自制導(dǎo)向器微創(chuàng)在老年股骨粗隆區(qū)骨折中應(yīng)用

程后慶 張輝 黃宇

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，安徽 蕪湖 241000)

股骨粗隆區(qū)骨折是指股骨基底至股骨小轉(zhuǎn)子以上的骨折，通常由摔倒損傷造成，常見(jiàn)于老年人〔1，2〕。影響股骨骨折發(fā)生率的因素復(fù)雜多樣，包括年齡、性別、創(chuàng)傷機(jī)制、體重和骨密度等，均會(huì)對(duì)股骨骨折的發(fā)生產(chǎn)生影響。股骨骨折的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，且術(shù)后死亡率較高〔3〕。老年患者機(jī)體功能衰退，可以在沒(méi)有重大創(chuàng)傷的情況下造成股骨骨折，由于患者自身負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致治療后預(yù)后較差，不利于術(shù)后恢復(fù)〔4〕，因此，探究出一種能減少老年術(shù)后并發(fā)癥，提高療效并加速老年患者恢復(fù)的骨折手術(shù)方法至關(guān)重要。本研究旨在探討自制導(dǎo)向器微創(chuàng)在老年股骨粗隆區(qū)骨折中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院2019年8月至2021年1月收治的60例行手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組31例采用自制導(dǎo)向器微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定手術(shù)治療，其中男13例，女18例，年齡60～82歲，平均(64.86±17.54)歲；平均體重指數(shù)(BMI)(22.65±1.55)kg/m2；骨密度(0.47±0.11)g/cm2；根據(jù)骨折AO分型〔5〕：A1型7例，A2型22例，A3型2例；致傷原因：扭傷2例，摔倒17例，車禍8例，高處墜落4例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均(1.43±0.34)d。對(duì)照組29例采用常規(guī)PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，其中男12例，女17例，年齡61～85歲，平均(65.43±17.87)歲；平均BMI(22.83±1.74)kg/m2；骨密度(0.47±0.11)g/cm2；根據(jù)骨折AO分型：A1型6例，A2型21例，A3型2例；致傷原因：扭傷4例，摔倒14例，車禍5例，高處墜落6例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均(1.37±0.41)d。所有患者中合并基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松5例，高血壓11例，冠心病1例，糖尿病9例。兩組一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》〔6〕中股骨粗隆區(qū)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床影像學(xué)證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，且可以耐受手術(shù)者；②無(wú)其他重要器官嚴(yán)重疾病；③均能進(jìn)行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療符合手術(shù)適應(yīng)證；④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分1～3分；⑤臨床及隨訪資料完整；⑥依從性較好者，自愿采用本研究中的治療方法，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位骨折者；②麻醉存在巨大風(fēng)險(xiǎn)者及有凝血機(jī)制障礙者；③排除髖關(guān)節(jié)畸形或先天性發(fā)育不良，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分者；④病理性骨折和陳舊性骨折；⑤認(rèn)知障礙，不能正常溝通者。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 入院后患者均予術(shù)前患肢側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引，并予消腫、止痛等對(duì)癥處理。積極配合治療，使身體狀態(tài)達(dá)到手術(shù)要求，同時(shí)準(zhǔn)備內(nèi)植物型號(hào)。

