應(yīng)用Mersilene帶及10號絲線行緊急宮頸環(huán)扎療效分析

呂 欣 孫宗欣 馮 浩

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）研究生部，山東 濟(jì)南 250017；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）婦產(chǎn)科，山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南 250013

宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence，CIC）是妊娠中期習(xí)慣性流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因之一［1］。2014 年美國婦產(chǎn)科學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南（No.142）指出，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療CIC的唯一術(shù)式和有效方法。宮頸機(jī)能不全患者在中孕期發(fā)生宮頸管縮短、宮頸口擴(kuò)張甚至伴有羊膜囊膨出時(shí)，行宮頸環(huán)扎術(shù)稱為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)或救援宮頸環(huán)扎術(shù)［2］。既往宮頸環(huán)扎術(shù)常采用 10 號絲線或雙 7 號絲線［3］。近年來，Mersilene帶因其強(qiáng)度大、宮頸撕裂可能性小、易于去除等優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛應(yīng)用為宮頸環(huán)扎材料。本研究通過回顧分析2018年1月至2021年12月于山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者的病例資料，比較Mersilene 帶及10 號絲線兩組不同材料采取McDonald 法行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2018 年 1 月至 2021 年 12 月就診于山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科并確診為CIC 行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者86 例，根據(jù)患者使用的環(huán)扎材料不同分為兩組：Meresilene 帶（美國強(qiáng)生公司，不可吸收聚酯材料）組27 例，10 號絲線（杭州華威醫(yī)療用品有限公司，編織型蠶絲線）組59 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）13 周≤ 孕周≤28周；（3）患者孕中期陰道超聲提示，宮頸管縮短或展平或陰道檢查發(fā)現(xiàn)有不同程度的宮口擴(kuò)張；（4）胎膜未破；（5）無腹痛及陰道流血；（6）患者既往有CIC史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的心肝腎功能不全且無法耐受手術(shù)者；（2）伴有嚴(yán)重生殖道炎癥者；（3）胎兒發(fā)育異?；蛱ニ缹m內(nèi)者；（4）胎膜早破；（5）患有嚴(yán)重精神疾病或智力障礙無法配合治療者；（6）雙胎妊娠。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 積極與患者及家屬溝通，告知其術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并簽署知情同意書。完善術(shù)前檢查，行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、陰道分泌物、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證，行超聲檢查測量宮頸管長度及宮口擴(kuò)張情況，并監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況?；颊卟扇⊥胃哳^低位臥床休息，可給予硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮，必要時(shí)可使用阿托西班。

1.3.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用經(jīng)陰道McDonald法，患者采取硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾單。窺器窺開陰道，充分暴露宮頸，卵圓鉗夾提宮頸前后唇，以雙股10號絲線（絲線外套橡膠管）編織成一股麻繩狀或Meresilene帶在靠近陰道穹窿部宮頸內(nèi)口水平自宮頸11 點(diǎn)處進(jìn)針，在9～10 點(diǎn)處出針，環(huán)宮頸縫繞3～4 針，在1點(diǎn)處出最后1 針，將環(huán)繞宮頸的縫線拉緊，將宮頸管縮小到5～10 mm，在陰道前穹窿處打結(jié)，扎緊宮頸，使宮頸內(nèi)扣完全閉合，并給予陰道內(nèi)碘伏紗布止血，吲哚美辛栓塞肛。若術(shù)中探查見羊膜囊突出宮頸外口至陰道內(nèi)，根據(jù)探查情況可采取頭低腳高位，在宮口處放置球囊，邊放置邊推注生理鹽水，以便推擠突出的羊膜囊進(jìn)入宮腔，后行上述手術(shù)操作。

1.3.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，可適當(dāng)給予陰道沖洗，根據(jù)患者宮縮情況給予保胎治療。無宮內(nèi)感染及宮縮者，可出院觀察，定期產(chǎn)檢行產(chǎn)科超聲監(jiān)測宮頸管長度及環(huán)扎線在位情況，若無宮頸撕裂、宮縮頻繁加重或胎膜早破等異常情況，可期待治療至37周拆除環(huán)扎線。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的一般情況［年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、環(huán)扎孕周、不良孕產(chǎn)史］、手術(shù)孕周、延長妊娠天數(shù)、新生兒存活率、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率及胎膜早破發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及相對數(shù)［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料

納入的86例患者中，年齡為20～45歲，宮口擴(kuò)張大小為0～10 cm，環(huán)扎孕周為13～28 周，均為單胎妊娠，其中既往有多囊卵巢病史的患者10 例，既往有不良孕產(chǎn)史的患者28例，此次妊娠為胚胎移植的患者12例。比較Mersilene帶組及10號絲線組患者的年齡、BMI、宮口擴(kuò)張程度、環(huán)扎孕周、既往多囊卵巢病史、不良孕產(chǎn)史、受孕方式是否為胚胎移植，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組宮頸機(jī)能不全患者一般資料比較［，n（%）］

