麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療女性有癥狀的心肌缺血

王良馨 李杰

257500 山東省東營市第五人民醫(yī)院，山東東營

隨著生活節(jié)奏的加快及生活壓力的增大，在臨床中有不少中青年女性出現(xiàn)有癥狀的心肌缺血，表現(xiàn)胸痛、心慌、乏力、胸悶等，心電圖有ST-T改變，常使得患者反復到多家醫(yī)院就醫(yī)，并進行各種檢查，嚴重影響患者的日常工作和生活。本研究分析麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療女性有癥狀心肌缺血的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2018年1月-2020年6月東營市第五人民醫(yī)院門診就診的女性患者80 例作為研究對象，隨機分為兩組。觀察組40 例，年齡28～35 歲，平均(30.13±3.01)歲；病程1 d～3年，平均(2.11±1.32)年；體重45～80 kg，平均(50.34±10.28)kg。對照組40 例，年齡29～36 歲，平均(30.21±1.43)歲；病程5 d～4年，平均(2.16±1.73)年；體 重46～75 kg，平 均(51.30±11.52)kg。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①有心慌、胸悶、胸痛、氣短乏力等癥狀；②心電圖、動態(tài)心電圖有ST-T 缺血改變；③冠狀動脈血管成像(冠脈CTA)排除血管明顯狹窄，心肌酶不高；④心電圖均非ST段抬高型改變。

排除標準：①急性心肌梗死、心力衰竭、肝腎功能障礙者；②惡性腫瘤者；③嚴重精神障礙、自身免疫性疾病、嚴重感染；④心臟超聲檢查排查擴張性心肌病及先天性心臟?。虎輰晗惚Ｐ耐杪?lián)合尼可地爾藥物過敏。

方法：對照組給予口服美托洛爾緩釋片(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；批準文號：國藥準字J20150044；規(guī)格：47.5 mg/7 片)，23.75～95 mg/次，1 次/d(根據(jù)心率調(diào)整劑量)，輔酶Q10 片(生產(chǎn)廠家：浙江萬晟藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H19994099；規(guī)格：10片/板×3板/盒)，1片/次，3次/d，療程3 個月。觀察組給予口服美托洛爾緩釋片23.75～95 mg/次，1次/d(根據(jù)心率調(diào)整劑量)，尼可地爾(生產(chǎn)廠家：天方藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H41024517；規(guī)格：5 mg×24 片)10 mg/次，3 次/d，麝香保心丸(生產(chǎn)廠家：上海和黃藥物有限公司；批準文號：國藥準字Z31020068；規(guī)格：22.5 mg×42粒)45 mg/次，3次/d。

觀察指標：兩組的患者治療前均給予動態(tài)心電圖、心電圖、心臟超聲、心肌酶檢查，血常規(guī)、肝腎功能、冠脈CTA 檢查。(1)治療總有效率：①顯效：心慌、胸悶、胸痛、氣短等癥狀發(fā)生次數(shù)減少＞80%；②有效：癥狀減少50%～80%；③無效：癥狀發(fā)生次數(shù)減少＜50%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)記錄治療前及治療后心電圖ST 段壓低之和(∑ST)及下降導聯(lián)數(shù)(NST)，24 h 動 態(tài)心電圖ST 段壓低幅度與持續(xù)壓低時間乘積為心電圖心肌缺血總負荷(TIB)。(3)記錄兩組患者不良反應情況，并統(tǒng)計發(fā)生率。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者治療總有效率比較：治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

兩組患者治療前后心電圖、動態(tài)心電圖或運動平板試驗改善情況比較：治療后，觀察組和對照組NST、∑ST、TIB 均好于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心電圖、動態(tài)心電圖或運動平板試驗改善情況比較

兩組患者不良反應發(fā)生情況比較：兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

在臨床中，經(jīng)常有年輕女性患有冠心病且心電圖異常，被稱為隱匿性冠心病，是有癥狀的心肌缺血，部分患者可能為早期冠心病?；颊甙Y狀主要表現(xiàn)為心慌、心悸、胸悶、氣短、憋氣、部分陣發(fā)性胸痛，可伴隨乏力、疲勞感，其原因多為冠脈微血管病變，冠狀小動脈(500～1 000 μm)、微靜脈(＜500 μm)構(gòu)成微血管網(wǎng)，冠狀動脈造影只能看到5%的冠脈，95%的冠脈微循環(huán)血管系無法顯現(xiàn)[1-2]。2013年ESA 指南重新定義冠心病，包括以前傳統(tǒng)冠狀動脈粥樣硬化、微循環(huán)障礙、冠狀動脈痙攣等。易合并微循環(huán)障礙人群：女性、合并糖尿病、PCI 術(shù)后無復流或慢血流[3]。其中一部分患者在運動負荷試驗中或心房調(diào)搏術(shù)時心肌乳酸產(chǎn)生增多，提示心肌缺血。另外微循環(huán)灌注功能障礙，交感神經(jīng)占主導地位的自主神經(jīng)功能失調(diào)，痛覺閾值降低等，均可導致本病發(fā)生[4]。