1.3手術(shù)方法 對(duì)照組：患者采取全身麻醉，仰臥于牽引床，盡可能外展健肢并固定于支架上，為了確保術(shù)中自由透視，必須術(shù)前測(cè)試，為了不阻擋髓腔開(kāi)道，上身向健側(cè)外展10～15°或內(nèi)收患肢10～15°，定位開(kāi)口位置。股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方2 cm處切開(kāi)約5 cm切口，切開(kāi)皮下，鈍性分離臀中肌纖維，于頂點(diǎn)略靠?jī)?nèi)用克氏針定位并開(kāi)口，C型臂X線機(jī)透視下由股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)旋入導(dǎo)針。正位片上，PFNA進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏外側(cè)，對(duì)應(yīng)髓腔長(zhǎng)軸外偏5°，側(cè)位片上，進(jìn)釘點(diǎn)位于髓腔長(zhǎng)軸上，引長(zhǎng)導(dǎo)針進(jìn)入骨髓腔，置入髓內(nèi)釘，將安裝好瞄準(zhǔn)器的加長(zhǎng)型PFNA髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入髓腔，旋入PFNA主釘，調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃龋珻臂透視下確定髓內(nèi)釘插入的深度。主釘位置滿意后，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，在透視下鉆入股骨頸導(dǎo)針至股骨頭，導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5 mm；測(cè)深后錘入螺旋刀片，并進(jìn)行加壓。安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器或透視下借助克氏針定位徒手打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器，再次透視證實(shí)位置滿意后，關(guān)閉切口，并放置負(fù)壓引流。觀察組：首先通過(guò)牽引架將患者轉(zhuǎn)子間骨折先復(fù)位，取股骨轉(zhuǎn)子中心縱行切開(kāi)，長(zhǎng)約3 cm，切開(kāi)皮膚皮下，將臀大肌與闊筋膜張肌縱行切開(kāi)，手指觸摸到大粗隆頂點(diǎn)，驅(qū)動(dòng)手柄帶動(dòng)導(dǎo)向桿端部的擴(kuò)張桿插入切口中，限位齒將導(dǎo)向器固定于大粗隆頂點(diǎn)后，從導(dǎo)向孔中插入導(dǎo)針，透視，后置入主釘，若透視不滿意，調(diào)整自制導(dǎo)向器位置，再置入導(dǎo)針；擴(kuò)張桿背離導(dǎo)向桿的一端設(shè)有4個(gè)具有把持固定功能的限位齒，進(jìn)而增大了與大粗隆頂點(diǎn)的接觸，提高了擴(kuò)張桿的防滑性能，大大提高了PFNA進(jìn)針導(dǎo)向器的定位導(dǎo)向性能，同時(shí)使主釘置入更加方便快捷。其他操作同對(duì)照組常規(guī)PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.4術(shù)后治療 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo)，指導(dǎo)患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后進(jìn)行康復(fù)措施，如屈伸踝關(guān)節(jié)、轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)、健側(cè)伸屈髖膝等。

1.5臨床療效 依據(jù)患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分表(Harris)評(píng)分和臨床表現(xiàn)評(píng)估患者臨床療效。根據(jù)患者最后一次隨訪的Harris評(píng)分來(lái)評(píng)估，痊愈：末次Harris評(píng)分≥90分，且患者能夠獨(dú)立行走和生活，髖關(guān)節(jié)功能不受影響；顯效：80分≤末次Harris評(píng)分<90分，患者能夠行走，未見(jiàn)明顯后遺癥；有效：60分≤末次Harris評(píng)分<80分，患者生活能夠自理，但出現(xiàn)一定的功能障礙；無(wú)效：末次Harris評(píng)分<60分，患者行走、生活均受到嚴(yán)重影響。

1.6術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況 記錄兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過(guò)程中的出血量，并記錄術(shù)后患者臥床時(shí)間和開(kāi)始負(fù)重時(shí)間。

1.7Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 采用Harris評(píng)分表〔7〕評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，髖關(guān)節(jié)功能包括步態(tài)、活動(dòng)、畸形、活動(dòng)度等。分別在術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行Harris評(píng)分，滿分100分，分值越高，說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.8視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) 采用VAS〔8〕評(píng)定患者術(shù)后疼痛狀況。分別在術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行VAS，VAS 0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，評(píng)分越高，表示疼痛程度越高。

1.9術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，包括：壓力性潰瘍(褥瘡)、肺部感染、髖部疼痛、下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等，比較并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.10統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(96.77%，痊愈17例、顯效8例、有效5例、無(wú)效1例)高于對(duì)照組(75.86%，痊愈11例、顯效6例、有效5例、無(wú)效7例)，差異顯著(χ2=5.670,P=0.017)。

2.2兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較 兩組術(shù)前Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6個(gè)月明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.4兩組手術(shù)前后VAS比較 兩組術(shù)前VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6個(gè)月明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較分)

表3 兩組手術(shù)前后VAS比較分)

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率(31.03%，褥瘡2例、肺部感染1例、髖部疼痛3例、下肢靜脈血栓1例、泌尿系統(tǒng)感染2例)高于觀察組(6.45%，髖部疼痛1例、泌尿系統(tǒng)感染1例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.048,P=0.014)。

