SonoVue與Sonazoid在肝臟局灶性病變中的應(yīng)用價(jià)值對(duì)比研究

張 雨，袁 琳，丁 炎，湯群鋒，顧澄宇，周鋒盛*

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2影像科，3肝膽外科，江蘇 無錫 214023

肝臟局灶性病變（focal liver lesion，F(xiàn)LL）是一類包含多種肝臟良惡性占位性疾病的統(tǒng)稱，發(fā)病隱匿，不同性質(zhì)的FLL治療方式及預(yù)后差別較大，對(duì)其進(jìn)行早期診斷和定性鑒別意義重大［1］。常規(guī)超聲是臨床中肝臟疾病初步診斷的重要手段之一，但對(duì)于一些局灶性病變的定性診斷價(jià)值仍有欠缺。超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）因可動(dòng)態(tài)顯示肝臟局灶性病變各個(gè)血管時(shí)相的強(qiáng)化模式，根據(jù)不同的強(qiáng)化特點(diǎn)對(duì)局灶性病變進(jìn)行鑒別診斷，成為近年來定性診斷肝臟局灶性病變的主要方法之一。Sonazoid是一種新型超聲微泡造影劑，與常規(guī)血池造影劑SonoVue相比，可以特異性地被肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的Kupffer細(xì)胞吞噬，進(jìn)行“Kupffer相”的特異性顯像［2］，對(duì)于肝臟局灶性病變的定性診斷具有較大的價(jià)值，是當(dāng)下研究的熱點(diǎn)之一。本研究旨在對(duì)SonoVue和Sonazoid超聲造影對(duì)肝臟局灶性病變中的應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比研究，初步探索其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2020 年1 月—2021 年12 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院就診的肝臟局灶性病變患者的臨床及超聲造影影像學(xué)資料。其中納入標(biāo)準(zhǔn)為：①患者臨床資料完整；②年齡為25～75 歲；③常規(guī)超聲檢查顯示至少1 個(gè)直徑＜10 cm 的未經(jīng)治療的肝臟局灶性病變（肝臟囊腫除外）；④本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：KY21086），均簽署知情同意書后進(jìn)行SonoVue 和Sonazoid 超聲造影檢查；⑤有穿刺活檢或者手術(shù)病理資料。最終納入男33例，女12例，年齡35～59歲，平均年齡（42±8）歲，共60個(gè)肝臟局灶性病變。

1.2 方法

患者取仰臥位或左側(cè)臥位，首先用常規(guī)超聲模式對(duì)肝臟進(jìn)行全面連續(xù)動(dòng)態(tài)的掃查，明確肝臟局灶性病變的位置、形態(tài)、大小、邊界、回聲、血流信號(hào)等超聲特征。儀器采用GE LOGIQ E8超聲診斷儀，腹部凸陣探頭C1?5，探頭頻率為3～5 MHz。然后選取清晰顯示局灶性病變的最佳切面，調(diào)節(jié)圖像深度和焦點(diǎn)位置，采用雙幅對(duì)比模式開始超聲造影檢查。超聲造影劑的配置嚴(yán)格按照說明進(jìn)行配置。首先進(jìn)行SonoVue超聲造影檢查，SonoVue超聲造影檢查機(jī)械指數(shù)為：0.07～0.13 MI。經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注Sono?Vue超聲造影劑2 mL，隨后快速推注5 mL生理鹽水進(jìn)行沖管。同步啟動(dòng)計(jì)時(shí)器和錄像功能，連續(xù)動(dòng)態(tài)對(duì)病灶進(jìn)行動(dòng)脈相、門脈相及延遲相的觀察，觀察病灶的增強(qiáng)模式及造影劑的強(qiáng)度變化，記錄病灶開始增強(qiáng)及廓清的時(shí)間。SonoVue超聲造影檢查結(jié)束后，不要立即進(jìn)行Sonazoid超聲造影，等待30 min，期間不斷進(jìn)行微泡擊破操作，30 min后在造影模式下觀察實(shí)時(shí)圖像，待圖像中的SonoVue微泡完全消失后，再次進(jìn)行Sonazoid超聲造影檢查。Sonazoid超聲造影檢查機(jī)械指數(shù)為：0.20～0.40 MI。經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注Sonazoid 超聲造影劑2 mL，隨后快速推注5 mL 生理鹽水進(jìn)行沖管。同步啟動(dòng)計(jì)時(shí)器和錄像功能，連續(xù)動(dòng)態(tài)對(duì)病灶進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期、延遲期及血管后期（Kupffer期）的觀察，觀察病灶的增強(qiáng)模式及造影劑的強(qiáng)度變化，記錄病灶開始增強(qiáng)及廓清的時(shí)間。

