斷，但僅在發(fā)病急性期較為敏感，且目前在大部分醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)展，需在專業(yè)診斷實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。mNGS 技術(shù)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確，可對(duì)不明原因感染的患者做出病原學(xué)診斷，且可對(duì)臨床樣本中的所有核酸序列進(jìn)行高通量測(cè)序，從而全面、精確地檢測(cè)出各種病原體，特別對(duì)于新發(fā)未知病原體、罕見(jiàn)病原體、跨物種傳播的病原微生物感染的檢測(cè)具有重要價(jià)值，即便對(duì)于已經(jīng)使用了廣譜抗生素的患者也可準(zhǔn)確檢驗(yàn)［16］。本研究中因早期收治的3例患者詢問(wèn)病史不詳細(xì)，忽略了患者接觸禽類動(dòng)物流行病學(xué)史，導(dǎo)致最初的誤診、漏診。后來(lái)在發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)鴨廠職工小范圍集中發(fā)病時(shí)，及時(shí)通過(guò)mNGS 對(duì)收治的患者進(jìn)行高通量測(cè)序，結(jié)果10例患者全部檢出鸚鵡熱衣原體核酸序列。鸚鵡熱衣原體屬于衣原體科，四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物可干擾其DNA和蛋白質(zhì)合成，治療效果好。四環(huán)素類藥物被認(rèn)為是鸚鵡熱的一線治療藥物［17］。有報(bào)道提出，喹諾酮類藥物對(duì)鸚鵡熱治療有效［18］。大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類藥物耐藥率在我國(guó)逐年增加，因此對(duì)確診的患者本院及時(shí)使用莫西沙星、多西環(huán)素進(jìn)行治療。本研究中患者在更改治療方案后，體溫最快1 d即降至正常，最長(zhǎng)3 d。肺部病灶在規(guī)范用藥后最早4 d開(kāi)始吸收好轉(zhuǎn)，最晚13 d開(kāi)始吸收。通過(guò)mNGS檢查，盡早明確了診斷，避免了發(fā)展成重癥的風(fēng)險(xiǎn)，最終10 例患者全部好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，尤其在基層醫(yī)院誤診、漏診率更高，早期若不及時(shí)確診，易合并多器官功能損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。詳細(xì)的問(wèn)診尤其是詢問(wèn)有無(wú)鳥類或家禽接觸史等流行病學(xué)史，結(jié)合高熱、咳嗽、多器官功能損傷等癥狀，影像學(xué)檢查肺部發(fā)現(xiàn)大片狀實(shí)變影時(shí)，需盡早行mNGS 檢測(cè)明確是否為鸚鵡熱衣原體肺炎，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，避免病情進(jìn)一步加重。

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