ESWL和F-URS在不同體質(zhì)量?jī)和I結(jié)石病人中的應(yīng)用

王 君，梁 宇，鄭金一，李海波，王茂富，董志強(qiáng)，李 松

腎結(jié)石是一種常見的成人疾病，在兒童中較少見[1]。在過去的二十年中，兒童腎結(jié)石的發(fā)病率增加了37%，復(fù)發(fā)率隨之增加[2]。增加的原因尚不清楚，可能與鹽攝入量增加、液體消耗不足、肥胖等因素相關(guān)[3]。與成人不同，兒童泌尿系結(jié)石常常以腹痛為首發(fā)癥狀[4]，可能存在長(zhǎng)時(shí)間的無癥狀期，若診斷、治療不及時(shí)，則會(huì)引起腎功能損害[5]。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)(American Urological Association，AUA)建議將體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)和輸尿管軟鏡(flexible ureteroscope，F(xiàn)-URS)作為<20 mm腎結(jié)石的一線治療方式[6]。一項(xiàng)薈萃分析[7]提出ESWL和URS都是安全有效的，應(yīng)該根據(jù)病人個(gè)人的情況來選擇。數(shù)據(jù)[2]顯示，三分之一以上的兒童和青少年出現(xiàn)超重或肥胖，超重或肥胖的兒童腎結(jié)石病人逐漸增多。然而，關(guān)于ESWL和URS在超重或肥胖的兒童腎結(jié)石病人中的應(yīng)用和療效，文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，本研究通過納入不同體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)的兒童腎結(jié)石病人，經(jīng)評(píng)估后隨機(jī)選擇ESWL或F-URS治療腎結(jié)石，分析碎石并發(fā)癥及結(jié)局，為不同BMI兒童腎結(jié)石病人選擇更佳治療方式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年8月至2021年2月我院招募的單發(fā)性兒童腎結(jié)石病人，根據(jù)結(jié)石直徑、BMI及個(gè)人意愿共納入41 例。依據(jù)BMI分為超重組(BMI ≥24.0 kg/m2)20例和非超重組(BMI <24.0 kg/m2)21例。超重組根據(jù)治療方式分為F-URS組和ESWL組，各10例，分別采用F-URS聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)和 ESWL治療，2組性別、年齡、BMI、結(jié)石直徑、家族史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。非超重組根據(jù)治療方式分為F-URS組10例和ESWL 組11例，分別采用F-URS聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)和 ESWL治療，2組性別、年齡、BMI、結(jié)石直徑、家族史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 超重組兒童腎結(jié)石病人基本資料

表2 非超重組兒童腎結(jié)石病人基本資料

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡8～14 歲；(2)以B超檢查為基礎(chǔ)，并經(jīng)腹部平片或CT檢查確診為腎結(jié)石；(3)符合ESWL、F-URS治療適應(yīng)證，告知家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同意簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺疾病、腎功能不全，無法耐受手術(shù)者；(2)存在未糾正的凝血功能異?；蚰蚵犯腥荆?3)結(jié)石遠(yuǎn)端存在解剖性梗阻。

1.3 ESWL治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行體溫檢測(cè)、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血等常規(guī)檢查，并排除手術(shù)禁忌證；對(duì)于感染性結(jié)石，抗生素治療轉(zhuǎn)陰后方可進(jìn)行ESWL治療；對(duì)于合并尿路感染或炎癥者，術(shù)前1～3 d予以抗生素治療。(2)術(shù)中操作：采用德國(guó) Dornier Compact Delta 型碎石機(jī)；手術(shù)當(dāng)日禁食，均采用仰臥位，輻射擋板保護(hù)生殖器及肺部；予以丙泊酚全身麻醉，對(duì)于不可耐受的部分大齡兒童，可采用全身麻醉；結(jié)石定位后，設(shè)置碎石參數(shù)：治療能量1.0～1.5 Hz，工作電壓8～11 kV，沖擊次數(shù)500～2 000次；根據(jù)結(jié)石破碎情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)參數(shù)；術(shù)后采用B超、腹部平片檢查判斷治療效果。如仍有結(jié)石存在，至少14 d后才可復(fù)震。