表1 兩組宮頸機(jī)能不全患者一般資料比較［，n（%）］

臨床資料年齡（歲）BMI（kg/m2）宮口擴(kuò)張（cm）環(huán)扎孕周（w）多囊卵巢病史胚胎移植不良孕產(chǎn)史環(huán)扎線拆除孕周（w）宮頸長度（cm）10號絲線組（n=59）30.6±4.8 27.0±3.2 2.3±2.3 21.2±4.8 6（10.2）9（15.3）19（32.2）31.3±5.7 1.0±0.5 Meresilne帶組（n=27）32.5±4.9 25.7±1.9 1.7±1.2 19.9±4.3 4（14.8）3（11.1）9（33.3）33.1±6.3 1.0±0.6 t/χ2?1.696 1.886 1.294 1.232 0.068 0.032 0.011?1.313?0.480 P 0.094 0.063 0.199 0.221 0.794 0.858 0.917 0.193 0.962

2.2 比較兩種不同環(huán)扎材料行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后的相關(guān)妊娠結(jié)局

比較兩組患者的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率、宮內(nèi)感染發(fā)生率、胎膜早破發(fā)生率、新生兒存活率延長妊娠的天數(shù)及分娩孕周，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。

表2 Mersilene帶組與10號絲線組妊娠結(jié)局比較［，n（%）］

表2 Mersilene帶組與10號絲線組妊娠結(jié)局比較［，n（%）］

妊娠結(jié)局絨毛膜羊膜炎宮內(nèi)感染胎膜早破延長妊娠天數(shù)（d）新生兒存活分娩孕周（w）宮頸裂傷10號絲線組10（16.9）11（18.6）16（27.1）76.4±49.4 44（74.6）32.2±6.0 4（6.8）Meresilne帶組5（18.5）6（22.2）6（22.2）95.0±43.0 21（77.8）33.5±6.4 1（1.7）t/χ2 0.032 0.150 0.233?1.676 0.103?0.929 P 0.859 0.699 0.629 0.098 0.748 0.355>0.999

3 討 論

3.1 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)

CIC 是宮頸解剖結(jié)構(gòu)或機(jī)能異常，在足月妊娠前出現(xiàn)進(jìn)行性、無痛性宮頸縮短、擴(kuò)張、展平或漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，是復(fù)發(fā)性中晚期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因［4］。當(dāng)宮頸擴(kuò)張>1 cm 時(shí)，無論多胎還是單胎妊娠，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對患者均有潛在獲益價(jià)值［5］。

3.2 宮口擴(kuò)張程度及宮頸長度與妊娠結(jié)局的關(guān)系

緊急宮頸環(huán)扎能有效改善妊娠結(jié)局，其手術(shù)效果與宮口擴(kuò)張程度相關(guān)［6］。Hassan等［7］研究表明，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前孕婦宮口開大<4 cm者其延長孕周時(shí)間明顯長于術(shù)前宮口開大≥4 cm者。Fortner等［8］研究發(fā)現(xiàn)，宮頸口擴(kuò)張程度≥2 cm的孕婦其術(shù)后延長孕周時(shí)間、分娩孕周及新生兒體質(zhì)量均小于宮頸口擴(kuò)張程度≤2 cm的孕婦。原因是當(dāng)宮口明顯擴(kuò)張時(shí)，接觸陰道細(xì)菌的胎膜面積增大，引發(fā)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越高；且手術(shù)時(shí)宮口擴(kuò)張程度越大，剩余宮頸越短，組織越薄，支撐力越差，宮頸裂傷等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越高［9-10］，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。除此之外，宮頸長度也是緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局的重要影響因素。目前大多數(shù)研究將宮頸長度2.5 cm作為宮頸環(huán)扎術(shù)的指征，劉春華等［11］研究表明，宮頸長度>2.0 cm患者行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及胎膜早破發(fā)生率均低于宮頸長度≤2.0 cm組，因此宮頸環(huán)扎術(shù)前宮頸管長度越長可在一定程度上改善宮頸機(jī)能不全患者的妊娠結(jié)局。本研究未討論宮口擴(kuò)張程度及宮頸長度與患者妊娠結(jié)局的關(guān)系，但兩者對妊娠結(jié)局的影響不容忽視。

3.3 不同類型環(huán)扎線的療效分析

本研究結(jié)果顯示，Mersilene帶組及10號絲線組患者的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率、宮內(nèi)感染率、胎膜早破發(fā)生率、延長妊娠天數(shù)、分娩孕周、新生兒存活率以及宮頸裂傷發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，Mersilene 帶與 10 號絲線兩種環(huán)扎材料用于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后的療效及妊娠結(jié)局并無明顯差異，兩者各有優(yōu)勢。

