擠壓臍帶對新生兒影響的研究進(jìn)展

寧佳惠 龐艷 周榮 涂素華

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科,四川 瀘州 646000)

自2006年國際助產(chǎn)士聯(lián)合會和國際婦產(chǎn)聯(lián)合會在其關(guān)于第三產(chǎn)程管理的指導(dǎo)方針中取消立即斷臍(immidiated cord clamping，ICC)的做法以來，胎盤輸血就受到了國際社會的支持并成為研究熱點(diǎn)[1]。胎盤輸血可提供大量的干細(xì)胞自體移植，具有幫助預(yù)防貧血、減少輸血和改善新生兒預(yù)后等重要作用，包括擠壓臍帶(umbilical cord milking，UCM)和延遲斷臍(delayed umbilical cord clamping,DCC)[2]。2014年，世界衛(wèi)生組織(WHO)建議所有新生兒出生后采取延遲斷臍且時間≥1 min[3]。然而，延遲斷臍的臨床實(shí)踐并不理想。醫(yī)務(wù)人員出于對新生兒復(fù)蘇延遲、早產(chǎn)兒低體溫及胎盤輸血風(fēng)險的擔(dān)憂，仍有大部分采取立即斷臍(ICC)[4]。立即斷臍會減少約20%～40%的胎盤輸血量[5]，意味著有部分新生兒將無法受益于胎盤輸血，尤其是早產(chǎn)兒和需要復(fù)蘇新生兒。既往研究[6]表明，擠壓臍帶可作為不能實(shí)施DCC的替代療法，可在實(shí)現(xiàn)胎盤輸血的同時不影響搶救復(fù)蘇。UCM是指胎兒出生后在短時間內(nèi)將臍帶血通過擠推的方式輸入新生兒體內(nèi)，通常在20s內(nèi)完成[7]。本文對擠壓臍帶在新生兒中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)擠壓臍帶的臨床實(shí)踐提供一定的循證依據(jù)。

1 擠壓臍帶的提出

擠壓臍帶最早于20世紀(jì)50年代由Siddall[8]提出，他認(rèn)為UCM可能利于剖宮產(chǎn)新生兒的胎盤輸血，并進(jìn)行了對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示與ICC相比，斷臍前擠壓臍帶可增加剖宮產(chǎn)新生兒的血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)，促進(jìn)胎盤輸血，但在當(dāng)時該項技術(shù)并未受到重視。隨后，Hosono等[6]為降低早產(chǎn)兒貧血及輸血需要，在其2008年發(fā)表的研究中提出假設(shè)“對于需要復(fù)蘇的新生兒，UCM可能作為DCC的替代療法”，并在40例24～28周早產(chǎn)兒中比較了UCM與ICC對新生兒輸血需求和發(fā)病率的影響，結(jié)果[6]顯示UCM減少了新生兒的輸血需要和紅細(xì)胞輸注數(shù)量，縮短了持續(xù)機(jī)械通氣時間和氧氣供給時間，并未產(chǎn)生不良影響。自此，UCM再次進(jìn)入國內(nèi)外學(xué)者的研究視野。

