糖尿病腎病中醫(yī)證型及相關(guān)危險因素分析

吳 倩，黃 帥，楊靜靜

糖尿病是由于胰島素絕對或相對缺乏并伴有或不伴胰島素抵抗而引起高血糖的一種復(fù)雜的、慢性的代謝疾病。目前糖尿病已成為世界性的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重地影響了病人的經(jīng)濟(jì)情況及生活質(zhì)量[1]。糖尿病腎病是臨床上常見的一種糖尿病慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率近年來有上升趨勢[2]。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，相關(guān)研究[3]認(rèn)為其與長期持續(xù)高血糖、胰島素抵抗、脂代謝紊亂、炎癥因子、衰老等因素密切相關(guān)，主要治療手段包括控制血糖及血壓水平、改變飲食習(xí)慣、甚至替代療法等，臨床療效有限[4-5]。目前中醫(yī)藥已廣泛地應(yīng)用于糖尿病腎病病人，臨床療效顯著，可有效地改善病人的臨床癥狀及預(yù)后[6-9]。多項(xiàng)研究[10-11]結(jié)果表明，高齡、男性、吸煙史、飲酒史、超重和肥胖等是糖尿病腎病的危險因素，與糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后相關(guān)。因此，明確糖尿病腎病的中醫(yī)證候分布規(guī)律，精準(zhǔn)辨證，及時規(guī)避不同危險因素對糖尿病腎病病人的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)的影響，以達(dá)到未病先防，既病防變的目的，對糖尿病腎病病人的發(fā)展與預(yù)后意義重大。本研究通過收集糖尿病腎病病人的病情資料，采用logistic回歸分析探索糖尿病腎病主要的中醫(yī)證型與不同危險因素的相關(guān)性，以期為糖尿病腎病病人的診療和預(yù)防提供思路與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月我科門診和住院部糖尿病腎病病人130例為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考楊霓芝[12]的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》和腎臟穿刺活檢。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；腎臟活檢病理明確者；年齡18～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；其他原因?qū)е碌哪I病者；年齡>85歲或年齡<18歲者；資料不全或錯誤影響研究者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者[13]。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病腎病中醫(yī)辨證參考《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[11]。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病腎病中醫(yī)證型分為氣陰兩虛、脾腎陽虛、陰虛燥熱、肝腎陰虛、脾腎氣虛、瘀毒互結(jié)、陰陽兩虛證。

1.3 資料收集 制定“糖尿病腎病中醫(yī)證候調(diào)查表”，采集病人性別、年齡、身高、體質(zhì)量、是否久坐、吸煙史、飲酒史、家族史等一般資料和望聞問切四診信息。記錄糖尿病腎病病人的中醫(yī)證型、癥狀等。對臨床上常見的糖尿病腎病病人中醫(yī)證型進(jìn)行危險因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病中醫(yī)證型頻次、頻率分布 糖尿病腎病中醫(yī)證侯分布以氣陰兩虛證(29.23%)、脾腎陽虛證(20.77%)、陰虛燥熱證(16.92%)、肝腎陰虛證(13.85%)為主。各中醫(yī)證型分布頻率為：氣陰兩虛證>脾腎陽虛證>陰虛燥熱證>肝腎陰虛證>脾腎氣虛證(7.69%)>瘀毒互結(jié)證(6.92%)>陰陽兩虛證(4.62%)。

2.2 糖尿病腎病中醫(yī)證型分布危險因素的單因素分析 不同性別、是否久坐、有無家族史的糖尿病腎病病人中醫(yī)證型分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不同年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及有無吸煙史和飲酒史糖尿病腎病病人中醫(yī)證型分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。18～59歲病人出現(xiàn)脾腎陽虛證較多，60～79歲病人出現(xiàn)氣陰兩虛證較多，>80歲病人出現(xiàn)陰虛燥熱證較多；BMI≥24 kg/m2病人出現(xiàn)氣陰兩虛證較多，BMI<24 kg/m2病人出現(xiàn)陰虛燥熱證較多；有吸煙史病人出現(xiàn)氣陰兩虛證較多，無吸煙史病人出現(xiàn)肝腎陰虛證較多；有飲酒史病人出現(xiàn)氣陰兩虛證較多，無飲酒史病人出現(xiàn)脾腎陽虛證較多(見表1)。

表1 糖尿病腎病中醫(yī)證型分布危險因素的單因素分析[n；百分率(%)]

2.3 糖尿病腎病中醫(yī)證型分布危險因素的logistic回歸分析 選取單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(年齡、BMI、吸煙史、飲酒史)納入logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，糖尿病腎病病人BMI、吸煙史和飲酒史是氣陰兩虛證的危險性因素(P<0.05～P<0.01)，年齡、飲酒史是脾腎陽虛證的危險因素(P<0.01)，BMI是陰虛燥熱證的危險因素(P<0.05)，吸煙史是肝腎陰虛證的危險因素(P<0.05)(見表3)。

