伴顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀的偏側(cè)咀嚼者咬合分析

章巧 黃東宗，2 翟孝庭，2 李鴻波 胡敏 劉洪臣 姜華

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔科，北京 100853；2.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京100853

偏側(cè)咀嚼（chewing side preference，CSP）是一種較常見的口腔不良習(xí)慣，對牙體、牙周、肌肉、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)等均能產(chǎn)生影響。長期偏側(cè)咀嚼關(guān)節(jié)盤內(nèi)膠原纖維束呈多向走行，關(guān)節(jié)盤所承受的張力發(fā)生改變。關(guān)節(jié)盤組織形態(tài)的變化導(dǎo)致下頜位置和下頜運動的形式改變[1-2]，造成兩側(cè)咀嚼肌強度、關(guān)節(jié)韌帶松緊度及磨牙面磨耗不一致，關(guān)節(jié)凹內(nèi)位置非對稱性改變，最終導(dǎo)致兩側(cè)咀嚼肌功能不對稱，甚至出現(xiàn)肌緊張、疼痛、痙攣，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。

肌電圖研究[3]表明，伴CSP 的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）患者姿勢位時顳肌、咬肌的電位明顯高于正常人，肌電圖靜息間期延長，故認為CSP 確實對咀嚼肌的功能造成了影響，可能是TMD 發(fā)病原因之一。鄭德鑫[4]選擇伴TMD 癥狀的CSP 成年患者為研究對象，采用錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）測量分析髁突前后徑和內(nèi)外徑、髁突水平角和垂直角、關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙、髁頸厚度及髁突高度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP使下頜骨對稱性發(fā)生改變，CSP習(xí)慣側(cè)髁突內(nèi)后移位，非習(xí)慣側(cè)關(guān)節(jié)前間隙代償性增大。目前國內(nèi)外從肌電活動、關(guān)節(jié)角度、下頜運動軌跡、咀嚼效能等方面來探討CSP 與TMD關(guān)系的研究有許多[5-7]，但尚未見采用數(shù)字化咬合系統(tǒng)對伴TMD 癥狀的CSP 患者進行咬合分析的相關(guān)報道。本研究采用TeeTester 數(shù)字化咬合系統(tǒng)分析伴/不伴TMD 癥狀的CSP 者和伴/不伴TMD 癥狀的非CSP 者的咬合情況，為臨床上伴CSP 的TMD患者的診治提供新的思路。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017 年12 月—2020 年12 月在解放軍總醫(yī)院修復(fù)科就診的患者，根據(jù)納入、排除標準，通過調(diào)查問卷、口腔臨床檢查以及關(guān)節(jié)MRI 影像檢查結(jié)果，篩查出伴TMD癥狀的CSP者20名、伴TMD 癥狀的非CSP 者20 名、不伴TMD 癥狀的非CSP者20名、不伴TMD癥狀的CSP者20名。

伴TMD 癥狀的CSP 者的納入標準：1）主訴CSP 史達3年以上；2）牙列完整、磨牙中性關(guān)系、無錯畸形；3）非習(xí)慣咀嚼側(cè)面磨耗較輕或無磨耗，習(xí)慣咀嚼側(cè)磨牙面有輕到重度磨耗，自潔作用好[8]；4）具有開口受限、頜面部疼痛、關(guān)節(jié)彈響中的至少一種癥狀，符合2014版TMD 分類診斷標準[9]；5）身體健康狀況良好，年齡18～40歲。排除標準：1）有磨牙癥；2）有頜面部外傷史或手術(shù)史；3）有TMD 治療史或正畸、調(diào)治療史；4）有精神或神經(jīng)病史；5）有其他慢性疼痛性疾病、系統(tǒng)性疾病、腫瘤等可能影響實驗結(jié)果的因素。