2 擠壓臍帶的方法

不同于DCC依靠重力、新生兒呼吸及子宮收縮等方式實(shí)現(xiàn)胎盤輸血，UCM是通過物理擠壓的方法，操作者利用食指和拇指輕壓臍帶并向嬰兒方向擠推，從而將臍帶中的血液擠推入嬰兒體內(nèi)，包括完整地臍帶擠壓(intact umbilical cord milking,I-UCM)和斷臍后擠壓臍帶(cut-umbilical cord milking,C-UCM)兩種技術(shù)方法[2]。I-UCM是胎兒娩出后臍帶仍與胎盤相連時盡可能的靠近胎盤處向嬰兒方向擠壓臍帶，重復(fù)操作后斷臍。C-UCM則是胎兒娩出后立即斷臍，操作者向臍帶根部方向擠壓臍帶數(shù)次后結(jié)扎臍帶。盡管UCM的有效性和安全性已得到多項研究證實(shí)，但最佳的擠壓臍帶操作方法和規(guī)范仍不明確[10]。一項來自日本的前瞻性研究對兩種不同擠壓方式進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)[14]，胎齡<29周出生的早產(chǎn)兒采取約30cm長度的1次性C-UCM和多次I-UCM在新生兒住院期間輸血需求和出生后21d內(nèi)輸血總次數(shù)方面效果相同。Orpak等[15]的研究中顯示30cm長度的C-UCM和I-UCM擠壓2～4次在足月兒過渡時期的腦氧合、血流動力學(xué)和血液適應(yīng)方面也具有相似效果，表明一定長度的C-UCM和I-UCM可能具有相同的胎盤輸血量。另一項比較足月兒I-UCM和C-UCM胎盤輸血量的研究則表明[16]，I-UCM總擠壓血量多于C-UCM總擠壓血量，I-UCM擠壓3次和4次的總血量相似，而與30cm長度的C-UCM相比，I-UCM 擠壓3次和4次的平均總血量增加了87%和96% (P<0.001)。對于C-UCM組，總擠壓血量則隨臍帶長度的增加而增加(P<0.001)，但擠壓2次以上并不會產(chǎn)生額外的血量。該研究中I-UCM與C-UCM輸血量不同于以往研究的原因可能在于I-UCM所取長度為子宮外或陰道口外可見臍帶長度，理論上認(rèn)為采取I-UCM時，擠壓臍帶的過程中放松臍帶時臍帶可能會再次充盈從而增加I-UCM的擠壓血量。Krueger等[17]的研究中DCC(30s)聯(lián)合UCM不會導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積增加。而Yadav等[18]的研究中DCC(90s)聯(lián)合C-UCM可顯著升高嬰兒出生后前30 min和48 h的平均血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，增加足月嬰兒產(chǎn)后6周的平均血清鐵蛋白水平，且3組患者因黃疸需要光療數(shù)相似，在出生后48 h內(nèi)沒有嬰兒發(fā)生紅細(xì)胞增多癥和因黃疸以外的原因住院。目前，關(guān)于不同擠壓長度、方式和次數(shù)對新生兒胎盤輸血的影響尚處于初步探索階段，雖已有研究集中于探討胎盤輸血量的差異，但對新生兒生理指標(biāo)影響的證據(jù)尚有限，因此，后續(xù)研究還需進(jìn)一步展開不同擠壓方式的比較以確定最佳的擠壓臍帶臨床操作規(guī)范。

3 擠壓臍帶對新生兒的影響

3.1擠壓臍帶對新生兒血流動力學(xué)的影響 UCM作為胎盤輸血的另一種方式，同樣能增加新生兒出生時的血容量，改善全身血流灌注[30]。UCM通過增加左室前負(fù)荷改善左室舒張功能還能穩(wěn)定極低體重嬰兒的腦氧合和灌注[31]，降低腦損傷的發(fā)生風(fēng)險[32]。Hosono等[33]的研究顯示，與ICC相比，UCM能提高早產(chǎn)兒出生后12h的血壓、增加出生后72 h的尿量。另外，既往有2項研究報道了UCM可增加新生兒出生后早期的上腔靜脈血流量[31,34]。但EL-Nagger等[35]2019年的研究則得出不同結(jié)果，盡管研究中UCM組早產(chǎn)兒(24～31周)入院時血紅蛋白水平高于ICC組，表明血容量明顯增加，但產(chǎn)后4～6h和10～12h上腔靜脈流量、心排血量或新生兒發(fā)病率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。造成研究結(jié)果差異的原因可能與擠壓臍帶的操作規(guī)范不統(tǒng)一以及測量時間間隔的不同有關(guān)。

3.2擠壓臍帶對新生兒貧血及輸血的影響 據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，約有42%的5歲以下兒童和約40%的孕婦患有貧血癥[36]。而嬰兒時期的鐵缺乏對長大后的認(rèn)知、精神運(yùn)動發(fā)育的影響可能長達(dá)19年[37]。研究[22]顯示DCC與UCM在新生兒貧血及輸血方面的結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。但與ICC相比，UCM能提高新生兒出生早期的血紅蛋白、血清鐵蛋白和血細(xì)胞比容等[38-39]，預(yù)防貧血[40]，減少輸血次數(shù)和輸血量[6]。國內(nèi)學(xué)者謝麗娟等[40]的研究顯示，接受UCM的早產(chǎn)兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血清鐵水平與ICC組相比顯著升高，UCM組輸血需求和產(chǎn)后6月的貧血發(fā)生率均較低。在該研究中雖然UCM與光療時間延長有關(guān)，但兩組間的最大膽紅素水平相似(P>0.05)。Bora等[41]在貧血和非貧血母親(200例)中隨機(jī)采取40cm長度的UCM或ICC，結(jié)果顯示UCM組足月兒產(chǎn)后6個月的血紅蛋白及血清鐵蛋白水平顯著高于對照組(P<0.05)。盡管研究中貧血母親的臍帶血鐵蛋白低于非貧血母親，但UCM增加血紅蛋白的療效并未因產(chǎn)婦的貧血狀況而異，這為改善貧血母親嬰兒的預(yù)后提供了一定的治療參考。