3 討 論

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的深入，使骨科在創(chuàng)傷領(lǐng)域不斷面臨一系列新的挑戰(zhàn)〔9〕，在治療上要求更加具備高精度、低創(chuàng)傷、低消耗，在不斷創(chuàng)新技術(shù)手段的同時(shí)又力圖使治療更加安全化、高效化。老年患者發(fā)生股骨近端骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)治療是臨床最有效的治療方式〔10〕，這種骨折的發(fā)生率在很大程度上和年齡有較大關(guān)系，骨強(qiáng)度下降和跌倒是老年患者最常見(jiàn)的創(chuàng)傷機(jī)制〔11〕。在跌倒造成創(chuàng)傷的情況下，該力會(huì)直接影響大轉(zhuǎn)子的后外側(cè)，使股骨頸特別容易骨折，跌倒是導(dǎo)致股骨囊內(nèi)頸和轉(zhuǎn)子周圍骨折的主要原因，這與嚴(yán)重的全身性骨質(zhì)流失密切相關(guān)，老年患者的粗隆間骨折通常發(fā)生在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上〔12〕，且在老年人股骨骨折中占較大比例〔13〕，以往的骨折手術(shù)多采用鋼板和螺釘作為骨折固定的內(nèi)置物，骨折愈合后，需將鋼板和螺釘內(nèi)置物從體內(nèi)取出，這種手術(shù)不僅切口長(zhǎng)，組織損傷大，出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)，且切口感染機(jī)會(huì)多，給患者帶來(lái)很大的痛苦。骨折微創(chuàng)手術(shù)切口小，出血少，能盡量減少對(duì)骨膜和軟組織的破壞〔14〕，但也有不足之處，操作沒(méi)有數(shù)字化定位，手術(shù)難度大，有軟組織纖維、瘢痕等遮擋視野，工作通道狹小，甚至需關(guān)節(jié)鏡反復(fù)調(diào)整定位，時(shí)間較長(zhǎng)等。而自制PFNA進(jìn)針導(dǎo)向器很好解決了這一問(wèn)題，準(zhǔn)確定位能使復(fù)位操作簡(jiǎn)便且效果理想，克服了現(xiàn)有技術(shù)的不足。

自制PFNA進(jìn)針導(dǎo)向器的擴(kuò)張桿背離導(dǎo)向桿的一端設(shè)有4個(gè)具有把持固定功能的限位齒，提高了所述擴(kuò)張桿的防滑性能，大大提高了PFNA進(jìn)針導(dǎo)向器的定位導(dǎo)向性能，同時(shí)導(dǎo)向桿與擴(kuò)張桿之間的夾角為6°，導(dǎo)向桿背離擴(kuò)張桿的一端往手柄偏移，進(jìn)而使主釘置入更加方便快捷，進(jìn)而大大提高了手術(shù)質(zhì)量及其效率。張龍等〔15〕研究表明PFNA治療老年股骨粗隆區(qū)骨折能有效減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間等。本研究結(jié)果也表明自制導(dǎo)向器微創(chuàng)進(jìn)行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療可以有效提高患者的臨床療效，切口長(zhǎng)度更短，術(shù)后臥床時(shí)間更短，且能加快患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。由于老年患者自身原因，手術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥且骨折較難愈合〔16〕，本研究結(jié)果顯示自制導(dǎo)向器能有效減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于髖關(guān)節(jié)功能改善，使得患者盡早恢復(fù)正常生活。此外，自制PFNA進(jìn)針導(dǎo)向器還能有效緩解患者疼痛感，可以進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練，保證預(yù)后，提高康復(fù)效果，促進(jìn)骨折愈合。雖然PFNA內(nèi)固定治療有眾多優(yōu)點(diǎn)，但可能由于患者肥胖導(dǎo)致開(kāi)口不準(zhǔn)確，導(dǎo)針位置難以把握等導(dǎo)致對(duì)患者軟組織傷害較大，術(shù)中出血量較多等〔17〕。本研究由于自制導(dǎo)向器定位準(zhǔn)確，對(duì)骨質(zhì)破壞小，能有效減少對(duì)患者的傷害，也減輕了患者痛苦，使手術(shù)更加快捷、方便、精確，提高了手術(shù)安全性。本研究仍存在一定局限性，如在外傷事故中，沖擊力、沖擊位置和保護(hù)方法未知，特別是考慮到這些因素在交通事故中可能變化很大，其次是缺乏有關(guān)骨質(zhì)疏松癥狀的評(píng)估信息，可能會(huì)導(dǎo)致分析出現(xiàn)偏差。