不伴TMD 癥狀的CSP 者的納入標準：1）主訴CSP 史達3 年以上；2）牙列完整、磨牙中性關(guān)系、無錯畸形；3）非習(xí)慣咀嚼側(cè)面磨耗較輕或無磨耗，習(xí)慣咀嚼側(cè)磨牙面有輕到重度磨耗、自潔作用好[8]；4）受試者身體健康狀況良好，年齡18～40歲。排除標準：1）有磨牙癥；2）有顳下頜關(guān)節(jié)病、頜面部外傷或手術(shù)史；3）有正畸、調(diào)治療史；4）有精神、神經(jīng)病史；5）有其他慢性疼痛性疾病、系統(tǒng)性疾病、腫瘤等可能影響實驗結(jié)果的因素。

伴TMD 癥狀的非CSP 者的納入標準：1）無CSP史，年齡18～40歲；2）牙列完整、中性關(guān)系、無錯畸形、前牙正常覆覆蓋；3）未曾作過TMD治療；4）具有開口受限、頜面部疼痛、關(guān)節(jié)彈響中的至少一種癥狀，符合2014版TMD 分類診斷標準[9]。排除標準：1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髁突發(fā)育畸形；2）有頜面部外傷或手術(shù)史；3）有TMD 治療史或正畸、調(diào)治療史；4）有精神、神經(jīng)病史；5）有其他慢性疼痛性疾病、系統(tǒng)性疾病、腫瘤等可能影響實驗結(jié)果的因素。

不伴TMD 癥狀的非CSP 者的納入標準：1）口頜系統(tǒng)功能正常；2）牙列完整，有正常的覆覆蓋；3）頜面發(fā)育基本正常，無不對稱畸形；4）牙尖交錯位有廣泛的牙尖接觸，無干擾；5）身體健康狀況良好，年齡18～40 歲。排除標準：1）有CSP 或磨牙癥等；2）有顳下頜關(guān)節(jié)病、頜面部外傷或手術(shù)史；3）有正畸治療史、調(diào)史；4）有精神、神經(jīng)病史；5）有慢性疼痛性疾病、系統(tǒng)性疾病、腫瘤等可能影響實驗結(jié)果的因素。

本研究均為無痛無創(chuàng)檢查，經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會審核并批準（S2020-327-01），實驗前受試者均被告知研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 問診及臨床檢查 采用問診及臨床檢查相結(jié)合的方法進行調(diào)查，內(nèi)容包括：1）一般情況，包括年齡、性別、職業(yè)、咀嚼習(xí)慣等；2）主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史及全身情況；3）顳下頜關(guān)節(jié)檢查，包括雙側(cè)關(guān)節(jié)有無疼痛、彈響及雜音，雙側(cè)關(guān)節(jié)活動度，開口度及開口型情況（有無明顯的張口受限，有無偏斜），開閉口運動情況（有無絞鎖），咀嚼肌（顳肌、嚼肌、翼外肌）等，詳細記錄癥狀發(fā)生時間。

1.2.2 儀器和材料 TeeTester 數(shù)字化咬合系統(tǒng)（IMotion V3.2.0，江蘇暢微電子科技有限公司），由咬合片/傳感器（膜片厚度≤100 μm）、手柄、電纜、信號轉(zhuǎn)換器、計算機、咬合力分析軟件、打印機組成。

1.2.3 實驗方法 CSP 的判定：將一塊口香糖放在CSP者舌背中心部位，讓受試者咀嚼7個咀嚼循環(huán)周期（約15 s），觀察每個咀嚼循環(huán)口香糖的位置，并記錄第1、3、5、7 次口香糖在患者口內(nèi)的左側(cè)或右側(cè)，口香糖位于同一側(cè)牙齒3次以上者被認為有CSP習(xí)慣[10]。

TeeTester 數(shù)字化咬合系統(tǒng)分析受試者的咬合特點。具體方法如下：根據(jù)患者上頜牙弓的寬度和長度選擇合適其本人的個性化傳感薄膜；研究者向受試者講解實驗方法，在實驗前訓(xùn)練其完成咬合動作，讓受試者放松端坐在口腔診療椅上，雙眼平視前方，下頜牙列與地面平行，將符合其頜弓大小的個性化傳感薄膜旋入患者口內(nèi)并貼于上牙列咬合面。

