重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用的保障機(jī)制研究

李 青

進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，全球爆發(fā)非典型肺炎、禽流感病毒、手足口病、埃博拉出血熱、登革熱、新型冠狀病毒肺炎等多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件，威脅人類生命安全和健康，其中新型冠狀病毒肺炎尤其嚴(yán)重，其所衍生的“德?tīng)査薄皧W密克戎”等變異毒株，波及全球大多數(shù)國(guó)家或地區(qū)，帶來(lái)的破壞性持續(xù)至今。疫情防控期間，保持充足的醫(yī)療資金將解決人們醫(yī)療救治費(fèi)用的后顧之憂，是重大疫情救治體系的重要組成部分。本研究集中探討新冠肺炎重大疫情中醫(yī)療救治費(fèi)用保障的現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策，為完善我國(guó)重大疫情醫(yī)療救治體系提供參考依據(jù)。

一、重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障現(xiàn)狀

新冠肺炎疫情背景下，我國(guó)醫(yī)療救治費(fèi)用的基本保障情況主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支與結(jié)余。從2020年伊始至2020年4月6日，新冠肺炎確診住院患者結(jié)算51 983人，涉及總費(fèi)用11.18億元，醫(yī)保支付7.46億元，支付比例66.7%；疑似患者結(jié)算涉及總費(fèi)用3.68億元，醫(yī)保支付2.45億元，支付比例66.6%。[1]居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資是個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政的適當(dāng)補(bǔ)貼，即使部分參保人醫(yī)療救治費(fèi)用支出明顯超過(guò)以前年度的人均籌資額，如表1所示。但是由于參保人數(shù)規(guī)模足夠大，2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額達(dá)8 575億元，當(dāng)期結(jié)存384億元。[2]醫(yī)?；鸢l(fā)揮了大數(shù)法則的作用，縮小實(shí)際補(bǔ)償支出與期望補(bǔ)償支出的差距，降低參保人的高額醫(yī)療救治費(fèi)用損失，直接提升了城鄉(xiāng)居民下一年度的參保意愿，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額與人均籌資的“雙增長(zhǎng)”。南京因疫情而發(fā)生的醫(yī)療救治費(fèi)用正好說(shuō)明了大數(shù)法則的作用。2020年底南京全市職工醫(yī)保(含生育保險(xiǎn))基金收入同比增長(zhǎng)4.2%，支出同比增長(zhǎng)14.4%，年末累計(jì)結(jié)余約346.52億元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金備付水平9.4個(gè)月；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入約為41.36億元，支出35億元，年末累計(jì)結(jié)余25.48億元，居民醫(yī)?；饌涓端?.4個(gè)月。[3]2021年7月，南京爆發(fā)了“德?tīng)査币咔?，?shù)十天時(shí)間相關(guān)聯(lián)的病例累計(jì)報(bào)告262例。[4]由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到足夠月份的平均支付水平，在合理的結(jié)余范圍內(nèi)確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行，降低了確診患者支付新冠肺炎醫(yī)藥費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

表1 2014—2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況(1)資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》。

第二，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的防疫支出。在職職工個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金，兩個(gè)賬戶沒(méi)有相互擠占。個(gè)人賬戶可用來(lái)支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，具有家庭共濟(jì)的作用。如圖1所示，2019年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8 426億元，個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)存1 116億元，當(dāng)期結(jié)存比上年增長(zhǎng)2.95%，表明職工醫(yī)保個(gè)人賬戶醫(yī)保資金結(jié)余增多，沉睡在個(gè)人賬戶上的醫(yī)保資金，不利于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的共濟(jì)作用。2020年新型冠狀病毒爆發(fā)初始，防疫物資供不應(yīng)求，一些商家非法抬價(jià)，致使防疫物資價(jià)格上漲，為了減輕人們購(gòu)買防疫物資的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大連、哈爾濱、昆明等多個(gè)城市將疫情防控用品臨時(shí)納入基本醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，即參保職工可以使用醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶購(gòu)買口罩、手套、酒精、消毒液等防護(hù)用品，滿足人們對(duì)防疫物資的需求，拓展醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的支付范圍，提高個(gè)人賬戶基金使用效率。