3.3擠壓臍帶對新生兒心肺功能的影響 擠壓臍帶能提高新生兒過渡期的適應(yīng)力和穩(wěn)定性[42]。胎兒娩出后，采取UCM的措施可降低早產(chǎn)兒的氣道壓力，減少持續(xù)機(jī)械通氣和縮短氧療時間，并且嬰兒在出生后的前5 min有更高的心率和更高的動脈血氧飽和度[6- 7]。一項包括157例臍帶血?dú)猱惓Ｗ阍聝汉屯砥谠绠a(chǎn)兒(35～42周)的數(shù)據(jù)[43]表明，與采取ICC的嬰兒相比，采取UCM的嬰兒立即復(fù)蘇和持續(xù)呼吸支持的需求更少。Ketheria等[44]的研究發(fā)現(xiàn)，與DCC相比，UCM與新生兒出生后動脈氧飽和度升高和平均氣道壓降低相關(guān)，采取UCM后較高的外周血氧飽和度和較低的通氣需求表明肺動脈血流的改善。這可能是擠壓臍帶時臍帶中的動靜脈血液均被快速擠壓入血，動脈血氧含量增加，而額外的血液進(jìn)入肺泡毛細(xì)血管后，使得肺泡毛細(xì)血管起到了“蓄水池”的作用從而促進(jìn)肺擴(kuò)張，利于呼吸的建立。動物研究[45]表明，開始通氣和有效的肺循環(huán)對提高心輸出量、穩(wěn)定腦循環(huán)和允許出生時更平穩(wěn)的心血管過渡具有重要價值。另外，UCM還能降低早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率、窒息程度、呼吸窘迫綜合征和缺氧缺血性腦病等相關(guān)并發(fā)癥[32,46]。

3.4擠壓臍帶對新生兒神經(jīng)發(fā)育的影響 UCM作為一項新興技術(shù)，其安全性和有效性還需長期的健康結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。Rabe等[27]的研究顯示，出生時采用UCM和DCC的早產(chǎn)兒(<33周)在2歲和3.5歲時的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而另一項隨機(jī)對照試驗(yàn)中[28]，接受UCM的23～31周早產(chǎn)兒在矯正年齡22～26個月時與DCC組嬰兒在運(yùn)動功能方面結(jié)果相似，但UCM組嬰兒的認(rèn)知和語言綜合得分顯著高于DCC組，且認(rèn)知綜合得分<85分的可能性較小，表明UCM可能對改善神經(jīng)發(fā)育的某些方面有潛在的好處。

3.5擠壓臍帶對新生兒的其他影響 除上述益處外，擠壓臍帶還能降低新生兒住院期間死亡率、縮短住院時間、降低膿毒血癥發(fā)生率[21- 22]，與常規(guī)斷臍方式相比在臍帶血?dú)夥矫鏌o顯著差異[47]。

4 擠壓臍帶的風(fēng)險

UCM的風(fēng)險其中之一來自于胎盤輸血的理論風(fēng)險，如紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥及黃疸等[43]。然而，僅Kumar等[48]和Xie等[40]的研究中提到了關(guān)于UCM與血清膽紅素升高和光療時間延長的問題。據(jù)相關(guān)研究[49]顯示，正常范圍內(nèi)的膽紅素水平升高對神經(jīng)有保護(hù)作用，故操作者在擠壓臍帶的臨床實(shí)踐中應(yīng)將膽紅素升高和光療增加的風(fēng)險與胎盤輸血的益處相權(quán)衡做出合理選擇，對行UCM的新生兒可加強(qiáng)膽紅素水平變化的監(jiān)測并及時處理。另一方面，是UCM導(dǎo)致的嚴(yán)重腦室出血風(fēng)險增加[44]。Katheria等[29]2020年發(fā)表的研究顯示，與DCC相比，接受UCM的早產(chǎn)兒(<28周)嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的發(fā)生率增加(P=0.0211)。理論上由于UCM增加了新生兒的血容量，腦血流灌注得到改善，腦損傷的發(fā)生風(fēng)險會降低，但突然的快速血液輸注也可能導(dǎo)致腦血管破裂或損傷，尤其是極早產(chǎn)兒更易受到損傷。因此，對于<28周早產(chǎn)兒尚不能推薦實(shí)施UCM。此外，UCM對窒息新生兒心功能損害的風(fēng)險也頗具爭議。Girish等[50]在≥35周窒息新生兒(101例)中證實(shí)了實(shí)施UCM的可行性，但Kumar[51]卻持相反意見，認(rèn)為UCM導(dǎo)致血容量的快速增加，對于有窒息性心肌功能障礙的嬰兒，這種不必要的容量復(fù)蘇可能是有害的。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明UCM的作用是令人鼓舞的，UCM在臨床實(shí)踐中具有可行性和有效性，是可以替代DCC的胎盤輸血策略。但對于<28早產(chǎn)兒及窒息新生兒其安全性的可靠結(jié)論尚不足夠，不能推薦作為常規(guī)使用。在后續(xù)研究中可著重關(guān)注UCM標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范建立、研究中的倫理挑戰(zhàn)以及UCM對新生兒生長發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)的長期影響。