1）牙尖交錯位：患者端坐，平視前方，囑其從下頜息止頜位（mandibular posterior position，又稱下頜姿勢位）到牙尖交錯位（intercuspal posi‐tion），緊咬3 s，重復(fù)3 次，每次間隔0.5 min，記錄咬合分離曲線最穩(wěn)定的一次進行分析。

收集和記錄實驗數(shù)據(jù)，全部實驗操作由經(jīng)過TeeTester 數(shù)字化咬合系統(tǒng)培訓(xùn)的同一名研究者完成。

1.2.4 咬合評價指標[11-13]

1.2.4.1 牙尖交錯咬合運動 1）全牙列最大接觸面積（total contact area，TCA）：在牙尖交錯位總力度百分比達到100時檢測到的全牙列接觸面積，單位為mm2。2）全牙列最大咬合力（total occlution force，TOF）：在牙尖交錯位咬合力百分比達到100 時檢測到的全牙列力值的總和，單位為kg。3）力不對稱指數(shù)（asymmetry index of occlusal force，AOF）：在牙尖交錯位最廣泛接觸的圖像幀（mode of intercuspal position，MIP）時左右兩側(cè)力的差值絕對值占總力的百分比，AOF=（|LOFROF|）/（LOF+ROF）×100%，其中LOF 為左側(cè)力（left occlusal force），ROF 為右側(cè)力（right oc‐clusal force）。4）咬合力中心點（center of force，COF）位置：在MIP 時力力矩的平衡點，計算實際測得的COF 位置距牙弓中線的距離（單位為mm），正常情況下COF 應(yīng)位于灰色橢圓形內(nèi)，查看COF 的位置和偏離中線的方向。5）咬合接觸時間（occlusal time，OT）：從開始咬合至達到MIP 的時間，可以在圖形數(shù)據(jù)框中讀取，單位為s。6）咬合分離時間（disclusion time，DT）：由牙尖交錯位至完全脫離咬合接觸的時間，用來描述患者咬合分離的速度，單位為s。

1.2.4.2 前伸咬合運動 1）TCA：在前伸咬合運動至只有前牙穩(wěn)定接觸時牙列的接觸面積，單位為mm2。2）TOF：在前伸咬合運動至只有前牙穩(wěn)定接觸時牙列力值的總和，單位為kg。3）AOF：在前伸咬合運動至只有前牙穩(wěn)定接觸時的圖像幀時左右兩側(cè)力的差值絕對值占總力的百分比。4）OT：從牙尖交錯位至只有切牙接觸的時間。5）DT：由前伸位至完全脫離咬合接觸的時間。

1.2.4.3 側(cè)方咬合運動 1）TCA：在側(cè)方咬合運動至只有工作側(cè)穩(wěn)定接觸時牙列的接觸面積，單位為mm2。2）TOF：在側(cè)方咬合運動至只有工作側(cè)穩(wěn)定接觸時牙列力值的總和，單位為kg。3）AOF：側(cè)方咬合運動至只有工作側(cè)穩(wěn)定接觸的圖像幀時左右兩側(cè)力的差值絕對值占總力的百分比。4）OT：從牙尖交錯位至只有工作側(cè)接觸的時間。5）DT：由側(cè)方位至完全脫離咬合接觸的時間。

1.3 質(zhì)量控制

1）嚴格按照納入標準和排除標準選擇對象。2）所有操作均由同一名專業(yè)培訓(xùn)過的研究者完成，以避免人為因素導(dǎo)致的誤差。3）取咬合分離曲線最穩(wěn)定的一次記錄。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，單因素分析定量資料采用均數(shù)±標準差進行描述統(tǒng)計便于基線數(shù)據(jù)比較，基線數(shù)據(jù)依據(jù)定量資料分布類型進行方差分析或Kruskal-Wallis 檢驗，定性資料使用頻數(shù)/構(gòu)成比描述研究人群基本情況，進行卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