圖1 2018—2019年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收支情況

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的提取。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模逐年增長(zhǎng)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入百分比計(jì)提，雖然各地計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，但計(jì)提的基本原理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資規(guī)模越大，提取的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金越多，地方抵御重大疫情風(fēng)險(xiǎn)能力也就越強(qiáng)，有利于降低新冠肺炎疫情對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)沖擊。地方實(shí)踐中，2020年初的孝感市、2021年初與年底的石家莊市等多個(gè)地區(qū)列為新冠疫情中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，迅速啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，及時(shí)劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)基金，確保不因資金問(wèn)題而影響參保人的醫(yī)療救治，歸因于孝感的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》、石家莊的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》等規(guī)定，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金每年按照本年全市居民醫(yī)?；痤A(yù)算收入的5% 提取，累計(jì)提取的市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金到達(dá)年基金收入10%時(shí)不再提取，石家莊還規(guī)定市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從當(dāng)年居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余中提取20%的市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金(不計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)基金最高提取限額)。

(二)核酸檢測(cè)費(fèi)用的調(diào)價(jià)

新冠病毒核酸檢測(cè)降價(jià)趨勢(shì)明顯。國(guó)家醫(yī)療保障局啟動(dòng)全國(guó)聯(lián)調(diào)公立醫(yī)院新冠病毒核酸檢測(cè)的價(jià)格和費(fèi)用，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)政府指導(dǎo)價(jià)，但可以低過(guò)政府指導(dǎo)價(jià)，鼓勵(lì)集中采購(gòu)新冠病毒核酸檢測(cè)試劑盒，優(yōu)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)服務(wù)價(jià)格。從2021年1月至9月，國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)各地醫(yī)療保障部門連續(xù)兩次降低公立醫(yī)院核酸檢測(cè)價(jià)格和費(fèi)用，其中1月份單人單檢從每人份120元以上降至80元左右，[5]2021年9月中旬單人單檢價(jià)格降至每人份60元以下，混檢價(jià)格降至每人份15—20元。2021年12月中旬單人單檢價(jià)格降至每人份40元以下，混檢價(jià)格降至每人份10元以下[6]。經(jīng)過(guò)多輪調(diào)價(jià)，減輕了群眾核酸檢測(cè)費(fèi)用的支出負(fù)擔(dān)。

(三)異地就醫(yī)救治費(fèi)用的保障

如表2所示，2019年職工醫(yī)保異地就醫(yī)費(fèi)用同比增長(zhǎng)了23.41%，2019年居民醫(yī)保異地就醫(yī)費(fèi)用同比增長(zhǎng)53.79%，這說(shuō)明由于近年來(lái)人口流動(dòng)常態(tài)化，異地就醫(yī)人數(shù)的增多，所以異地就醫(yī)費(fèi)用也隨之增長(zhǎng)。在疫情防控期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人異地就醫(yī)也是普遍現(xiàn)象，但是各地的醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定各異，醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目規(guī)定的個(gè)人和基本醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)比例沒(méi)有統(tǒng)一，醫(yī)保門診與住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也不同，對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算帶來(lái)一定的影響。

表2 2018—2019年異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算情況(2)資料來(lái)源：《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》《2018年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

2020年財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委宣布，本地確診患者與外地確診患者均同等享有先救治后結(jié)算的保障待遇，明確就醫(yī)地按《關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控有關(guān)經(jīng)費(fèi)保障政策》的規(guī)定執(zhí)行。在異地就醫(yī)清算工作中，就醫(yī)地、參保地、政府部門上下協(xié)作完成醫(yī)療救治費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于就醫(yī)地而言，醫(yī)保部門先行墊付醫(yī)保支付的費(fèi)用，新冠肺炎確診與疑似患者在政策范圍內(nèi)予以醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，剩余由確診患者自付的部分由就醫(yī)地按中央和地方財(cái)政的分配比例予以補(bǔ)助，疑似患者個(gè)人自付的部分按就醫(yī)地的財(cái)政安排而定。對(duì)于參保地而言，按照就醫(yī)地新冠肺炎患者醫(yī)保平均支付比例結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。對(duì)于政府部門而言，國(guó)家醫(yī)保局在清算工作中審核相關(guān)信息之后，編制各省跨省異地就醫(yī)清算明細(xì)和跨省資金清算收付款通知書，由地方醫(yī)保部門、財(cái)政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。為進(jìn)一步明確責(zé)任分工，江蘇、安徽等多個(gè)省份出臺(tái)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》，規(guī)定異地就醫(yī)的確診與疑似患者享有本地就醫(yī)人員同等醫(yī)療保障待遇，并且疑似患者醫(yī)療費(fèi)用參照住院同步納入救治保障范圍。

