急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

王巖 王素云 田海龍 劉曄 張苗 張潔

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)，山東 青島 266000)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率等特點，已經(jīng)成為我國國民的首要死亡原因[1]。為提高卒中救治成功率，國家衛(wèi)生計生委于2015年正式推出《中國卒中中心建設(shè)指南》，截至2019年12月共完成30家示范高級卒中中心、436家高級卒中中心(含建設(shè)單位)、898家防治卒中中心(含示范單位)建設(shè)和認(rèn)證工作，卒中急救護士在患者病情識別、院前急救、急性期管理等環(huán)節(jié)發(fā)揮了重要作用[2]。多項報道[3-4]指出，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的卒中急救護士，在提高院內(nèi)卒中急診綠色通道診療效率中發(fā)揮的作用更加凸顯。崗位勝任力是指與工作績效或其他重要成果相聯(lián)系的知識、技術(shù)、能力或動機等[5]。崗位勝任力是護士能力的反映指標(biāo)，其崗位勝任力水平的高低，對危重患者的搶救成功率、生存率醫(yī)療資源的使用等有直接影響[6]。卒中急救護士的崗位勝任力是其進行卒中急救護理實踐范疇所要具備的基本特征。目前國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院設(shè)立了卒中急救護士崗位[7-8],卒中急救護士是卒中?？谱o士崗位前移至急救前線的體現(xiàn)，要求護士應(yīng)同時具備急診護士崗位勝任力和卒中?？谱o士崗位勝任力。國內(nèi)學(xué)者白潔等[9]構(gòu)建的腦卒中?？谱o士核心能力的評價指標(biāo)體系更側(cè)重于護士的康復(fù)護理能力，忽視其急救護理；王慶華等[10]和王英杰等[11]建立的急診科護士崗位勝任力的評價指標(biāo)體系則缺少卒中專科特性。因此，上述研究雖然在一定程度上為卒中急救護士的培養(yǎng)和考核提供了參考依據(jù)，但是評價指標(biāo)體系不具有針對性，無法全面和客觀地評價卒中急救護士應(yīng)具備的崗位勝任能力。此外，由于評估的主題內(nèi)容不同，各維度的權(quán)重也會發(fā)生相應(yīng)的變化，將上述評估體系用于卒中急救護士崗位勝任力的評價有片面性。目前國內(nèi)卒中急救護士的培養(yǎng)處于起步階段，鮮見系統(tǒng)科學(xué)的崗位勝任力評價標(biāo)準(zhǔn)[12]。鑒此，本研究通過文獻分析、半結(jié)構(gòu)式訪談、德爾菲法及層次分析法構(gòu)建卒中急救護士崗位勝任力模型，為卒中急救護士的管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 研究小組由6名成員組成，包括1名碩士生導(dǎo)師、1名卒中醫(yī)療專家、1名卒中護理專家、1名急診護理專家、1名急診科護士長，1名研究生，主要負(fù)責(zé)文獻檢索、確定訪談提綱和訪談對象、實施訪談、編制咨詢問卷、遴選專家、對咨詢結(jié)果進行整理、歸納及統(tǒng)計學(xué)分析等。

1.2初步構(gòu)建指標(biāo)體系 以中國知網(wǎng)(CNKI)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed作為主要資料采集平臺,以“勝任力/勝任素質(zhì)”“卒中單元/卒中護理”為中文檢索詞，以“competency”“stroke”為英文檢索詞，采用主題詞和自由詞相結(jié)合進行檢索。把握國內(nèi)外卒中急救護士崗位勝任力的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。采取目的抽樣法，抽取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)中級以上職稱且從事卒中護理工作≥10年的臨床護理管理者、副高級及以上職稱且從事卒中工作≥10年的臨床醫(yī)療專家、急診科從事卒中急救護理≥3年的護士進行訪談。訪談提綱主要圍繞“卒中急救護士”和“崗位勝任力”2個概念結(jié)合文獻分析，根據(jù)不同受訪對象各自不同的角度由研究小組討論擬定。護士的訪談提綱主要根據(jù)行為事件訪談法[13]的原則擬定，采用STAR技術(shù)即“S(Situation)情境、T(Target)目標(biāo)、A(Action)行動、R(Result)結(jié)果”引發(fā)受訪者講述工作中發(fā)生的3件關(guān)鍵事件包括最成功事件和最遺憾事件。護理管理者和臨床醫(yī)療專家的訪談提綱：(1)您認(rèn)為設(shè)立卒中急救護士有必要嗎？為什么？(2)您認(rèn)為卒中急救護士與急診科普通護士的崗位勝任力有沒有區(qū)別？有哪些區(qū)別？(3)您認(rèn)為卒中急救護士與卒中?？谱o士崗位勝任力有沒有區(qū)別？有哪些區(qū)別？(4)從您個人的角度，您認(rèn)為要勝任卒中急救護理工作的護士應(yīng)具備哪些專業(yè)知識、專業(yè)技能、個人特質(zhì)？訪談結(jié)束后采用內(nèi)容分析法對訪談資料進行分析。最后研究小組以勝任力理論和勝任力冰山模型、角色理論為理論指導(dǎo)，結(jié)合分析訪談資料，文獻回顧，初步形成卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系，共包括 5項一級指標(biāo)、21 項二級指標(biāo)、77項三級指標(biāo)。