目前國際上對于缺血性心肌病的發(fā)病機制提出了新的觀點，即“太陽系”新學說，慢性冠狀動脈狹窄和心肌缺血之間沒有直接關(guān)系，因為很多患者存在心肌缺血的證據(jù)，但在造影下并沒有冠狀動脈狹窄病變，相反，許多患者的造影提示狹窄可能很嚴重，但是生活中卻沒有胸痛等心肌缺血癥狀。有一部分患者在接受冠狀動脈介入治療后，仍然持續(xù)存在缺血癥狀。由此認為，缺血性心臟病并非斑塊狹窄這么簡單，還應該全面考慮其他因素，包括自發(fā)性血栓形成，冠狀動脈痙攣、炎癥、微血管病變及功能異常、內(nèi)皮功能異常和斑塊里的血管新生。除了造影，可以進行負荷試驗，觀察ST 段壓低的時間、程度、范圍以及心肌灌注顯像的嚴重性和范圍，可以提供更多的無創(chuàng)性評價信息。在臨床中，除了關(guān)注冠脈血管狹窄，還需要加大關(guān)注探索心肌缺血其他的發(fā)生機理。為了更好提高治療率，應該對患者進行個體化治療，正規(guī)的藥物治療同樣可以保護心肌，改善患者癥狀及提高生活質(zhì)量，心肌細胞的改善也值得重點關(guān)注，但目前對微循環(huán)不夠重視，“最后一公里”沒有改善[5]。

尼可地爾既可以緩解不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀，又能在冠心病再灌注損傷方面起到有效的心肌保護作用，使患者的遠期預后得到明顯改善[6]。尼可地爾是一種類硝酸酯化合物，不僅擁有硝酸酯類藥物的擴張冠狀動脈作用，還具有開放心臟鉀離子通道和阻止細胞內(nèi)鈣離子離解的獨特作用，可持續(xù)增加冠狀動脈血流量，抑制冠狀動脈痙攣，擴張血管時對血壓心率均無明顯影響，并且還有一張血小板聚集的功效，現(xiàn)已廣泛應用于冠心病的臨床治療，其在治療心絞痛、心肌梗死、心力衰竭方面有新的應用，且臨床療效已被證實，可以和單硝酸異山梨酯聯(lián)合應用，改善微循環(huán)[7]。部分不能耐受單硝酸異山梨酯患者可單獨應用尼可地爾，可顯著降低冠狀動脈血管阻力，無明顯負性肌力作用。尼可地爾不良反應主要是頭痛、輕度頭暈，極少數(shù)會有胃腸道反應。

麝香保心丸具有芳香溫通，益氣強心、活血化瘀、開竅理氣的效果，有多靶點治療的獨特作用，可改善血管內(nèi)皮功能、抗粥樣硬化、擴張冠狀動脈、抑制動脈壁炎癥反應，穩(wěn)定易損斑塊、抑制微血栓形成、促血管生成活性，能促進治療性血管新生，促進微血管內(nèi)皮細胞增殖并形成管腔結(jié)構(gòu)，增加心肌血管的密度，最終達到防治冠狀動脈微循環(huán)障礙的目的[8]。對心肌、血管、血液都有保護作用，且抗氧化應急、抗炎性反應，調(diào)整心肌能力代謝，抗內(nèi)皮損傷，保護冠脈血管。尤其對造影提示較大冠脈沒有問題，存在微循環(huán)障礙，早期心肌炎性損壞的微循環(huán)異常療效好[9]。該藥物無明顯不良反應，對失眠、情緒輕度異常也有緩解作用。但因為含有麝香，懷孕的女性不宜應用。

麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療中青年女性有癥狀的心肌缺血，治療效果確切良好，可明顯改善患者主觀癥狀，促使心電圖盡快恢復正常，并且藥物不良反應較少，值得臨床推廣應用。