(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治費(fèi)用的保障

其一，患者醫(yī)療救治費(fèi)用不受醫(yī)保總額控制的限制。突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有不可預(yù)見(jiàn)性，其醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了正常狀態(tài)的醫(yī)療費(fèi)用總額控制額度，于是各地醫(yī)保部門對(duì)新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)列預(yù)算，不占用當(dāng)年的總額預(yù)算指標(biāo)。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向?qū)Ｖ吾t(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付專項(xiàng)資金，消除了醫(yī)院對(duì)患者救治的墊資顧慮，避免了拒收患者的事件。2020年上半年全國(guó)新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用18.47億元，醫(yī)保支付12.32億元，支付比例達(dá)到67%。[7]2021年南京祿口機(jī)場(chǎng)新冠疫情向多地蔓延，張家界11個(gè)地區(qū)調(diào)整為中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)。面對(duì)疫情防控的嚴(yán)峻形勢(shì)，江蘇省發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好新冠病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)工作的通知》，在規(guī)范總額控制與考核的內(nèi)容中，明確了新冠病毒肺炎確診和疑似參保人員醫(yī)療費(fèi)用不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制指標(biāo)；張家界市醫(yī)保中心宣布救治新冠患者的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)，并為集中收冶患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了協(xié)議管理、資金撥付和結(jié)算等便捷服務(wù)的“綠色通道”。自從疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)上調(diào)至8月7日，張家界市醫(yī)保中心向醫(yī)院、藥店等協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)撥資金共計(jì)2 688萬(wàn)元，[8]確保了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策而影響患者救治工作。

其二，轉(zhuǎn)診救治費(fèi)用的保障。由于長(zhǎng)期以來(lái)基層醫(yī)院檢驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備配置不全、傳染病隔離區(qū)建設(shè)滯后及醫(yī)師救治能力不足等原因，2020年各地基層醫(yī)院普遍難以承擔(dān)新發(fā)傳染病的救治任務(wù)?；鶎俞t(yī)院就診為新冠肺炎的疑似患者，為了避免院內(nèi)交叉感染，將轉(zhuǎn)至傳染病救治能力強(qiáng)的定點(diǎn)醫(yī)院接受集中隔離與治療，提高新冠患者治愈率與降低病亡率，但在轉(zhuǎn)診過(guò)程中涉及轉(zhuǎn)診手續(xù)與費(fèi)用，患者更為關(guān)注基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。2020年，國(guó)家醫(yī)保局要求異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例不再執(zhí)行比例調(diào)減的規(guī)定。山東醫(yī)保政策還取消轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，搶時(shí)間對(duì)確診或疑似患者救治，盡快阻止因病情惡化帶來(lái)的救治困難與救治成本劇增。

(五)醫(yī)療救治費(fèi)用的構(gòu)成

國(guó)家出臺(tái)的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》和《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》規(guī)定，對(duì)于新冠肺炎的確診患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政給予補(bǔ)助。中央財(cái)政按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的60%予以補(bǔ)助后，剩余的40%醫(yī)療費(fèi)是由各地財(cái)政負(fù)擔(dān)，由此形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)是主體層，大病保險(xiǎn)是補(bǔ)充層，醫(yī)療救助是輔助層，財(cái)政補(bǔ)貼的兜底層。2020年2月初各級(jí)財(cái)政累計(jì)下達(dá)疫情防控補(bǔ)助資金470億元，包含了患者救治支出。[9]同年3月中央財(cái)政已經(jīng)下達(dá)的醫(yī)療救助資金是261億元，向疫情比較嚴(yán)重地區(qū)的傾斜。[10]《2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，全年各地醫(yī)保部門向新冠肺炎患者定點(diǎn)收治機(jī)構(gòu)預(yù)撥專項(xiàng)資金194億元，全年累計(jì)結(jié)算新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用28.4億元，其中醫(yī)?；鹬Ц?6.3億元。[11]