1.3編制專家咨詢問卷 研究小組邀請2名從事卒中領(lǐng)域的護理和醫(yī)療專家參加小組討論，初步擬定專家咨詢問卷。專家咨詢問卷包括4部分：(1)致專家信：主要說明研究的現(xiàn)狀、目的、意義、方法。(2)專家基本情況：包括專家年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、工作領(lǐng)域、從事卒中領(lǐng)域工作年限。(3)專家咨詢表主體內(nèi)容：包括5項一級指標(biāo)，21項二級指標(biāo)，77項三級指標(biāo)。請專家采用Likert 5級評分法對各級指標(biāo)重要性進行賦值，從“不重要”至“非常重要”依次計1～5分。同時設(shè)置“刪除”“同意”“修改意見”及“其他意見”欄收集專家意見。(4)專家權(quán)威程度調(diào)查表：包括自評對項目的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.4Delphi專家咨詢法

1.4.1專家遴選 德爾菲法要求遴選的專家要在本專業(yè)具有權(quán)威性，專家人數(shù)越多，可靠性越大，以 15～50 人為宜[14]。本研究從山東省三級甲等綜合性醫(yī)院邀請21名專家，遴選標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)從事卒中領(lǐng)域工作≥10年以上同時具備1年以上的卒中中心工作經(jīng)驗的護理專家和臨床醫(yī)療專家。(2)具有副高級及以上職稱，若從事卒中領(lǐng)域工作≥15年，可為中級職稱。(3)本科及以上學(xué)歷。(4)自愿參加本課題研究并能持續(xù)參加本課題的專家。

1.4.2實施專家咨詢 2021年3-4月通過親自遞送或發(fā)送電子郵件的方式向?qū)＜疫M行了2輪咨詢，每輪等待時間為2周，截止日期前1天電話提醒專家或約定取問卷的具體時段。第1輪咨詢完成后根據(jù)專家意見，經(jīng)研究小組討論后對部分條目進行修改、刪除或合并。同時附上第1輪專家意見及指標(biāo)變更原因形成第2輪咨詢問卷，再次向?qū)＜易稍?。?輪咨詢完成后，進行匯總、分析。2輪咨詢的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)采用界值法，根據(jù)指標(biāo)重要性賦值計算出2輪的一、二、三級指標(biāo)均數(shù)、滿分率和變異系數(shù)的界值，當(dāng)指標(biāo)重要性賦值的均數(shù)和滿分率低于界值同時變異系數(shù)高于界值時刪除該指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1專家基本資料 本研究邀請來自山東省14所三級甲等綜合性醫(yī)院的21名卒中領(lǐng)域護理管理專家和臨床醫(yī)療專家參與第1輪咨詢，第2輪參與咨詢的專家19名，第2輪專家基本資料見表1。

表1 第2輪專家基本資料

2.2專家積極性與權(quán)威程度 第1輪發(fā)放咨詢問卷21份，回收有效問卷19份，有效回收率為90.48%；第2輪發(fā)放問卷19份，回收有效問卷19份，有效回收率為100.00%，專家的積極性較高。2輪咨詢專家Cr為0.951，Ca為0.963，Cs為0.939，說明本研究邀請的專家具有較高的權(quán)威性。