4 組研究對象的性別、年齡比較見表1。統(tǒng)計分析表明，4 組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.46，P=0.23），性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.64，P<0.01）。

表1 4組的性別、年齡比較Tab 1 The composition of the age，gender between four groups

2.2 牙尖交錯位時4組的咬合比較

2.2.1 牙尖交錯位時4 組的TOF、TCA 及習(xí)慣側(cè)與非習(xí)慣側(cè)咬合力的比較 牙尖交錯位時4 組的TOF、TCA 及習(xí)慣側(cè)與非習(xí)慣側(cè)咬合力的比較見表2、圖1。統(tǒng)計分析表明，牙尖交錯位時，4 組的TOF、TCA 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；不伴TMD 癥狀的非CSP 組>不伴TMD 癥狀的CSP組>伴TMD 癥狀的CSP 組>伴TMD 癥狀的非CSP組。進一步兩兩比較，不伴TMD 癥狀的非CSP 組與不伴TMD 癥狀的CSP 組、伴TMD 癥狀的CSP組、伴TMD 癥狀的非CSP 組TOF、TCA 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。4 組中伴/不伴TMD 癥狀的非CSP 組左右側(cè)咬合力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），伴/不伴TMD 癥狀的CSP 組習(xí)慣側(cè)咬合力與非習(xí)慣側(cè)咬合力差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

圖1 4組牙尖交錯的合情況Fig 1 Occlusion of four groups at intercuspal position

表2 牙尖交錯位時4組的TOF、TCA及習(xí)慣側(cè)與非習(xí)慣側(cè)咬合力的比較Tab 2 Comparison of TOF，TCA and biting force of preferred side and non-preferred side in four groups at intercus‐pal position

2.2.2 牙尖交錯位時4組的AOF、OT、DT的比較牙尖交錯位時4組的AOF、OT、DT的比較見表3。統(tǒng)計分析表明，牙尖交錯位時，4組的組間比較咬合力不對稱指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），OT和DT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 牙尖交錯位時4組的AOF、OT、DT的比較Tab 3 Comparison of AOF，OT and DT in four groups at intercuspal position

2.2.3 牙尖交錯位時4組的COF位置及其距中線的垂直距離和偏移方向的比較 牙尖交錯位時，4 組的COF位置及其距中線的垂直距離和偏移方向的比較見表4。統(tǒng)計分析表明，牙尖交錯位時，4 組的COF 距中線垂直距離的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不伴TMD 癥狀的CSP 組>伴TMD 癥狀的CSP組>伴TMD癥狀的非CSP組>不伴TMD癥狀的非CSP組；4組的COF在灰圈內(nèi)外的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），伴/不伴TMD 癥狀的非CSP 組COF 位于灰圈內(nèi)多于伴/不伴TMD 癥狀的CSP 組；4組的COF偏移方向差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），伴/不伴TMD 癥狀的CSP 組COF 在中線的左右兩側(cè)，伴/不伴TMD 癥狀的非CSP 組在中線及中線兩側(cè)。

表4 牙尖交錯位時4組的COF位置及其距中線的垂直距離和偏移方向的比較Tab 4 Comparison of COF，the vertical distance between the COF and the center line，the direction of the COF and COF among the four groups at intercuspal position

2.3 前伸時4組的咬合比較

表5 前伸時4組的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比較Tab 5 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion

表5 前伸時4組的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比較Tab 5 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion

2.4 側(cè)方時4組的咬合比較

表6 左側(cè)方時4組的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比較Tab 6 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion at left lateral occlusion

表6 左側(cè)方時4組的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比較Tab 6 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion at left lateral occlusion

注：表中a代表非參數(shù)檢驗K-W檢驗，用于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)。

表7 右側(cè)方時4組的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比較Tab 7 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion at right lateral occlusion

表7 右側(cè)方時4組的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比較Tab 7 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion at right lateral occlusion