(六)藥品費(fèi)用的保障

2020年，根據(jù)參?；颊叩呐R床用藥需要及醫(yī)?；鸪惺苣芰?，按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，將新冠肺炎救治藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目臨時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶雠_(tái)了《新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復(fù)治療方案》，提倡將符合條件的心理治療按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，這些體現(xiàn)了醫(yī)保政策的靈活性。為放寬新冠患者用藥政策，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案與申報(bào)指南，考慮將新冠肺炎相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病治療用藥納入2020年國(guó)家藥品目錄?；谟盟幷叩倪B續(xù)性，《2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》新增專門治療新冠肺炎的用藥，把最新版國(guó)家新冠肺炎診療方案所列藥品納入醫(yī)保目錄?！?021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》考慮新冠肺炎治療用藥納入支付范圍，適當(dāng)擴(kuò)大了用藥范圍，使得新冠肺炎藥品目錄的結(jié)構(gòu)更趨合理。各地政府響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)保藥品目錄做出了相應(yīng)地調(diào)整，2020年新冠肺炎在全國(guó)蔓延的階段，湖南對(duì)醫(yī)保用藥服務(wù)的響應(yīng)速度較快，在醫(yī)療保障系統(tǒng)臨時(shí)增加“新冠肺炎治療新增藥品”與“新冠肺炎治療新增項(xiàng)目”的匹配項(xiàng)目，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)的匹配結(jié)算。

二、重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障的問(wèn)題

面對(duì)突如其來(lái)的新冠肺炎疫情，我國(guó)醫(yī)療救治費(fèi)用保障體系在疫情防控過(guò)程中發(fā)揮了積極的作用，但也存在以下方面的問(wèn)題。

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)防范能力不足

第一，防疫的中藥醫(yī)療保障乏力。中醫(yī)藥在應(yīng)急醫(yī)保管理體系中未能充分發(fā)揮醫(yī)療保障的支持作用，難以滿足人們對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)療保障的期待。一是多地保持原有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金或個(gè)人賬戶支付范圍。臨床數(shù)據(jù)和案例證明中西醫(yī)并重的新冠肺炎救治療效明顯，但是經(jīng)過(guò)專家辨證論治的中成藥、中藥飲片、中藥制與中醫(yī)診療規(guī)范而發(fā)生的檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)和復(fù)診等費(fèi)用未及時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶蚣逅庂M(fèi)未及時(shí)納入醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍。二是多地未對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥物做出調(diào)整。三是國(guó)家醫(yī)保藥品目錄以西藥為主。如巴韋林注射液、阿比多爾顆粒等新冠肺炎治療相關(guān)藥品均為西藥，未放寬中藥配方顆粒、中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)湯劑納入到醫(yī)保藥品目錄，影響醫(yī)院使用中藥治療的積極性，限制了中藥防治新冠肺炎的臨床廣泛應(yīng)用。

第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金地區(qū)間失衡。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行屬地管理原則，各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)余存在不均衡特征。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)由于留在當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)力人口不多或老年人口占比較高；居民收入較低，繳費(fèi)基數(shù)與比例也不高；經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍舊緩慢；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理不善，收支失衡等因素，致使當(dāng)重大疫情發(fā)生時(shí)，這些地方的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)加大。還有一些地方醫(yī)?；鹩囝~可支付月份數(shù)低于均線水平，面臨著風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金剩余較多的地方，無(wú)法發(fā)揮互助共濟(jì)的作用。

第三，未參加醫(yī)保患者無(wú)法轉(zhuǎn)移醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。2020年我國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，[12]新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用大部分由醫(yī)?；鹬Ц?。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)“誰(shuí)參保、誰(shuí)受益”的基本原則，參保人享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格。但從參保率來(lái)看，全國(guó)仍有約5%未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，失去了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障及大病醫(yī)保、醫(yī)療救助等相關(guān)待遇。也就是說(shuō)，不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人意味著將失去“三重”醫(yī)療保障機(jī)會(huì)。并且這些人當(dāng)中大多數(shù)未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，一旦被診斷為確診病例，自己及家庭無(wú)力負(fù)擔(dān)如此昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，甚至造成家庭負(fù)債，加重了國(guó)家、社會(huì)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起各方的擔(dān)憂。

(二)醫(yī)療救治費(fèi)用的監(jiān)控制度不到位

按照國(guó)家審計(jì)署辦公廳印發(fā)的《應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情防控資金和捐贈(zèng)款物專項(xiàng)審計(jì)工作方案的通知》政策要求，2020年南京市雨花臺(tái)區(qū)、杭州市西湖區(qū)、寧波市江北區(qū)等地區(qū)級(jí)審計(jì)局相繼對(duì)外公布了應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情防控資金和捐贈(zèng)款物專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查結(jié)果的公告，如表3所示。

表3 部分地方醫(yī)療救治費(fèi)用公示明細(xì)表(3)資料來(lái)源：瑞麗市人民政府網(wǎng)站、雨花臺(tái)區(qū)人民政府網(wǎng)站、寧波市江北區(qū)人民政府網(wǎng)站。