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度 用kendall′sW協(xié)調(diào)系數(shù)表示，W越大表示協(xié)調(diào)程度越好[16]。第1輪專家咨詢一、二、三級指標(biāo)的kendall′sW為0.390(χ2=29.627，P<0.01)、0.379(χ2=144.126，P<0.01)、0.248(χ2=為358.414，P<0.01)。第2輪專家咨詢一、二、三級指標(biāo)的kendall′sW為0.400(χ2=30.375，P<0.01)、0.405(χ2=138.655，P<0.01)、0.267(χ2=為334.89，P<0.01)。第2輪和諧系數(shù)高于第1輪，說明專家意見協(xié)調(diào)程度好，對指標(biāo)的認(rèn)可度趨于統(tǒng)一。

2.4指標(biāo)篩選 以均數(shù)>3.50CV<0.25、滿分率>20%為標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家意見，修改、合并、刪除和增加指標(biāo)，本次研究各級指標(biāo)篩選情況,見表2。

表2 各級指標(biāo)篩選情況

2.5專家函詢結(jié)果 根據(jù)專家函詢對重要性和可行性的評分和修改建議，結(jié)合專家協(xié)調(diào)小組的討論，做出以下修改：(1)第1輪函詢后修改內(nèi)容：一級指標(biāo)中將“專業(yè)相關(guān)能力”改為“綜合實踐能力”。二級指標(biāo)中刪除“管理能力”及其對應(yīng)的4項三級指標(biāo)；刪除指標(biāo)“適應(yīng)力”及其對應(yīng)的2項三級指標(biāo)；將“經(jīng)驗與培訓(xùn)經(jīng)歷”改為“工作與培訓(xùn)經(jīng)歷”。三級指標(biāo)中刪除“影像學(xué)檢查異常結(jié)果的判斷”、“能運用社會支持資源來調(diào)節(jié)工作壓力”及“有全心全意為人民服務(wù)的意識”3項指標(biāo)；將“院內(nèi)感染防控知識”和“法定傳染病的相關(guān)知識及防控措施”合并為“醫(yī)院感染防控知識及防控措施”，將“同院前急救人員進行有效溝通并建立良好人際關(guān)系的能力”和“與其他醫(yī)務(wù)人員建立良好人際關(guān)系的能力”合并為“與其他醫(yī)務(wù)人員進行有效溝通并建立良好人際關(guān)系的能力”。增加指標(biāo)“卒中的鑒別診斷”，歸于二級指標(biāo)“醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識”后；第1輪咨詢結(jié)束后形成一級指標(biāo)5個、二級指標(biāo)19個和三級指標(biāo)67個。(2)第2輪函詢后修改內(nèi)容：將三級指標(biāo)中“溶栓和取栓的護理配合要點”改為“溶栓和取栓的護理配合技能”，歸于二級指標(biāo)“?？谱o理操作技能”后；將三級指標(biāo)中“卒中的鑒別診斷”和“卒中的類型和診斷”合并為“卒中的類型及鑒別診斷”。最終形成包含5個一級指標(biāo)、19個二級指標(biāo)及66個三級指標(biāo)的急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系。

2.6急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系及其權(quán)重的確立 采用yaahp 10.3軟件對數(shù)據(jù)進行層次分析，根據(jù)第2輪咨詢中各級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)，確定saaty標(biāo)度，構(gòu)造判斷矩陣，一級指標(biāo)權(quán)重為0.052 6～0.372 4，hmax=5.153 0，一致性比率(CR)=0.034 2；二級指標(biāo)權(quán)重為0.048 1～0.666 7，hmax為2.000 0～5.156 1，一致性比率CR為0.000 0～0.0516；三級指標(biāo)權(quán)重為0.039 2～0.750 0，hmax為2.000 0～7.242 4，一致性比率CR為0.000 0～0.051 6。權(quán)重和組合權(quán)重受到同級指標(biāo)個數(shù)的影響[17]，為便于比較所有指標(biāo)的權(quán)重，本研究對指標(biāo)個數(shù)因素的影響進行平衡化處理，即采用組合權(quán)重與同級指標(biāo)個數(shù)的乘積，急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系各級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果(第2輪)，見表3。

表3 急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系各級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果(第2輪)

續(xù)表3 急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系各級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果(第2輪)

續(xù)表3 急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系各級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果(第2輪)