表2 變量賦值

表3 糖尿病腎病中醫(yī)證型分布危險因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 糖尿病腎病中醫(yī)證型以氣陰兩虛證為主 糖尿病腎病在中醫(yī)病名中尚無明確記載，根據(jù)其病機(jī)和癥狀可歸屬于“消渴病”“水腫”“淋證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為該病是腎用失司、氣血俱敗、脈絡(luò)瘀阻、濕濁瘀血、毒損腎絡(luò)、消渴腎病乃成[14]。糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn)為眼瞼及肢體水腫、頭暈、乏力、腰部酸痛、泡沫尿等，或伴有視物模糊、心悸、便秘或腹瀉等，其病因多由于糖尿病的進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)微血管并發(fā)癥，導(dǎo)致腎臟損傷。糖尿病腎病的病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要以肺、脾、腎三臟虧虛為主，標(biāo)實(shí)主要以瘀、熱互結(jié)為主，治療上主要是扶正為主，兼以祛邪。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病的中醫(yī)證型分布為氣陰兩虛證29.23%、脾腎陽虛證20.77%、陰虛燥熱證16.92%、肝腎陰虛證13.85%、脾腎氣虛證7.69%、瘀毒互結(jié)證6.92%、陰陽兩虛證4.62%，這與本病的病因病機(jī)及既往的研究[15-18]基本相符。糖尿病腎病中醫(yī)證型以氣陰兩虛證為主，可能與糖尿病后期肺之通調(diào)水道、脾之運(yùn)化水谷，腎主水等功能異常有關(guān)。氣血生化乏源，津液運(yùn)行障礙，氣虛無力推動津液的輸布，久治不愈，可導(dǎo)致陰液不足，進(jìn)一步發(fā)展為陰虛津虧或陰虛火旺，火煉津液，加重津液之虧虛，形成惡性循環(huán)。糖尿病腎病臨床上當(dāng)以補(bǔ)肺、脾、腎三臟，兼以活血化瘀為治療準(zhǔn)則，與盧洪梅等[19-20]研究結(jié)果相符。

3.2 糖尿病腎病中醫(yī)證型的危險因素 多項(xiàng)研究[21-23]發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、家族史、高血脂、高血壓、吸煙史、飲酒史、超重和肥胖等是糖尿病腎病的危險因素。本研究對糖尿病腎病主要中醫(yī)證型與危險因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、BMI、吸煙、飲酒史與中醫(yī)證型的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。為了探討單一中醫(yī)證型與不同危險因素的相關(guān)性，進(jìn)一步logistic回歸分析結(jié)果顯示：(1)BMI、吸煙及飲酒史均為糖尿病腎病出現(xiàn)氣陰兩虛證的危險性因素。糖尿病腎病由消渴病發(fā)病而來，消渴以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，二者互為因果，其中本虛即氣陰兩虛是病人發(fā)病的根本原因。多數(shù)醫(yī)家[24-25]認(rèn)可氣陰兩虛是早期糖尿病的最常見基本病機(jī)?！毒霸廊珪分刑岢觥跋什　愿嗔环矢手儭保崾痉逝质菍?dǎo)致糖尿病的主要因素之一。煙毒、酒液均性熱可灼傷陰液致逐漸虧少，陰虛則內(nèi)生燥熱，日久傷陰耗氣，而致氣陰兩虛。(2)年齡、飲酒史是脾腎陽虛證的危險因素。消渴病陰虛燥熱病程日久，陰傷氣耗，陰陽互根互用，陰損及陽，則致陰陽俱虛。年老之人一般脾腎不足，隨著年齡的增長，疾病的發(fā)展，正氣漸耗，臟腑功能虛弱，氣血陰陽衰退，故在糖尿病腎病中后期老年病人多發(fā)展至脾腎陽虛證。中醫(yī)認(rèn)為，酒為水谷發(fā)酵熏蒸而成，為水谷之液，性熱而質(zhì)濕?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》認(rèn)為酒是“濕中發(fā)熱近于相火”。常飲酒機(jī)體濕熱之邪下注腎與膀胱，影響水液代謝，經(jīng)久不愈，濕熱郁結(jié)于腎，遷延日久陰損及陽可致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽從而導(dǎo)致脾腎陽虛證。(3)BMI是陰虛燥熱證的危險因素。脾為生痰之源，體型肥胖之人大多飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)盛，飲食積滯，郁久化熱，熱耗陰津，故易出現(xiàn)陰虛燥熱之癥。(4)吸煙是肝腎陰虛證的危險因素。清·顧松園《顧氏醫(yī)案》云：“煙為辛熱之魁,酒為濕熱之最,凡姜椒芥蒜及一切辛辣熱物,極能傷陰?！遍L期吸煙,銷爍津液可致肺陰不足,通調(diào)水道功能失職,不能輸布津液致腎陰不足。腎陰不足亦不能滋養(yǎng)肝陰，終致肝腎陰虛。

綜上，糖尿病腎病中醫(yī)證型以氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、陰虛燥熱證、肝腎陰虛證為主，并且與年齡、BMI、吸煙史、飲酒史危險因素存在一定的相關(guān)性。因此，臨床中加強(qiáng)對以上危險因素的監(jiān)測，更加精準(zhǔn)的辨證論治及合理規(guī)避風(fēng)險，有利于糖尿病腎病的預(yù)防和治療。但由于本研究樣本來源較單一，病例數(shù)有限，因此未來的臨床研究應(yīng)增加樣本來源和擴(kuò)大樣本量，實(shí)現(xiàn)多中心、大樣本、動態(tài)的臨床研究，為中醫(yī)藥治療糖尿病腎病治法方藥的深入研究及臨床應(yīng)用，提供一定的參考。