一些國外學(xué)者也曾對不同類型的環(huán)扎縫合線進(jìn)行過相關(guān)的療效分析，其結(jié)果不盡相同。Bernard等［12］評估不同材料對緊急宮頸環(huán)扎療效的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Mersilene 縫合線在延長妊娠時(shí)間方面優(yōu)于其他縫合線類型。然而，Stafford 等［13］發(fā)現(xiàn)，不同環(huán)扎縫合材料在延長妊娠時(shí)間方面沒有差異，并且各組環(huán)扎孕產(chǎn)婦在感染率或新生兒不良結(jié)局方面同樣沒有差異。Berghella 等［14］對具有早產(chǎn)史且宮頸機(jī)能不全的孕婦行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同類型環(huán)扎線材料在延長妊娠時(shí)間方面沒有差異。

目前，不可吸收縫合線已在世界范圍內(nèi)廣泛用于宮頸環(huán)扎術(shù)，然而由于縫合線的厚度，導(dǎo)致手術(shù)操作技術(shù)缺陷和局部感染風(fēng)險(xiǎn)是其主要缺點(diǎn)。Abdelhak［15］等將宮頸環(huán)扎術(shù)中延遲可吸收縫合線與不可吸收縫合線進(jìn)行比較，認(rèn)為可吸收縫合線可能是環(huán)扎材料中的一種合理的選擇，因?yàn)槠淇勺孕形斩鵁o需手術(shù)拆除。一項(xiàng)調(diào)查圍手術(shù)期管理方法的研究也推薦使用可吸收環(huán)扎縫合線［16］。Yorifuji 等［17］、Sato 等［18］也相繼報(bào)道了對可吸收縫合線的研究，雖然結(jié)果均支持可吸收縫合線對宮頸環(huán)扎的有效性，但研究均存在一定的局限性。目前評估可吸收宮頸環(huán)扎材料環(huán)扎效果的報(bào)道較少，也無確切的證據(jù)表明可吸收縫合線在環(huán)扎效果方面優(yōu)于不可吸收環(huán)扎線。

盡管已有大量文獻(xiàn)研究討論了CIC孕婦行緊急宮頸環(huán)扎的安全性及有效性，但對其所使用的環(huán)扎線材料的優(yōu)點(diǎn)并未有明確定論［18］。Kindinger等［19］回顧性比較了宮頸縮短（<2.5 cm）的孕婦使用單絲縫合線和多絲編織縫合線的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，使用多絲編織縫合線的孕婦早產(chǎn)率更高，且與接受單絲縫合線環(huán)扎術(shù)的孕婦相比，接受多絲編織縫合線環(huán)扎術(shù)孕婦的陰道分泌物中炎癥標(biāo)志物濃度增加，致病性和非致病性細(xì)菌定植率增加。Blomstedt 等［20］發(fā)現(xiàn)，編織縫合線之間的間隙會產(chǎn)生某種效應(yīng)，同樣增加了環(huán)扎孕婦生殖道感染、慢性宮頸炎癥和絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此，一些國外臨床醫(yī)生更傾向于使用非編織縫合材料行宮頸環(huán)扎術(shù)。但部分學(xué)者認(rèn)為，更厚的非編織縫合材料如Mersilene 帶也可能會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致陰道微生物群的轉(zhuǎn)移，增加孕婦早產(chǎn)率及新生兒不良結(jié)局［14，21］。雖然較粗的多絲編織縫合線與較厚的非編織縫合線會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響，但是較厚的縫合線可以提供更大的強(qiáng)度，并能夠?qū)埩U(kuò)散到更大的直徑，可在一定程度上降低宮頸裂傷的風(fēng)險(xiǎn)，該優(yōu)勢不可忽略［22］。

Mersilene 帶屬于非編織環(huán)扎材料，且其具有一定的厚度及寬度，在環(huán)扎強(qiáng)度及張力方面存在一定優(yōu)勢，然而在對孕產(chǎn)婦及新生兒感染方面的影響仍需進(jìn)一步研究。絲線易于技術(shù)操作，但存在縫線細(xì)、強(qiáng)度差等弱點(diǎn)，術(shù)后宮頸切割、縫線斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率較高，無法提供為妊娠期足夠的張力，因此容易導(dǎo)致早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局［3］。

綜上所述，Mersilene帶及10號絲線均可用做緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎材料。兩者在妊娠結(jié)局及新生兒存活率等方面無明顯差異，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。由于研究數(shù)據(jù)樣本量相對較少，仍需進(jìn)行多中心、大樣本的數(shù)據(jù)驗(yàn)證結(jié)論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突