3 討論

3.1卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系具有較高的科學(xué)性和可靠性 本研究以勝任力理論和勝任力冰山模型為理論指導(dǎo)，在文獻分析和訪談臨床護士及專家的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)卒中護理實踐現(xiàn)狀，初步構(gòu)建了指標(biāo)體系。在研究過程中，嚴(yán)格按照德爾菲法的要求實施咨詢；在指標(biāo)篩選方面采用定量和定性相結(jié)合的方式，避免重要指標(biāo)被刪除；采用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，建立層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造判斷矩陣，對評價指標(biāo)權(quán)重進行科學(xué)分配，具有較強的科學(xué)性。德爾菲法中專家的選擇需要考慮到咨詢專家專業(yè)全面性和權(quán)威性[18]，本研究選擇的專家包含護理專家和醫(yī)療專家，在指標(biāo)構(gòu)建中既咨詢了護理專家對卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)的建議,也納入了臨醫(yī)療專家對護士能力的要求。本研究2輪咨詢問卷的有效回收率分別為為90.48%和100.00%，體現(xiàn)了專家對該研究有較高的興趣和積極性。選擇的專家至少在卒中領(lǐng)域有10年以上工作經(jīng)歷，副高級及以上職稱專家占78.95%，碩士及博士學(xué)位專家占47.37%，專家對該研究非常熟悉，2輪咨詢的Cr為0.951，專家權(quán)威程度高。2輪咨詢專家意見的kendall′sW為0.248～0.405 (P<0.01)，說明專家對該指標(biāo)體系分歧小，認(rèn)同程度高，保證該研究結(jié)果可靠性高。

3.2急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系內(nèi)容分析 該指標(biāo)體系針對卒中急救護理的特點是護士?？颇芰蛻?yīng)急能力的綜合評價，兼顧了卒中急救護士的顯性崗位勝任力和隱性崗位勝任力，涵蓋內(nèi)容全面。(1)?？浦R與經(jīng)驗：主要是指護士進行卒中急救護理實踐范疇所要具備的知識和經(jīng)驗，內(nèi)容設(shè)置包含卒中中心相關(guān)知識、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、卒中急救護理知識、專業(yè)相關(guān)知識和工作與培訓(xùn)經(jīng)歷，指標(biāo)構(gòu)建體現(xiàn)?？菩裕羌痹\護士?？苹闹匾h(huán)節(jié)。該指標(biāo)在一級指標(biāo)中權(quán)重最高，說明專家一致認(rèn)為?？浦R的熟練掌握和?？谱o理經(jīng)驗是評價卒中急救護士勝任力水平的最重要指標(biāo)。臨床工作中知識是開展臨床實踐工作的基石和支柱，經(jīng)驗主要指工作和培訓(xùn)經(jīng)歷，有助于增加知識積累。卒中患者發(fā)病急，病情危重，救治時間要求嚴(yán)格，以上特點均要求卒中急救護士要具備全面、系統(tǒng)的知識和豐富的經(jīng)驗，這樣才能在最短時間內(nèi)對患者的病情做出準(zhǔn)確判斷并實施恰當(dāng)處理，保證患者安全，提高患者的預(yù)后。(2)專業(yè)技能:主要是指實施卒中急救護理的臨床實踐技能，該指標(biāo)權(quán)重位居第2位，是專家期望值較高的指標(biāo)，護理操作技能過硬及與醫(yī)生配合到位也是訪談時專家對卒中急救護士的期望之一。作為?？谱o士，精湛的操作技能是保證專業(yè)水平的根基；對于急診護士，緊急情況下精準(zhǔn)實施護理操作是必要要求，而融合二者的卒中專科急救護士崗位決定了卒中急救護士只有具備高水平的專業(yè)技能才能為患者提供高質(zhì)量的護理服務(wù)，提高救治成功率。本崗位勝任力評價指標(biāo)體系內(nèi)容既包括護士?？萍寄艿脑u價，也包含了護士應(yīng)急反映能力及急救狀態(tài)下的操作技術(shù)水平的評價。(3)專業(yè)態(tài)度：權(quán)重位居第3位，主要是指卒中急救護士的職業(yè)觀。正確的職業(yè)觀是每位護士都應(yīng)該具備的專業(yè)態(tài)度，護士具有高度責(zé)任心是保證護理安全的關(guān)鍵[19]，而高度責(zé)任心不僅需要護士對護理事業(yè)的熱愛，還應(yīng)基于護士理解患者的同理心及獨立工作時的慎獨精神，這也是護士必備的素質(zhì)。(4)綜合實踐能力：權(quán)重位居第4位，是指善于處理卒中急救護理中應(yīng)急和疑難護理問題及促進專業(yè)發(fā)展的能力，內(nèi)容包括評判性思維能力、專業(yè)發(fā)展能力和溝通協(xié)調(diào)能力。其中評判性思維是對問題進行合理判斷和臨床決策的高級思維能力，有助于卒中的快速識別及風(fēng)險預(yù)見；團隊工作被視為卒中患者提供最佳護理的基石，團隊間有效溝通和協(xié)調(diào)已被證實能降低卒中患者的死亡率[20]；另外，護士是護理發(fā)展的引領(lǐng)者，其高效的?？瓢l(fā)展能力可以帶動卒中護理的發(fā)展。(5)個人特質(zhì)：權(quán)重位居第5位，是崗位勝任力中護士的隱性特質(zhì)，是個人驅(qū)動力的主要部分，也是人格的中心能力，可以預(yù)測個人工作上的長期表現(xiàn)，所以在勝任力模型中占有重要的地位。但在本研究中的權(quán)重較低，這與蔡靈芝[19]對心血管內(nèi)科責(zé)任護士崗位勝任力的研究結(jié)果一致，可能與長期以來國內(nèi)護士無主導(dǎo)權(quán)，工作中一直需要遵醫(yī)囑執(zhí)行有關(guān)，使管理者更關(guān)注護士的理論知識和技能的培訓(xùn)。