其中，南京市雨花臺(tái)區(qū)審計(jì)局于2020年4月向社會(huì)公布疫情防控經(jīng)費(fèi)的審計(jì)結(jié)果，是全國(guó)較早公布醫(yī)療救治經(jīng)費(fèi)審計(jì)結(jié)果的地方之一。然而，從2020年年初直至當(dāng)年12月中旬，一部分地方審計(jì)局仍未對(duì)外公布疫情防控經(jīng)費(fèi)審計(jì)結(jié)果。從審計(jì)公示結(jié)果來(lái)看，杭州西湖區(qū)的專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查結(jié)果由評(píng)價(jià)意見(jiàn)、主要問(wèn)題、審計(jì)建議三個(gè)部分組成，湖南南縣的專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果是基本情況、審計(jì)評(píng)價(jià)、審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改情況構(gòu)成，兩個(gè)地方公布的審計(jì)調(diào)查內(nèi)容完整、項(xiàng)目齊全，達(dá)到審計(jì)公開(kāi)化與透明化標(biāo)準(zhǔn)。另有一些地方雖然公布審計(jì)結(jié)果，只用簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)介紹疫情防控經(jīng)費(fèi)的使用情況，未反映審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及改進(jìn)建議。還有一些地方通過(guò)財(cái)政局對(duì)外公布疫情防控經(jīng)費(fèi)使用情況，部分地方只是簡(jiǎn)單說(shuō)明經(jīng)費(fèi)使用情況，并未清晰列明經(jīng)費(fèi)明細(xì)收支與具體用途，缺乏資金管理力度等。這些問(wèn)題表明重大疫情的醫(yī)療救治費(fèi)用專項(xiàng)審計(jì)工作落實(shí)不到位，不利于預(yù)判疫情給醫(yī)保統(tǒng)籌基金帶來(lái)的可能風(fēng)險(xiǎn)。

(三)各地捐贈(zèng)情況參差不齊

在重大疫情醫(yī)療救治體系中財(cái)政經(jīng)費(fèi)由中央資金、省級(jí)資金、市級(jí)及其以下財(cái)政資金構(gòu)成，通過(guò)各級(jí)財(cái)政之間的轉(zhuǎn)移支付制度，確?；颊哚t(yī)療救治經(jīng)費(fèi)的基本需求，避免財(cái)政失衡狀態(tài)。由于不發(fā)達(dá)地方慈善事業(yè)發(fā)展的滯后，各級(jí)財(cái)政資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了捐款，造成醫(yī)療救治費(fèi)用保障過(guò)于依賴各級(jí)財(cái)政，各地捐贈(zèng)情況參差不齊，難以擺脫籌資渠道單一化現(xiàn)象。盡管為了拓寬財(cái)政資金來(lái)源，彌補(bǔ)財(cái)政缺口，政府鼓勵(lì)慈善組織發(fā)揮慈善救助優(yōu)勢(shì)，但各地慈善組織分布不均，在數(shù)量、規(guī)模等方面差異明顯，對(duì)疫區(qū)的慈善籌資能力產(chǎn)生重要影響。此外，2020年11月，瑞麗市財(cái)政局對(duì)外公布疫情防控防治資金支出4 184.31萬(wàn)元，資金使用率61.2%，其中財(cái)政資金支出4 184.31萬(wàn)元，捐贈(zèng)款項(xiàng)未發(fā)生支出。[13]可見(jiàn)，部分地區(qū)的捐贈(zèng)資金使用率偏低。