注：表中a代表非參數(shù)檢驗K-W檢驗，用于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)。

2.5 CSP 與習(xí)慣側(cè)最大咬合力、習(xí)慣側(cè)最大接觸面積、COF位置相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析表明，CSP 與牙尖交錯位時習(xí)慣側(cè)最大咬合力（r=0.512，P=0.000）、習(xí)慣側(cè)最大接觸面積（r=0.456，P=0.000）、COF 位置（r=0.416，P=0.000）呈正相關(guān)。

2.6 TMD與TOF、TCA、COF位置相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析表明，TMD 與牙尖交錯位時TOF（r=?0.223，P=0.046）、TCA（r=?0.248，P=0.026）呈負相關(guān)，與COF 位置無明顯相關(guān)（r=?0.074，P=0.509）。

3 討論

TMD 發(fā)病原因比較復(fù)雜，咬合紊亂、咬合創(chuàng)傷、口頜系統(tǒng)發(fā)育異常、偏側(cè)咀嚼、夜磨牙、緊咬牙、環(huán)境刺激（如寒冷刺激）、情緒、個性、心理應(yīng)激和突發(fā)性生活事件刺激等精神創(chuàng)傷性因素都可能成為TMD 的誘因[14]。此外，一些醫(yī)源性因素，例如鼻咽癌的放射治療，會導(dǎo)致咀嚼肌的結(jié)構(gòu)和功能改變，也可以引起TMD[15]。TMD 的癥狀和體征在人群中很常見，調(diào)查表明65%的人群出現(xiàn)過顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的某些癥狀和體征，較重和嚴重者占10.3%[16]。TMD 患者中，20～40 歲較多，女性明顯多于男性，男女比例可達1∶3～1∶5[17]。雖然出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疾病癥狀的患者較多[18]，但實際上只有一小部分患者尋求與顳下頜關(guān)節(jié)疾病相關(guān)的疼痛和功能障礙的治療和護理。

關(guān)于TMD 是否與咬合相關(guān)的問題是口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的討論熱點之一，CSP 與TMD 之間的關(guān)系也一直受到研究者的關(guān)注。TMD 患者中有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣者占60.3%[19]。Nagata 等[20]研究認為偏側(cè)咀嚼是TMD 的首要因素。一些學(xué)者[21-22]認為咬合正常時，、雙側(cè)咀嚼肌以及顳下頜關(guān)節(jié)功能保持協(xié)調(diào)，達到一種生理性平衡；但CSP患者僅有一側(cè)后牙接觸時，雙側(cè)咀嚼肌力、韌帶張弛程度及牙齒咬合面的磨耗程度不同，直接影響了、肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)之間形態(tài)及功能上的生理平衡。由于伴CSP者習(xí)慣側(cè)肌肉收縮強于非習(xí)慣側(cè)，咬合力也發(fā)生相應(yīng)的改變[23]。朱嫻[24]研究了100 例偏側(cè)咀嚼者發(fā)現(xiàn)，56例（56%）有疼痛癥狀，36例（36%）有彈響癥狀，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，68 例（68%）非習(xí)慣側(cè)髁突功能面骨質(zhì)粗糙，關(guān)節(jié)窩骨皮質(zhì)吸收變薄、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面骨質(zhì)粗糙，而習(xí)慣側(cè)出現(xiàn)骨質(zhì)改變的僅24 例（24%），習(xí)慣側(cè)與非習(xí)慣側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)窩深度、髁道斜度間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。非習(xí)慣側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)窩會在偏側(cè)咀嚼習(xí)慣的作用下發(fā)生向前內(nèi)方向的重塑，并且這種變化會隨著偏側(cè)咀嚼習(xí)慣時間的延長而逐漸加重。有研究[25]表明，TMD與早接觸和咬合不穩(wěn)定有關(guān)，咬合紊亂與咀嚼肌疼痛和下頜髁突不穩(wěn)定直接相關(guān)。早接觸可導(dǎo)致髁突移位，這可能導(dǎo)致髁突運動摩擦增大和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，這兩種情況都對顳下頜關(guān)節(jié)有害，并可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，進一步導(dǎo)致TMD[26-27]。以往研究[28]探討了無癥狀CSP者的咬合特點，發(fā)現(xiàn)CSP患者的左、右側(cè)咬合力分布不均衡，CSP患者與非CSP者的咬合力不對稱指數(shù)有明顯差異，最大咬合力和最大咬合接觸面積均是非CSP>右側(cè)CSP>左側(cè)CSP。