1.4 F-URS聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估與ESWL治療方法類似；對(duì)于低齡兒童或結(jié)石較大者，經(jīng)評(píng)估預(yù)置雙J管2周。(2)術(shù)中操作：采用日本奧林巴斯電子輸尿管軟鏡系統(tǒng)聯(lián)合威孚萊鈥激光碎石機(jī)；手術(shù)當(dāng)日禁食，采用截石位，麻醉方式同ESWL治療方法；將 F8/9.8 輸尿管軟鏡經(jīng)尿道置入輸尿管，探查輸尿管與腎盂；插入斑馬導(dǎo)絲后，將F12輸尿管軟鏡鞘固定于輸尿管上端近腎盂口處；將 F7.9 電子輸尿管軟鏡經(jīng)F12鞘置入腎盂水平處，探查結(jié)石位置后置入鈥激光光纖(200 μm)，采用低能高頻模式進(jìn)行碎石；碎石經(jīng)籃網(wǎng)取出后撤鏡。兩種碎石方式均由同一組醫(yī)療人員完成。

1.5 觀察指標(biāo) 所有病人經(jīng)碎石治療后于門診隨診，觀察術(shù)后常見并發(fā)癥(術(shù)后一過性血尿、術(shù)后發(fā)熱)。一周后復(fù)查超聲或CT檢查，判斷結(jié)石是否清除。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果選擇是否復(fù)震或置入雙J管輔助治療，單側(cè)碎石次數(shù)不超過2次。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或結(jié)石消失被認(rèn)為結(jié)石清除，記錄第1次、第2次碎石治療以及隨訪的結(jié)果，比較一次碎石成功率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 非超重組兒童腎結(jié)石病人碎石效果比較 在非超重組中，ESWL組病人術(shù)后一過性血尿和術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、置入雙J管例數(shù)均低于F-URS組(P<0.05)，2組一次碎石成功率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 非超重組兒童腎結(jié)石病人碎石效果比較[n;百分率(%)]

2.2 超重組兒童腎結(jié)石病人碎石效果比較 在超重組中，F(xiàn)-URS組病人一次碎石成功率高于ESWL組(P<0.05)，2組術(shù)后一過性血尿和術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、置入雙J管例數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 超重組兒童腎結(jié)石病人碎石效果比較[n;百分率(%)]

2.3 典型病例 非超重組1例男性兒童，10歲，患兒經(jīng)ESWL碎石治療，1周后復(fù)查B超，結(jié)石全部排出(見圖1)。

3 討論

在發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和臨床結(jié)局等方面，兒童腎結(jié)石的特點(diǎn)與成人不同。據(jù)報(bào)道[8]，兒童腎結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但真正的發(fā)病率尚未得到可靠的估計(jì)。兒童腎結(jié)石發(fā)病率存在地域差別，在突尼斯，動(dòng)物蛋白質(zhì)、淀粉食物、高草酸鹽含量的食物攝入量與的腎結(jié)石形成呈正相關(guān)關(guān)系[9]；在美國(guó)，小兒腎結(jié)石的性別占比，隨年齡的增長(zhǎng)而異，這可能是雄激素變化對(duì)結(jié)石形成產(chǎn)生的影響[10]。

腎結(jié)石發(fā)病被認(rèn)為是多種因素綜合影響的結(jié)果，主要包括尿路感染、泌尿道畸形、遺傳因素、飲食習(xí)慣、久坐等[11]；不斷的環(huán)境暴露、危險(xiǎn)因素積累，最終發(fā)生結(jié)石病[12]。在眾多危險(xiǎn)因素中，約80%的腎結(jié)石兒童病人出現(xiàn)代謝異常，代謝因素也增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。兒童腎結(jié)石病人普遍出現(xiàn)高鈣尿(34%～50%)，其次是低枸櫞酸尿、高尿酸尿、胱氨酸尿和高草酸尿[13-15]。增加液體攝入量是預(yù)防結(jié)石病的有效措施，國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[16]正在進(jìn)行中，將評(píng)估增加液體攝入量對(duì)兒童腎結(jié)石復(fù)發(fā)率的影響；然而，攝入過量的含糖飲料可能會(huì)促進(jìn)結(jié)石形成。過量的動(dòng)物蛋白與鈉鹽攝入都是高鈣尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，引發(fā)結(jié)石病[17]。另外一項(xiàng)關(guān)于兒童鋅攝入量的病例對(duì)照試驗(yàn)[18]提示，青少年膳食鋅攝入不足與結(jié)石形成概率增加之間存在關(guān)聯(lián)。