所有超聲造影檢查均有同一名高年資超聲醫(yī)生完成，并由2名從事超聲造影診斷工作10年以上的高年資醫(yī)生進(jìn)行圖像分析診斷，當(dāng)兩者意見不統(tǒng)一時(shí)請(qǐng)第3 名從事超聲造影診斷工作10 年以上的高年資醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診并確定診斷。在進(jìn)行超聲造影前，不參考其他任何臨床影像學(xué)及病理學(xué)結(jié)果。根據(jù)2012 版歐洲生物醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會(huì)聯(lián)盟（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine Bi?ology，EFSUMB）《肝臟超聲造影臨床應(yīng)用指南》［3］，動(dòng)脈期為（10～30 s），門脈期為（31～120 s），延遲期為（120 s 之后）。Sonazoid 超過5 min 后能繼續(xù)顯像并持續(xù)達(dá)數(shù)小時(shí)之久，這個(gè)時(shí)間稱為血管后期（Kupffer期）［4］。重點(diǎn)觀察超聲造影后局灶性病變的灌注模式、動(dòng)脈期、門脈期、延遲期以及血管后期（Kupffer期）的增強(qiáng)特征及造影劑的增強(qiáng)特征，從而做出超聲診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。分類資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。以最終病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算SonoVue 和Sonazoid 超聲造影檢查在局灶性病變?cè)\斷中的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值。采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)其一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kappa＞0.75代表兩者一致性較好，0.4 ≤Kappa≤0.75為兩者一致性中等，Kappa＜0.4為兩者一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 肝臟局灶性病變病理

本組45 個(gè)病例共計(jì)60 個(gè)肝臟局灶性病變，經(jīng)病理證實(shí)其中惡性病變42個(gè)，良性病變18個(gè)。惡性病變包括肝細(xì)胞肝癌26個(gè)（高分化4個(gè)，中分化9個(gè)，低分化13 個(gè)），膽管細(xì)胞癌3 個(gè)，轉(zhuǎn)移性肝癌13 個(gè)；良性病變包括肝血管瘤8個(gè)，肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生4個(gè)，肝硬化結(jié)節(jié)3個(gè)，炎性假瘤2個(gè)，壞死結(jié)節(jié)1個(gè)。

2.2 SonoVue超聲造影

SonoVue 超聲造影診斷為惡性38 個(gè)，均為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期無增強(qiáng)；4個(gè)誤診為良性病例造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期等或低增強(qiáng)。SonoVue超聲造影診斷為良性15 個(gè)，9 個(gè)表現(xiàn)為三期高增強(qiáng)，3 個(gè)表現(xiàn)為三期等增強(qiáng)，3個(gè)表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)；共3個(gè)誤診病例，其中2個(gè)誤診為惡性病例超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期高增強(qiáng)，延遲期等增強(qiáng)，1個(gè)誤診為惡性病例超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期等增強(qiáng)，延遲期等增強(qiáng)。典型病變的超聲造影情況見圖1～4。