(四)邊境醫(yī)療救治費(fèi)用的財(cái)政支出壓力較大

中國(guó)與多個(gè)鄰國(guó)接壤，邊境地區(qū)多次出現(xiàn)新冠肺炎病例，境外輸入病例的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。云南瑞麗盡管采取了風(fēng)險(xiǎn)排查、監(jiān)測(cè)預(yù)警等應(yīng)急管理措施，2020年與2021年部分地方仍接連報(bào)告新冠肺炎病例，出現(xiàn)疫情反彈。云南瑞麗居民長(zhǎng)期依靠邊境貿(mào)易收入，因受疫情影響，居家隔離生活，使曾經(jīng)活躍的邊境貿(mào)易變得冷清，對(duì)邊境經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生了一定的影響，致使邊境居民家庭收入下滑，部分居民生活瀕臨困境。2020年9月瑞麗發(fā)生了新冠肺炎疫情，由政府承擔(dān)檢測(cè)費(fèi)用，確保居民不因生活困難而漏檢。2021年3月疫情再次發(fā)生，盡管2020年瑞麗市一般公共預(yù)算收入同比減18 674萬(wàn)元，下降17%，[14]政府還是承擔(dān)此次的檢測(cè)費(fèi)用，經(jīng)各方努力恢復(fù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。2021年上半年一般公共預(yù)算收入同比增加16 515萬(wàn)元，增長(zhǎng)41%。[15]2021年7月初云南瑞麗又受到鄰近緬甸鎮(zhèn)區(qū)發(fā)生“德?tīng)査倍局暌咔榈挠绊?，瑞麗啟?dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅲ級(jí)響應(yīng)?？傊颇先瘥惖囊咔榉捶磸?fù)復(fù)，經(jīng)濟(jì)斷斷續(xù)續(xù)，而公共衛(wèi)生支出不斷增長(zhǎng)，居民收入不穩(wěn)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資與支付也將面臨著相對(duì)困難。

(五)醫(yī)療救治費(fèi)用缺乏過(guò)程性保障

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診偏重“治療”，而預(yù)防門診或康復(fù)門診為數(shù)不多，表明門診未發(fā)揮“預(yù)防”與“康復(fù)”的作用。溫州市平陽(yáng)縣中醫(yī)院設(shè)立了新冠肺炎預(yù)防門診，這是治療之前“防”的環(huán)節(jié)，武漢市中醫(yī)院開(kāi)設(shè)新冠肺炎康復(fù)門診，這是治療之后“康”的環(huán)節(jié)，這兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新冠肺炎的“防”“康”環(huán)節(jié)具有代表性。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療救治第一關(guān)口是預(yù)防新冠病毒入侵人體，阻止患者癥狀向重癥發(fā)展，避免產(chǎn)生重癥醫(yī)療救治支出。然而人們通常容易忽視“防”的關(guān)鍵作用，導(dǎo)致發(fā)生了高額的醫(yī)療救治費(fèi)用，給醫(yī)?；鹋c財(cái)政支出造成一定壓力。在“防”“康”中間還有一個(gè)環(huán)節(jié)，即確診病例治愈出院后仍需定期地觀察復(fù)診，防止患者出現(xiàn)新冠肺炎復(fù)陽(yáng)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院開(kāi)設(shè)了新冠肺炎出院患者中西醫(yī)結(jié)合隨訪門診，這是疫情防治“后”環(huán)節(jié)的應(yīng)對(duì)舉措，但是多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚少參照這一做法。

三、重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制的完善對(duì)策

基于應(yīng)對(duì)重大疫情多重挑戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)反思，我國(guó)醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制的不斷完善勢(shì)在必行。

(一)完善中央與地方分擔(dān)救助資金的財(cái)政保障機(jī)制

重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障要明確行政責(zé)任與財(cái)政責(zé)任的分擔(dān)機(jī)制，疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制工作組密切關(guān)注與指導(dǎo)邊境應(yīng)急醫(yī)療救治工作、檢查重大疫情防范政策的落實(shí)情況，提高邊境地區(qū)疫情防范能力和早發(fā)現(xiàn)能力的同時(shí)，中央財(cái)政向受疫情影響較大的邊境地區(qū)傾斜，強(qiáng)化重大疫情醫(yī)療救治財(cái)政資金使用管理的有關(guān)要求。地方政府落實(shí)中央的醫(yī)療救治指導(dǎo)意見(jiàn)，根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，制定當(dāng)?shù)氐膽?yīng)急醫(yī)療救治實(shí)施方案，合理分配中央財(cái)政專項(xiàng)資金安排，縮小預(yù)防服務(wù)費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比重的差距。在重大疫情防控建設(shè)的前期，邊境地區(qū)需要大規(guī)模地資金投入到醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向邊境基層延伸，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室或傳染病科室建設(shè)、應(yīng)急救護(hù)數(shù)字化設(shè)備、傳染病救治網(wǎng)絡(luò)等，為此中央支持地方發(fā)行專項(xiàng)債券，保障重點(diǎn)項(xiàng)目資金需求，地方發(fā)揮政府債券資金作用的同時(shí)，把籌集的資金用好，對(duì)邊境地區(qū)采取分級(jí)分區(qū)的醫(yī)療救治建設(shè)，增加邊境醫(yī)療機(jī)構(gòu)“防”“檢”“治”“康”的醫(yī)療救治能力。