3.3卒中急救護士崗位勝任力評價指標(biāo)體系具有針對性和實用性 (1)該體系構(gòu)建了護士勝任卒中急救護理崗位所必備的顯性特征和深層次特征。避免了在人才選拔與培養(yǎng)中只注重外顯特征而忽視了適應(yīng)特定崗位的核心動機與特質(zhì)[21]。評價指標(biāo)針對崗位特點，具有針對性和系統(tǒng)性。管理者可以以該指標(biāo)體系為依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院實際情況，設(shè)立考察外顯特征和深層次特征的考核體系，多角度考察并提高護士綜合能力，甄選出更適合、高績效的卒中急救護士崗位人才，實現(xiàn)最大化的人崗匹配，促進護理團隊發(fā)展。(2)為卒中急救護士的培訓(xùn)目標(biāo)、重點、內(nèi)容及護士的學(xué)習(xí)方向提供科學(xué)指導(dǎo)。啟示培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)置不僅要包含專業(yè)知識、技能的培訓(xùn)，也要注重綜合素質(zhì)、專業(yè)態(tài)度、素質(zhì)的培養(yǎng)，進行思想教育；培訓(xùn)課程設(shè)置上以各勝任力指標(biāo)權(quán)重及具體要求為依據(jù)，設(shè)置課程內(nèi)容含量及課時占比，合理分配培訓(xùn)重視程度和力度；另外，可以以該評價體系作為比對標(biāo)準(zhǔn)，針對每位護士的特點制定個性化的培訓(xùn)方案，有的放矢的突出培訓(xùn)重點，提高培訓(xùn)效果。(3)該指標(biāo)體系為建立基于勝任力模型的績效管理體系奠定基礎(chǔ)?；趧偃瘟δＰ偷目冃Ч芾聿粌H關(guān)注護士的工作結(jié)果，還有取得結(jié)果所需的行為表現(xiàn)，有助于調(diào)動護士積極性[22]。該指標(biāo)體系全面描述了擔(dān)任卒中急救護士這一特定任務(wù)角色所必備的特征及各特征所占權(quán)重，可以幫助管理者以該勝任力模型為基礎(chǔ)，制定該崗位可測量的績效標(biāo)準(zhǔn)，建立護士績效評價系統(tǒng)，并且可以將評價結(jié)果作為薪酬管理的依據(jù)，進而建立以素質(zhì)能力和業(yè)績?yōu)閷?dǎo)向的績效管理體系，具有實用意義。

4 小結(jié)

本研究遴選的咨詢專家均具有至少10年卒中領(lǐng)域工作經(jīng)驗且同時具備卒中中心工作經(jīng)歷，具有較強的權(quán)威性，但是專家的地域僅局限于山東省內(nèi)，存在一定的地域局限性。另外，本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系，尚處于理論框架階段，未進行實證測評。下一步將開展實證性研究，將指標(biāo)體系用于臨床，通過臨床應(yīng)用，檢驗其臨床適用性，并且在實踐中進一步修改與完善該指標(biāo)體系，為后續(xù)卒中急救護士的培訓(xùn)、評價等相關(guān)研究提供參考。