本研究發(fā)現(xiàn)，4 組受試者牙尖交錯位時TOF、TCA 均有明顯差異（P<0.05），不伴TMD 的非CSP 組>不伴TMD 的CSP 組>伴TMD 的CSP 組>伴TMD的非CSP組。這說明，不伴TMD的受試者咀嚼效率、咀嚼接觸面積優(yōu)于伴TMD 的受試者。有研究[29]通過測定咬合面積與咬合力的大小來評估咀嚼功能的優(yōu)勢。Hidaka 等[30]讓受試者在牙尖交錯位時分別使用60%的最大咬合力、30%的最大咬合力和自然咬合，進行3 種不同力度的咬合檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)咬合力和接觸面積伴隨著咬肌的肌電幅度增大而增加，這與本研究結(jié)果一致。Fer‐rario 等[31]研究也發(fā)現(xiàn)，咀嚼肌的肌電幅度水平可以預(yù)測咬合力的大小。Wilding 等[32]通過咬合接觸面積和咬合力等參數(shù)預(yù)測咀嚼效率，并提出咬合接觸面積越大則咬合力越大，咀嚼功能越好。一側(cè)后牙缺失時，一側(cè)的咬合接觸面積減少，因此更容易出現(xiàn)CSP 現(xiàn)象。研究[33]表明，具有CSP 者的咀嚼效率只有正常者的60%。所以單側(cè)后牙缺失造成的CSP，可能是過度咀嚼的危險因素[34]。

CSP在青少年中的發(fā)生率約為80%[35]，生長期間的青少年長期CSP 可直接影響口頜系統(tǒng)軟硬組織的生長發(fā)育，面部雙側(cè)對稱性改變會導(dǎo)致各種錯畸形、顏面畸形甚至顳下頜關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生[35]。近年來的研究[36-39]還發(fā)現(xiàn)，CSP 是牙隱裂、牙齒磨損、面部疼痛、聽力下降等的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)方咬合運動時4組的TOF、TCA均有明顯差異（P<0.05），大小依次為不伴TMD癥狀的非CSP>伴TMD 癥狀的非CSP>不伴TMD癥狀的CSP>伴TMD癥狀的CSP；而在前伸和左側(cè)方運動時未見明顯差異（P>0.05）。咬合分析研究[40]表明，右側(cè)咀嚼者占大部分，且右側(cè)的咬合力更大，咀嚼性能更好。Serel Arslan 等[41]也研究發(fā)現(xiàn)，76%的右利手受試者存在右側(cè)CSP，進一步研究發(fā)現(xiàn)，咀嚼偏好側(cè)與手偏好側(cè)之間存在低至中度的相關(guān)。Nissan 等[42]對189 名受試者進行觀察，發(fā)現(xiàn)81.6%的人選擇右側(cè)咀嚼，右利手者大都存在右側(cè)CSP。本研究結(jié)果也表明，伴/不伴TMD癥狀的CSP 組COF 都偏右側(cè)更多一些，推測這可能是由于臨床上右側(cè)偏側(cè)咀嚼者多于左側(cè)偏側(cè)咀嚼者，長期右側(cè)偏側(cè)咀嚼對右側(cè)方運動的影響更為明顯。