(二)健全“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)—協(xié)同應(yīng)對(duì)”的醫(yī)療服務(wù)保障機(jī)制

疫情爆發(fā)初期，醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)救治新冠病毒肺炎患者和開(kāi)設(shè)發(fā)熱門診科室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定預(yù)撥至少2個(gè)月以上的專項(xiàng)救治資金；引導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展模式，支持在線問(wèn)診、遠(yuǎn)程診斷、智能分診，幫助患者區(qū)分流感與新冠肺炎；利用信息化手段，監(jiān)測(cè)互聯(lián)網(wǎng)就診服務(wù)費(fèi)用數(shù)據(jù)，跟蹤異常情況，提高醫(yī)保智能監(jiān)控水平，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，由三甲醫(yī)院指導(dǎo)基層醫(yī)院的傳染病檢測(cè)與診斷方法、隔離預(yù)防、轉(zhuǎn)運(yùn)救治、傳染病護(hù)理等專業(yè)技術(shù)，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病規(guī)范化管理，提高傳染病的防控能力。對(duì)于醫(yī)藥而言，新發(fā)傳染病的臨床用藥采取“保供穩(wěn)價(jià)”政策措施。醫(yī)保部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)集中帶量采購(gòu)工作，通過(guò)多家醫(yī)院聯(lián)合議價(jià)的采購(gòu)方式，在帶量采購(gòu)議價(jià)中降低藥企藥品價(jià)格。

此外，醫(yī)療救治充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，經(jīng)中醫(yī)藥專家充分論證與臨床使用，對(duì)輕型和普通型新冠肺炎患者有療效的中醫(yī)藥，地方醫(yī)保局一方面臨時(shí)納入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，另一方面出臺(tái)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用范圍的補(bǔ)充通知》，允許職工醫(yī)保參保人使用個(gè)人醫(yī)保賬戶余額購(gòu)買防疫中藥湯劑、中藥顆粒。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立飲用點(diǎn)為醫(yī)院所有在崗職工提供免費(fèi)供應(yīng)預(yù)防病毒的中藥湯劑，以及為弱勢(shì)群體、入戶排查人員免費(fèi)供應(yīng)預(yù)防病毒的中藥湯劑，由市級(jí)衛(wèi)生財(cái)政予以補(bǔ)貼，省級(jí)衛(wèi)生財(cái)政酌情給予補(bǔ)助。

(三)建立“節(jié)約支出—提高效率”的成本控制機(jī)制

醫(yī)療藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材成本是醫(yī)療救治總成本的重要構(gòu)成，市場(chǎng)監(jiān)督管理、衛(wèi)生健康委、交通、工業(yè)等多部門緊密協(xié)作，降低醫(yī)療救治成本，進(jìn)而達(dá)到降低總醫(yī)療救治費(fèi)用的目的。地方衛(wèi)健委細(xì)化、量化目標(biāo)任務(wù)，以通知類的政策文件布署醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的防控工作，防止因醫(yī)務(wù)人員感染而引起醫(yī)護(hù)人力資本短缺的問(wèn)題。重點(diǎn)掌握定點(diǎn)救治醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源儲(chǔ)備、需求、采購(gòu)與供應(yīng)的情況與醫(yī)聯(lián)體信息共享的情況，便于統(tǒng)籌調(diào)度醫(yī)療資源。工業(yè)和信息部門根據(jù)衛(wèi)健委反饋的需求與供給信息，組織企業(yè)開(kāi)展疫情防控相關(guān)技術(shù)與產(chǎn)品創(chuàng)新，增加生產(chǎn)線，擴(kuò)大產(chǎn)能，確保醫(yī)療資源的充足。市場(chǎng)監(jiān)管局檢查醫(yī)療衛(wèi)生用品企業(yè)的原材料及輔助材料進(jìn)貨驗(yàn)收、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明、認(rèn)證標(biāo)志等，防止市場(chǎng)哄抬價(jià)格或串通漲價(jià)而推高醫(yī)療救治物資的擾亂市場(chǎng)秩序行為。交通部門在公路服務(wù)區(qū)和收費(fèi)站為應(yīng)急醫(yī)療物資運(yùn)輸車輛開(kāi)辟“綠色通道”，保障醫(yī)療救治物資流通，降低醫(yī)療救治費(fèi)用的運(yùn)輸成本。

