瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的臨床分析

徐燕

223411 漣水縣第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇淮安

瘢痕子宮主要是由于產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)所造成，當(dāng)前臨床上對于瘢痕子宮的分娩安全情況仍然存在很多不同的看法，瘢痕子宮產(chǎn)婦一般更加趨向于選擇陰道分娩，前提是產(chǎn)婦身體各項指標(biāo)達標(biāo)[1]。剖宮產(chǎn)是臨床上比較多見的分娩方式，可以幫助危險狀態(tài)下的母嬰進行分娩，確保分娩安全，但是可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)較慢。雖然剖宮產(chǎn)在處理難產(chǎn)、治療孕期并發(fā)癥、搶救胎兒宮內(nèi)窘迫、減少母嬰死亡率等方面發(fā)揮著非常重要的作用，但是隨著手術(shù)麻醉以及各項手術(shù)方法的普及，臨床上剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，已經(jīng)成為社會廣泛關(guān)注的問題。有研究發(fā)現(xiàn)，過度使用剖宮產(chǎn)并沒有在整體上降低母嬰死亡率，還會增加近遠期并發(fā)癥的發(fā)生，那么在確保母嬰安全的前提下，積極采取相應(yīng)的措施來降低剖宮產(chǎn)率是非常必要的[2]。相對于初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)，子宮瘢痕后妊娠相對于未經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說復(fù)雜性與危險性更高，那么在選擇分娩方式的問題上，就應(yīng)該綜合考慮各方面的問題。瘢痕子宮足月妊娠的產(chǎn)婦能夠成功陰道分娩是減少剖宮產(chǎn)率的有效途徑，能夠在一定程度上降低孕產(chǎn)婦及圍生兒近遠期并發(fā)癥發(fā)生率。對于瘢痕子宮來說，如果二次妊娠，可能會增加分娩風(fēng)險，與上次手術(shù)間隔時間短、＞40 孕周、巨大兒、孕婦肥胖高齡、既往剖宮產(chǎn)指征再次出現(xiàn)等都可能會影響到其陰道分娩成功率。因此，本研究選取60 例瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對象，分析瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩的情況，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2019年1月-2021年6月漣水縣第三人民醫(yī)院收治的60 例瘢痕子宮產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)分娩方式不同分為兩組，各30 例。觀察組年齡20～40 歲；孕周38～40 周。對照組年齡21～40 歲；孕周38～39 周。兩組孕周、年齡等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬同意參與。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕子宮診斷的患者；②前次手術(shù)距離此次妊娠時間≥18 個月；③胎兒為頭位，沒有頭盆不對稱的問題；④孕周≥38 周；⑤只有1 次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，通過B超檢查顯示子宮下段肌層厚度≥2 mm，且肌層具有很好的連續(xù)性，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的缺陷；⑥本次妊娠沒有發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征；⑦產(chǎn)婦及其家屬對本次陰道分娩的優(yōu)缺點有充分的了解，并且簽署知情者同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能交流者；②產(chǎn)婦資料不全；③中途退出者。

方法：對照組行剖宮產(chǎn)，觀察組經(jīng)陰道分娩。為所有產(chǎn)婦進行各項指標(biāo)監(jiān)測，安排專人護理，密切觀察生命體征變化情況，監(jiān)測胎心，做好術(shù)前檢查，評估產(chǎn)婦分娩的風(fēng)險，對其進行心理疏導(dǎo)，緩解情緒，保持良好的心態(tài)進行分娩。產(chǎn)前對產(chǎn)婦進行24 h的監(jiān)測，尤其要注意監(jiān)測胎心，一旦出現(xiàn)異常情況及時處理；分娩前做好術(shù)前準(zhǔn)備，檢查血常規(guī)等指標(biāo)，確保分娩安全，觀察產(chǎn)婦的骨盆情況、胎盤情況等，為其選擇最佳的分娩措施。陰道分娩應(yīng)符合試產(chǎn)條件，不適合者進行剖宮產(chǎn)。

觀察指標(biāo)：①比較兩組分娩情況，包括分娩出血量、住院時間、分娩時間及住院費用。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括傷口感染及產(chǎn)后出血。③比較兩組新生兒Apgar 評分，滿分10 分，10 分表示新生兒各項生命體征正常；＜7 分則表示可能有輕度窒息的風(fēng)險；＜3分則表示重度窒息，需要立即處理。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者分娩情況比較：觀察組分娩出血量及住院費用低于對照組，住院時間及分娩時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者分娩情況比較(±s)

表1 兩組患者分娩情況比較(±s)