肥胖是否作為腎結(jié)石發(fā)生、發(fā)展的高危因素，仍存在爭(zhēng)議。在成年人的研究[19]中，肥胖和體質(zhì)量增加會(huì)增加腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，并且女性的風(fēng)險(xiǎn)增加的幅度可能比男性更大。目前關(guān)于兒童肥胖與結(jié)石相關(guān)性的幾項(xiàng)研究，結(jié)果存在矛盾；一項(xiàng)多中心病例對(duì)照項(xiàng)目研究[20]沒有發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石與BMI之間的關(guān)系。另外一項(xiàng)基于以色列青少年的大型研究[21]認(rèn)為，1995-2012年，結(jié)石發(fā)生率每年增加約6%，同時(shí)男性病人的BMI有所增加，并且結(jié)石病人的BMI更高。最近的一項(xiàng)來自四個(gè)機(jī)構(gòu)、206例的兒童結(jié)石研究[22]發(fā)現(xiàn)，超重或肥胖的兒童結(jié)石病人尿量、尿酸更高，此研究結(jié)果進(jìn)一步闡明了肥胖與腎結(jié)石的聯(lián)系。

解剖異常、疾病與藥物治療影響結(jié)石的形成。解剖或結(jié)構(gòu)異常，如輸尿管連接梗阻、膀胱外翻等，容易形成尿淤積而形成結(jié)石；炎癥性腸病、囊性纖維化、腎鈣質(zhì)沉著癥等疾病與結(jié)石形成有關(guān)；一些碳酸酐酶抑制劑，引起檸檬酸排泄減少、尿pH增加，引起腎結(jié)石[23]。腎結(jié)石的單基因病，引起原發(fā)性黃嘌呤尿、原發(fā)性高草酸尿癥、胱氨酸尿逐漸被發(fā)現(xiàn)[24]。

當(dāng)腎結(jié)石引發(fā)臨床癥狀時(shí)，手術(shù)干預(yù)是必要的。與成人類似，主要的治療方式有ESWL、URS和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。ESWL用于治療兒童尿石病已有40年的歷史。多項(xiàng)研究[25-26]表明，EWSL治療兒童泌尿系結(jié)石的碎石成功率與成人無異，其長(zhǎng)期安全性也得到證實(shí)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，URS在過去的十年中也得到了更多的應(yīng)用，已在成人腎結(jié)石治療中取得有效成果[27]。AUA推薦ESWL和URS作為<20 mm腎結(jié)石的首選治療措施，而治療方式的選擇則取決于醫(yī)院[6,28]。一項(xiàng)薈萃分析[29]認(rèn)為這兩種治療方法都是安全有效的，應(yīng)該根據(jù)病人的情況和偏好選擇。

本研究通過招募41例兒童腎結(jié)石病人，依據(jù)BMI分為超重組與非超重組，分別比較ESWL與F-URS治療效果。在非超重組中，ESWL與F-URS均有較好的治療效果，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但F-URS術(shù)前需要預(yù)置雙J管，并且術(shù)后并發(fā)癥明顯高于ESWL組。在超重組中，F(xiàn)-URS與F-URS治療的術(shù)后并發(fā)癥無差異，但治療效果明顯優(yōu)于ESWL。在超重病人中，ESWL的一次碎石成功率明顯下降，術(shù)后并發(fā)癥明顯升高，這與超重病人脂肪層增厚，沖擊波穿透性差，需增加碎石頻率與時(shí)間相關(guān)[29]。F-URS碎石治療效果穩(wěn)定，與術(shù)前評(píng)估置于雙J管有關(guān)；其并發(fā)癥發(fā)生率較多，與侵入性操作相關(guān)[30]。

綜上所述，在非超重兒童腎結(jié)石病人中，ESWL與F-URS治療效果一致，可根據(jù)病人情況或醫(yī)院偏好選擇；在超重兒童腎結(jié)石病人中，ESWL治療效果下降，F(xiàn)-URS因其更多的輔助操作，具有穩(wěn)定的碎石效果，更適合超重病人。同時(shí)，對(duì)于肥胖兒童病人，建議行飲食治療，增加液體攝入，降低結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。