(四)強(qiáng)化“審計(jì)—監(jiān)管”的風(fēng)險(xiǎn)管控與廉潔保障機(jī)制

政府即要將重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用的審計(jì)工作納入政策框架，又要加強(qiáng)事中和事后監(jiān)管，充分發(fā)揮審計(jì)的監(jiān)督功能，建立應(yīng)急醫(yī)療救治費(fèi)用的通報(bào)制度。審計(jì)的內(nèi)容包括審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)急救設(shè)備、應(yīng)急救護(hù)藥品與應(yīng)急儲(chǔ)備物資的經(jīng)費(fèi)開(kāi)支，新冠肺炎患者費(fèi)用結(jié)算清單，醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等；監(jiān)測(cè)采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)的中標(biāo)藥品，抽檢臨時(shí)納入醫(yī)保藥品目錄的藥品品種與品規(guī)，核對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)，聯(lián)系中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)核對(duì)供應(yīng)藥品，審查藥品進(jìn)銷存相符的情況；重點(diǎn)檢查臨時(shí)納入醫(yī)保診療目錄的醫(yī)用耗材出入庫(kù)登記、審核驗(yàn)收、記賬收費(fèi)等。審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)外發(fā)布的審計(jì)報(bào)告還應(yīng)包括介紹疫情醫(yī)療救治費(fèi)用“收支”基本情況、發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題、提出整改意見(jiàn)與建議、公布整改后的結(jié)果，規(guī)范醫(yī)療救治費(fèi)用的管理。

(五)建設(shè)“多部門協(xié)調(diào)—多主體聯(lián)動(dòng)”的綜合治理體系

健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，即在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的保障功能，構(gòu)成“三重”綜合保障制度，以此作為“多層次”醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)的支柱保障，并將其與商業(yè)保險(xiǎn)與慈善救助相銜接，形成“主支柱+輔助支撐”的互補(bǔ)保障，完善信息系統(tǒng)與優(yōu)化結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“一站式”醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，消除人們墊支負(fù)擔(dān)，告別跑腿的成本。

伴隨新冠肺炎疫情的不斷出現(xiàn)，公眾健康意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，保險(xiǎn)公司可將未知的傳染病納入商業(yè)保險(xiǎn)合同，在重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等險(xiǎn)種的基礎(chǔ)上，增加突發(fā)傳染病的保障責(zé)任，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障范圍，簡(jiǎn)化快速的理賠程序，對(duì)符合賠付條件的醫(yī)療費(fèi)用予以賠付，減少投保人家庭收入損失。目前，全國(guó)多地職工醫(yī)保參保人可使用個(gè)人醫(yī)保賬戶余額購(gòu)買指定的商業(yè)健康保險(xiǎn)，仍未出臺(tái)此政策的地方醫(yī)保部門可以借鑒經(jīng)驗(yàn)，探索可行的方案，鼓勵(lì)參保者使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買防疫功能的商業(yè)健康保險(xiǎn)。此外，地方銀保監(jiān)會(huì)配合疫情防控工作，制定應(yīng)急受理程序、理賠與投訴的綠色通道小冊(cè)子，更好發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)在重大疫情風(fēng)險(xiǎn)保障中的作用。

在應(yīng)急善款管理方面，各地應(yīng)出臺(tái)“應(yīng)急慈善資金管理實(shí)施細(xì)則”，明確慈善組織在應(yīng)急狀態(tài)下由社會(huì)各界無(wú)償、自愿、義務(wù)捐贈(zèng)的慈善資金，按規(guī)定的用途使用，以?？顚Ｓ谩⒘咳霝槌鰹樵瓌t，規(guī)范慈善救助資金管理。應(yīng)規(guī)定依據(jù)疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)來(lái)設(shè)置資金撥付的最低比例，預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，提高應(yīng)急慈善資金使用效率，鼓勵(lì)發(fā)揮慈善信托的作用，增強(qiáng)慈善救助資金的籌資能力，彌補(bǔ)財(cái)政醫(yī)療救助的缺口。在應(yīng)急慈善物資管理方面，慈善組織鏈接資源，如籌備隔離必備的溫度計(jì)、防護(hù)口罩、消殺防護(hù)用品等“家庭防護(hù)包”，由社區(qū)服務(wù)中心指派專業(yè)化組織開(kāi)展配送工作，維護(hù)隔離區(qū)的運(yùn)行秩序，減少居民因隔離而發(fā)生的防疫支出。