認知訓練聯(lián)合亞低溫治療儀干預在危重癥譫妄患者中的應用

陶婧

九江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學一科 (江西九江 332000)

危重癥患者體溫調節(jié)的中樞神經發(fā)生障礙會導致患者產生高熱，加上此類患者住院時間和機械通氣時間往往較長，其認知功能有發(fā)生紊亂的可能，隨著病情的發(fā)展可繼發(fā)為癡呆，產生譫妄[1]。譫妄是指患者的大腦皮質功能異常，導致精神恍惚、意識內容改變等，其臨床表現多樣。常規(guī)護理通過為患者進行人工物理降溫來緩解患者的譫妄癥狀，但降溫速度較慢，不利于患者預后。有研究表明，亞低溫治療儀能使機體保持恒定的溫度，降溫速度快、效果明顯，再加以有效的認知訓練，可幫助患者的認知功能逐漸恢復正常，減輕譫妄癥狀[2]。本研究旨在探究認知訓練聯(lián)合亞低溫治療儀干預對危重癥患者譫妄的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月至2020年10月我院收治的66例危重癥譫妄患者的病歷資料，按照不同的護理方式將其分為對照組和觀察組，各33例。對照組男19例，女14例；危重癥發(fā)生時間1～6 d，平均(3.10±0.88)d；腎衰竭10例，惡性腫瘤12例，腦出血11例。觀察組男18例，女15例；危重癥發(fā)生時間1～7 d，平均(3.12±0.90)d；腎衰竭13例，惡性腫瘤11例，腦出血9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者家屬知情本研究并簽署研究同意書。

納入標準：住院時間≥30 d；精神改變，認知功能障礙；意識混亂，存在幻覺或錯覺。排除標準：意識模糊，處于休克代償期；呼吸窘迫，代謝功能嚴重紊亂；腦干嚴重損傷。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理：向處于清醒狀態(tài)的患者講解疾病相關知識，進行心理疏導，鼓勵患者積極配合護理，以減輕其心理壓力；定時觀察患者的情緒、行為，為患者播放廣播或輕柔的音樂，避免患者胡思亂想；對患者采取人工物理降溫，用冰塊降溫時應用毛巾將冰塊包裹后放在大血管處，如腋窩、大腿根部和脖子兩側；用毛巾蘸取50%乙醇在大血管處摩擦，降溫的同時需提醒患者多飲水，并注意觀察其體溫的變化。

觀察組在對照組基礎上應用認知訓練聯(lián)合亞低溫治療儀干預。(1)使用亞低溫治療儀(上海日成電子有限公司，型號RC-2000Ⅲ)為危重癥患者降溫；連接儀器導管，于水槽內加入2 500 ml蒸餾水，將控溫毯平鋪在床單下方，囑患者身著單衣平躺在治療床上，于其腋下粘貼傳感器，確保傳感器緊貼腋窩后為其蓋上薄被，設置溫度為36～37 ℃，水溫4～10 ℃，開啟儀器，密切監(jiān)測患者的生命體征，定時為其測量體溫、翻身，待患者體溫、意識恢復正常后進行認知訓練。(2)對患者存在記憶障礙的人物或用品等進行相應的記憶康復訓練，制作患者熟悉及存在記憶障礙的圖片，并進行混合訓練(防止患者因識別錯誤率高而喪失護理信心)、觀察訓練(鼓勵患者對周圍環(huán)境或人員進行描述，或通過一些游戲提高患者的觀察能力，如大家來找茬)、數字與數學計算能力訓練(陪伴患者進行簡單的物品、數學計算，如數水果、數動物，物品加減等)、視覺辨識訓練(采用簡單的拼圖鍛煉患者對圖形的辨識能力和想象能力)。

兩組護理措施的開展時間均為14 d。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組護理前后的洛文斯頓作業(yè)療法認知評定中文量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Second Edition，LOTCA)[3]評分，該量表共4個維度，22個條目，分別為知覺(7個條目)、思維運作(3個條目)、視運動組織(7個條目)、定向(5個條目)，思維運作采用5級(1～5分)評分，其余3項均采用4級(1～4分)評分，總分為91分，得分越高表示患者的認知功能越好。(2)比較兩組護理后譫妄的持續(xù)時間，使用譫妄評估量表(the confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)[4]對兩組護理后每日出現譫妄的情況進行篩查，CAM-ICU包括注意力散漫、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定、意識程度變化、思維無序4個維度，若患者符合其中任何1個維度即可被診斷為存在譫妄。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組護理前后LOTCA評分比較

護理前，兩組LOTCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后，兩組LOTCA評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理前后LOTCA評分比較(分，

2.2 兩組護理后譫妄的持續(xù)時間比較

護理后，觀察組譫妄的持續(xù)時間為(6.86±0.48)d，短于對照組的(7.24±0.52)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.68，P<0.05)。

3 討論

危重癥患者通常因體內存在炎癥而伴有高熱的癥狀，若長時間處于高熱狀態(tài)，會增加機體能量的消耗，使神經中樞活動失調，進而發(fā)生急性意識障礙，產生譫妄。危重癥譫妄患者起病急驟、意識模糊、言語雜亂，行為不受主觀意識控制，可能會出現傷害自己或他人的異常行為。因此，需要對患者采取相應的護理干預措施，臨床在護理時先對患者行退熱處理，幫助其恢復體溫和意識狀態(tài)，再通過有效的認知訓練，使其回歸正常生活[5]。

常規(guī)護理通過健康教育、情緒干預和人工物理降溫處理等措施，可使患者有效提高對疾病相關知識的認識，緩解不良情緒，同時可在一定程度上降低體溫，緩解譫妄程度。但單一采用常規(guī)護理降溫速度較慢，護理效果欠佳。本研究結果顯示，護理后，觀察組的LOTCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組譫妄的持續(xù)時間短于對照組(P<0.05)。其原因為，亞低溫治療儀通過調節(jié)人體腦血流，可降低腦氧代謝率，改善細胞能量代謝，減少神經元壞死和凋亡；該儀器是利用冷源對儀器內的水進行制冷，再將制冷后的水通過水循環(huán)輸送至水毯內循環(huán)，在患者的身體與水毯大面積接觸后，機體高溫與水毯的低溫進行冷熱交換后，形成亞低溫環(huán)境，利于控制患者的體溫，可改善神經功能、縮短譫妄的持續(xù)時間；此外，該治療儀的降溫速度快、作用持久，可降低危重癥患者神經元的壞死、凋亡風險，恢復細胞間的信號傳導，有效規(guī)避腦損傷，在一定程度上幫助患者降低譫妄的嚴重程度，對提高患者認知功能可起到積極的作用[6]；在此基礎上給予認知訓練，其中，記憶訓練旨在加強腦細胞運動，注重患者參與訓練的過程；觀察能力訓練注重提高患者思維參與感知過程的觀察能力；數學與數學計算能力訓練注重提高患者的邏輯思維能力；視覺辨識訓練注重提高患者對空間的知覺、想象能力；護理人員按照循序漸進的原則，在對患者進行認知訓練的過程中不斷調整訓練內容和難度，以改善患者思維混亂的現象，幫助其恢復大腦的正常神經功能，增強其認知功能，縮短譫妄持續(xù)時間[7]。

綜上所述，認知訓練聯(lián)合亞低溫治療儀干預可使危重癥譫妄患者的體溫恢復正常，有效提高認知功能，縮短譫妄時間，加快康復進程，護理效果顯著。