組別 n 分娩出血量(mL) 住院時間(d) 分娩時間(min) 住院費用(元)觀察組 30 245.5±10.5 4.0±1.3 85.8±11.5 3 775.1±118.5對照組 30 350.3±12.9 6.3±2.1 175.5±15.2 6 859.2±351.8 t 8.386 4.122 6.244 14.116 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組新生兒Apgar 評分比較：觀察組新生兒Apgar 評分(9.1±1.5)分，優(yōu)于對照組(9.2±1.8)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮穿孔手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，一般對再次妊娠的孕期和分娩具有較大的不利影響。近年來，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦越來越多，剖宮產(chǎn)可以幫助產(chǎn)婦解除危急情況，但是會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)瘢痕子宮。瘢痕子宮產(chǎn)婦如果2 次分娩，有可能會發(fā)生不良的妊娠結(jié)局，可能還會導(dǎo)致粘連情況出現(xiàn)，引起感染，預(yù)后恢復(fù)慢[3]。嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)子宮破裂、胎盤前置等風(fēng)險，增加產(chǎn)婦風(fēng)險及出血量。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，剖宮產(chǎn)后可以幫助產(chǎn)婦促進切口愈合，減少瘢痕帶來的影響，從而使瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩時有更多的選擇。對于瘢痕子宮的預(yù)防，應(yīng)減少無指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生，對孕婦提前要做好分娩方式的相關(guān)知識教育，把握分娩鎮(zhèn)痛比例，減少不良因素造成的剖宮產(chǎn)不良事件。

有研究表明，陰道分娩可以減少產(chǎn)褥感染，預(yù)防子宮內(nèi)膜炎，增強免疫力，使產(chǎn)婦恢復(fù)更快，且安全性更高，不會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)。瘢痕子宮產(chǎn)婦妊娠時如果符合陰道分娩，則可以進行試產(chǎn)；如果不符合陰道分娩情況，則應(yīng)采用剖宮產(chǎn)。雖然陰道分娩存在風(fēng)險，但是如果全程密切監(jiān)測，掌握好分娩適應(yīng)證，則可以最大限度地降低風(fēng)險[4-5]。所以分娩前先應(yīng)充分了解產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)史，了解手術(shù)指征，判斷胎兒大小，評估陰道分娩的可行性，檢查子宮是否有包塊等。其次應(yīng)密切監(jiān)測產(chǎn)程，觀察子宮收縮情況，瘢痕壓痛感，胎心是否穩(wěn)定等，護理人員要及時詢問產(chǎn)婦感覺，了解具體情況。很多產(chǎn)婦由于對分娩缺乏認知，擔(dān)心分娩和預(yù)后情況，導(dǎo)致產(chǎn)程中出現(xiàn)緊急事件，因此需要醫(yī)護人員為產(chǎn)婦進行心理疏導(dǎo)，并講解相關(guān)的知識[6]。第二、第三產(chǎn)程時則要對產(chǎn)婦和胎兒的情況進行密切監(jiān)測，但是有可能使產(chǎn)程延長，降低產(chǎn)婦的分娩積極性，增加感染率，出現(xiàn)不良事件，影響新生兒和產(chǎn)婦的分娩結(jié)局。此時，醫(yī)生應(yīng)借助會陰超聲，快速了解產(chǎn)婦和胎兒的具體情況，確保內(nèi)診結(jié)果的正確性，降低檢查的主觀性，以免出現(xiàn)判斷錯誤引起不良妊娠結(jié)局。醫(yī)護人員要注意對產(chǎn)婦和胎兒的情況進行快速準(zhǔn)確的判斷，縮短診斷時間，盡早對產(chǎn)婦進行干預(yù)，避免出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)婦的依從性。

瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證：①開展陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦必要條件就是產(chǎn)婦自身以及家屬了解清楚陰道試產(chǎn)的優(yōu)缺點之后，自愿開展陰道試產(chǎn)；②醫(yī)院具備搶救剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩并發(fā)癥的人員、設(shè)備以及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，以便于在突發(fā)情況下能夠立即處理；③單胎頭位；④存在1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，沒有晚期產(chǎn)后出血史，沒有產(chǎn)褥感染史，且上次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)良好；⑤此次妊娠沒有出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)指征，也沒有出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；⑥此次妊娠與前次妊娠間隔時間≥18 個月；⑦為患者開展超聲檢查顯示前壁下段肌層連續(xù)性良好；⑧胎兒提質(zhì)量預(yù)估＜4 000 g。

瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的禁忌證：①若醫(yī)院不具備實施緊急剖宮產(chǎn)的條件，則不適合開展陰道試產(chǎn)；②若產(chǎn)婦已經(jīng)開展≥2 次的剖宮產(chǎn)不適合開展陰道試產(chǎn)；③若產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)為T形切口、子宮下段縱切口或者是古典式剖宮產(chǎn)則不適合開展陰道試產(chǎn)；④產(chǎn)婦出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)指征或者是出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；⑤產(chǎn)婦存在子宮破裂史或者是有穿透宮腔的肌瘤剔除術(shù)史則不適合開展陰道試產(chǎn)；⑥超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤在子宮瘢痕部位附著；⑦產(chǎn)婦存在不適合開展陰道分娩的產(chǎn)科并發(fā)癥或者是內(nèi)外科其他合并癥則不能開展陰道試產(chǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的分娩情況優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明陰道分娩的結(jié)果更好。而且陰道分娩的創(chuàng)傷較小，住院時間短，可以使產(chǎn)婦恢復(fù)更快，幫助其減少住院費用。陰道分娩可以讓產(chǎn)婦早開奶，早哺乳，促進母嬰關(guān)系和諧發(fā)展，還可以幫助產(chǎn)婦收縮子宮，減少產(chǎn)后出血。

綜上所述，瘢痕子宮產(chǎn)婦進行陰道分娩可以減少出血量，縮短住院時間，改善母嬰結(jié)局，且并發(fā)癥少，安全性高。