2.3 Sonozoid超聲造影

Sonazoid超聲造影診斷為惡性40個(gè)，其中38個(gè)表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期無增強(qiáng)，Kupffer 期無增強(qiáng)；2 個(gè)表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期稍低增強(qiáng)，Kupffer 期稍低增強(qiáng)；2 個(gè)誤診為良性病例造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期等增強(qiáng)，Kupffer 期低增強(qiáng)。Sonazoid 超聲造影診斷為良性16 個(gè)，9 個(gè)表現(xiàn)為四期高增強(qiáng)，3 個(gè)表現(xiàn)為四期等增強(qiáng)，3 個(gè)表現(xiàn)為四期無增強(qiáng)，1 個(gè)表現(xiàn)為為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期、延遲期及Kupffer 期等增強(qiáng)；共2個(gè)誤診為惡性病例超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期等增強(qiáng)，延遲期低增強(qiáng)，Kupffer期低增強(qiáng)。典型病變的超聲造影情況見圖1～4。

圖1 肝臟惡性病變SonoVue及Sonazoid超聲造影表現(xiàn)Figure 1 The contrast?enhanced ultrasonography in liver malignant lesions of SonoVue and Sonazoid

2.4 SonoVue與Sonazoid超聲造影結(jié)果比較

以病理作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，SonoVue和Sonazoid超聲造影診斷肝臟局灶性病變的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為88.33%、90.48%、83.33%、92.68%、78.95% 和93.33%、95.24%、88.89%、95.24%、88.89%。SonoVue 和Son?azoid 超聲造影的一致性檢驗(yàn)Kappa 值為0.73，一致性中等。SonoVue 和Sonazoid 超聲造影診斷肝臟局灶性病變的準(zhǔn)確性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.343）。從圖像質(zhì)量來看，Sonazoid的清晰度優(yōu)于SonoVue。

3 討論

近年來，CEUS 技術(shù)不斷發(fā)展，在肝臟局灶性病變中的診斷優(yōu)勢逐漸突顯。CEUS 成像技術(shù)利用造影劑產(chǎn)生的高強(qiáng)度非線性諧波信號(hào)，極大程度地提高了病灶內(nèi)部的微血管的顯示率，從而在動(dòng)態(tài)顯示病灶微血管灌注及增強(qiáng)方式的基礎(chǔ)上對(duì)病灶的良惡性進(jìn)行定性診斷［5-8］。目前臨床上最常見的超聲造影劑SonoVue（Bracco 公司，意大利）是一種由磷脂膜包裹SF6 氣體形成的血池造影劑，平均直徑為2.5 mm，已廣泛應(yīng)用于中國和歐洲。而目前在國外已廣泛應(yīng)用，國內(nèi)剛剛開始起步的新型微泡造影劑Sonazoid（GE 公司，挪威）由全氟丁烷（PFB）微球組成，并由氫化卵磷脂酰絲氨酸（HEPS）的單分子膜穩(wěn)定，包埋在無定形的大孔蔗糖結(jié)構(gòu)中，平均直徑為2.6 mm。不同于SonoVue 及其他二代超聲造影劑，它除了具備SonoVue造影劑的血池顯像特點(diǎn)外，還具備“Kupffer 相”，這與Kupffer 細(xì)胞的吞噬作用有關(guān)［9］?！癒upffer相”出現(xiàn)于注射造影劑后的5～10 min，并持續(xù)達(dá)1～2 h，此期的增強(qiáng)來源于大量微泡被Kupffer 細(xì)胞吞噬和/或吸附，并長時(shí)間穩(wěn)定存在于Kupffer 細(xì)胞內(nèi)。Kupffer 細(xì)胞吞噬Sonazoid 已被許多研究所證實(shí)［4，9］。注射Sonazoid 微泡造影劑后，當(dāng)微泡停留在肝竇內(nèi)時(shí)，即可被位于肝竇壁的Kuppfer細(xì)胞主動(dòng)吞噬。Kupffer 細(xì)胞首先伸出偽足將微泡附于其細(xì)胞表面，再逐漸將完整的微泡通過胞飲的方式吞入Kupffer 細(xì)胞內(nèi)，并存留30 min 以上，之后逐漸的萎縮、破裂和消失。已有相關(guān)研究證明［10］，Sonazoid在肝臟病變?cè)\斷中占有一定優(yōu)勢。