本實驗從咬合數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，4 組的COF、COF 偏移方向、COF 距中線垂直距離均有明顯差異（P<0.05）。CSP 組左右側(cè)咬合力的差異表現(xiàn)為最大咬合力的分布不對稱。在TMD 患者中，CSP患者比非CSP 患者COF 更多位于灰圈外和分布左右兩側(cè)，咬合不平衡更明顯。牙尖交錯時，伴/不伴TMD 癥狀的非CSP 組左右咬合力分布未見明顯差異，伴/不伴TMD癥狀的CSP組習(xí)慣側(cè)與非習(xí)慣側(cè)咬合力分布有明顯差異（P<0.05）；Spearman相關(guān)性分析表明，習(xí)慣側(cè)最大咬合力、習(xí)慣側(cè)最大接觸面積、COF位置與CSP均有相關(guān)性（P<0.05），表明CSP 會影響咬合力的分布。其他學(xué)者的研究結(jié)果與本研究一致。Dzingut? 等[47]利用T-can Ⅱ分析系統(tǒng)記錄TMD 患者和非TMD 患者的咬合情況，探討靜態(tài)咬合參數(shù)與TMD臨床癥狀的關(guān)系，結(jié)果顯示，TMD 患者的COF 平均值（6.55 mm±0.99 mm）高于非TMD 患者（5.88 mm±0.69 mm），咬合力距離和咬合力不對稱指數(shù)也明顯高于非TMD 患者。Lila-Krasniqi 等[48]利用T-can 分析系統(tǒng)比較固定義齒組、TMD 組和非TMD 組3 組對象的咬合情況，發(fā)現(xiàn)3 組間咬合力分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，伴TMD 癥狀的受試者在牙尖交錯位TOF、TCA 的Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果均有差異（P<0.05），證實了咬合分析指數(shù)與TMD相關(guān)。Abekura等[49]研究發(fā)現(xiàn)，偏側(cè)咀嚼時兩側(cè)咀嚼肌肌電活動的不對稱性增加常伴隨有TMD病情加重。因此，兩側(cè)的咬合力分布不均，導(dǎo)致一側(cè)或兩側(cè)咀嚼肌的肌電異常，可能導(dǎo)致TMD。Khan 等[50]選取95 名已建立CSP 的受試者（年齡20～35歲），記錄受試者下頜兩側(cè)的咬合力測量值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性和女性的最大咬合力在主要咀嚼側(cè)分別為694.73 N和507.20 N，主要咀嚼側(cè)的最大咬合力均顯著高于非主要咀嚼側(cè)。這與本研究的研究結(jié)果一致。Rovira-Lastra 等[33]調(diào)查了146 名牙列完整成人的咀嚼習(xí)慣與咬合接觸、最大咬合力、咀嚼效率、咀嚼循環(huán)時間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)咬合力不對稱與CSP關(guān)系最為密切。

綜上，本研究表明，牙尖交錯位時，4 組的TOF、TCA 有明顯差異（P<0.05）；右側(cè)方咬合運動時4 組的TOF、TCA 也有明顯差異（P<0.05）；左側(cè)方時，4 組的OT 有明顯差異（P<0.05）；習(xí)慣側(cè)最大咬合力、習(xí)慣側(cè)最大接觸面積、COF位置與CSP呈正相關(guān)（P<0.05）；TMD與牙尖交錯位時TOF、TCA 呈負相關(guān)（P<0.05）；伴CSP 者的咬合特點發(fā)生了改變，習(xí)慣側(cè)與非習(xí)慣側(cè)最大咬合力分布不對稱，COF 更分散。長期的偏側(cè)咀嚼導(dǎo)致了咬合接觸改變，引起咬合干擾，造成COF的偏移。當達到生理調(diào)節(jié)極限，打破了這種協(xié)調(diào)一致的生理平衡關(guān)系，就會對咀嚼肌及顳頜關(guān)節(jié)造成直接的影響，同時由于兩側(cè)咬合力分布不均和咀嚼肌功能狀態(tài)不同使得兩側(cè)關(guān)節(jié)的功能負荷不同，也更加劇了關(guān)節(jié)的變化，因此可以認為偏側(cè)咀嚼是TMD 的危險因素之一。本研究通過數(shù)字化咬合系統(tǒng)檢查獲得伴TMD 癥狀的CSP 患者咬合特點量化性指標，為進一步探討CSP 的咬合情況與臨床癥狀的相關(guān)性提供了一定的研究基礎(chǔ)，為臨床上伴CSP的TMD患者的診治提供了新的思路。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。