本研究中經(jīng)病理證實(shí)的惡性病變42個(gè)，SonoVue超聲造影診斷為惡性38 個(gè)，均為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期無增強(qiáng)；4 個(gè)誤診為良性病例造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期低增強(qiáng)。Sonazoid 超聲造影診斷為惡性40個(gè)，其中38個(gè)表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期無增強(qiáng)，Kupffer期無增強(qiáng)，2個(gè)表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期稍低增強(qiáng)，Kupffer 期低增強(qiáng)（圖1）；2 個(gè)誤診病例為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期等增強(qiáng)，Kupffer期低增強(qiáng)。典型的惡性病變超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速高增強(qiáng)、早期消退及Kupffer期持續(xù)低或無增強(qiáng)。造影劑廓清的原因一方面是惡性病變內(nèi)部有流速較高的腫瘤新生血管及動(dòng)靜脈瘺，一方面是惡性病變?nèi)狈upffer 細(xì)胞，不能攝取Sonazoid 造影劑。當(dāng)沒有參考Kupffer期增強(qiáng)特點(diǎn)時(shí)，SonoVue診斷出惡性病變38 個(gè)。余4 個(gè)誤診病例因在延遲期沒有明顯廓清，可初步排除病灶內(nèi)部存在動(dòng)靜脈瘺等情況，因此再結(jié)合惡性病變可在Kupffer期廓清的特點(diǎn)后，Sonazoid 診斷為惡性病變40 個(gè)。而另外2 個(gè)誤診病例，因超聲造影表現(xiàn)為Kupffer 期低增強(qiáng)，醫(yī)生診斷其為肝臟血管瘤可能大（圖2）。分析其誤診原因在于，沒有充分考慮Kupffer細(xì)胞在不同分化程度的原發(fā)性肝癌中分布不同這一特點(diǎn)。原發(fā)性肝癌分化程度越低，Kupffer細(xì)胞的分布數(shù)目越少甚至不存在，但是對(duì)于高分化肝癌，可以分布有一定數(shù)量的Kupffer 細(xì)胞。因此Sonazoid 超聲造影的Kupffer 期還可以作為判斷原發(fā)性肝癌分化程度的重要參考：中低分化多表現(xiàn)為Kupffer 灌注缺損，高分化多表現(xiàn)為無灌注缺損。

圖2 高分化肝癌SonoVue及Sonazoid超聲造影表現(xiàn)Figure 2 The contrast?enhanced ultrasonography in high differentiated liver lesions of SonoVue and Sonazoid

本研究中經(jīng)病理證實(shí)的良性病變18個(gè)，SonoVue超聲造影診斷為良性15個(gè)，9個(gè)表現(xiàn)為三期高增強(qiáng)，3 個(gè)表現(xiàn)為三期等增強(qiáng)，3 個(gè)表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)。2 個(gè)誤診病例超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期高增強(qiáng)，延遲期等增強(qiáng)。1 個(gè)誤診病例超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期等增強(qiáng)，延遲期等增強(qiáng)。Sonazoid 超聲造影診斷為良性16 個(gè)，9 個(gè)表現(xiàn)為四期高增強(qiáng)，3 個(gè)表現(xiàn)為四期等增強(qiáng)，3 個(gè)表現(xiàn)為四期無增強(qiáng)，1 個(gè)表現(xiàn)為為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期、延遲期及Kupffer期等增強(qiáng)。2個(gè)誤診病例超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期等增強(qiáng)，延遲期稍低增強(qiáng)，Kupffer 低增強(qiáng)。SonoVue 2 個(gè)誤診病例經(jīng)病理證實(shí)為肝臟血管瘤，1 個(gè)為肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生。Sonazoid 2 個(gè)誤診病例經(jīng)病理證實(shí)為肝臟血管瘤。肝臟血管瘤典型的超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期由周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，后逐漸向中心填充表現(xiàn)為高增強(qiáng)。但是常有一些不典型的血管瘤，在動(dòng)脈期的增強(qiáng)后，于延遲期甚至門脈期即開始消退，較難與肝細(xì)胞肝癌相鑒別。本研究結(jié)果中，分析其誤診原因在于病灶延遲期消退較快，且Kupffer期表現(xiàn)為低增強(qiáng)（圖3）。肝血管瘤Kupffer 期表現(xiàn)為等增強(qiáng)、低增強(qiáng)或無增強(qiáng)均有報(bào)道［11］。Sugimoto 等［12］的研究中，73.9%的肝血管瘤在Kupffer 期無明顯灌注缺損，少數(shù)病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速整體高增強(qiáng)或Kupffer 期出現(xiàn)灌注缺損。分析其原因，可能與瘤內(nèi)血管豐富粗大或動(dòng)靜脈瘺形成有關(guān)。因此總結(jié)本研究經(jīng)驗(yàn)，Kupffer相對(duì)于肝臟血管瘤的診斷存在不確定性，肝臟血管瘤的超聲造影表現(xiàn)仍然要以動(dòng)脈期的增強(qiáng)特征為主要參考，動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)并逐漸向心性填充為診斷肝臟血管瘤的重要依據(jù)。

圖3 肝臟血管瘤SonoVue及Sonazoid超聲造影表現(xiàn)Figure 3 The contrast?enhanced ultrasonography in liver hemangion of SonoVue and Sonazoid

除此之外，雖然兩種超聲造影劑的平均直徑相差不多，但是由于其構(gòu)成的不同，導(dǎo)致其各自在聲場中的表現(xiàn)也不同。Sonazoid由于其小而均勻的直徑尺寸，高濃度體積的密集分布，及其高柔韌穩(wěn)定抗壓性能，其穩(wěn)定顯著優(yōu)于SonoVue。更適用于相對(duì)“高”機(jī)械指數(shù)條件下的造影模式。增加機(jī)械指數(shù)可以提高聲束的強(qiáng)度，有利于充分消除背景噪聲，提高成像的信噪比，可以更清晰地顯示深部病灶。本研究中SonoVue的機(jī)械指數(shù)為0.07～0.13 MI，Sonazoid的機(jī)械指數(shù)為0.20～0.40 MI，在這個(gè)條件背景下，Sonazoid的圖像質(zhì)量和清晰度遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于SonoVue（圖4），為本研究的SonoVue 誤診病例，經(jīng)過Sonazoid 的補(bǔ)充檢查，由于高質(zhì)量的超聲圖像，捕捉到了動(dòng)脈期由結(jié)節(jié)中心向四周輪輻狀的增強(qiáng)模式，診斷為肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生?？梢奡onazoid對(duì)于圖像中細(xì)微變化和特征的體現(xiàn)明顯優(yōu)于SonoVue，特別是對(duì)于動(dòng)脈期增強(qiáng)特征的觀察中，可以明顯增加醫(yī)生的診斷自信心，得到了診斷醫(yī)生的一致好評(píng)。

圖4 肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生SonoVue及Sonazoid超聲造影表現(xiàn)Figure 4 The contrast?enhanced ultrasonography in liver focal nodular hyperplasia of SonoVue and Sonazoid

綜上，本研究中SonoVue 和Sonazoid 超聲造影診斷準(zhǔn)確性一致性檢驗(yàn)一致性中等，二者對(duì)于肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確性無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能為本研究樣本量尚不足，兩者之間的診斷差異仍然需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。綜合分析比較而言，Sonazoid超聲造影具有更高質(zhì)量的圖像，可以增加超聲醫(yī)生對(duì)病灶診斷的自信心；還可以根據(jù)Kupffer期的增強(qiáng)程度，對(duì)肝臟腫瘤的分化程度進(jìn)行初判，給予臨床充分的診療提示；同時(shí)因其在肝內(nèi)持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)，還可為全肝其他占位性以及轉(zhuǎn)移性病變的探查提供充足時(shí)間，為臨床診療提供更多信息，因此筆者認(rèn)為Sonazoid 超聲造影相比于SonoVue 超聲造影，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值和更廣闊的的臨床應(yīng)用前景。