肺超聲評分評估新生兒呼吸窘迫綜合征

薛 靜，張周龍，陳勝江，呂海霞，孫繼鋒

(1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.影像科，河南 洛陽 471000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome， NRDS)是導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫的常見病因，多為出生后立即出現(xiàn)，也可發(fā)生于數(shù)小時后，發(fā)病率與出生時的胎齡呈反比[1]，且為導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，及時診斷并給予臨床干預(yù)對改善患兒預(yù)后具有重要意義[2]。肺超聲作為量化工具逐漸用于診斷新生兒肺部疾病[3]。本研究觀察肺超聲評分(pulmonary ultrasound score， LUS)評估NRDS的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年9月—2021年7月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的148例NRDS患兒(NRDS組)，男78例、女70例；出生時間6～72 h，平均(31.5±5.7)h；平均身長(41.52±4.91)cm，平均體質(zhì)量(1.83±0.62)kg；平均胎齡(35.1±3.0)周，其中78例為早產(chǎn)兒(78/148，52.70%)；均符合文獻[3]診斷NRDS標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并明顯先天性畸形，如染色體疾病、結(jié)構(gòu)性心臟畸形等；②超聲檢查前已實施吸氧、機械通氣或予肺泡表面活性物質(zhì)；③合并嚴(yán)重貧血。以同期60名非肺病新生兒為對照組，男32名、女28名；出生時間4～72 h，平均(30.5±6.7)h；平均身長(42.02±4.41)cm，平均體質(zhì)量(1.93±0.52)kg；平均胎齡(35.3±2.6)周，其中21例為早產(chǎn)兒(21/60，35.00%)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，檢查前新生兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ5超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～12 Hz。使新生兒仰臥，由2名具有3年以上工作經(jīng)驗并經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)的超聲科醫(yī)師獨立進行胸部掃查，以胸骨旁線、腋前線及腋后線將雙側(cè)肺分為前區(qū)及側(cè)區(qū)，再以乳頭連線將二者分為上下區(qū)，包括雙側(cè)肺底共10個區(qū)域(圖1)，自第二肋間開始，由上至下、自內(nèi)向外，先垂直于肋間隙、再平行于肋間隙進行掃查[4]；根據(jù)肺超聲表現(xiàn)對肺10區(qū)進行評分[5]，以<3條孤立B線或A線、出現(xiàn)肺滑動征為0分，≥3條不規(guī)律分布B線或多條間距>7 mm且邊界清晰規(guī)律分布的B線為1分，連續(xù)B線彌漫分布為2分，伴或不伴胸腔積液的肺實性改變?yōu)?分；計算各分區(qū)及總LUS，按照左肺(左側(cè)5區(qū))、右肺(右側(cè)5區(qū))、雙側(cè)肺(除肺底外，左、右側(cè)共8區(qū))及雙肺底進行記錄。2名醫(yī)師評分不一時，經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.3 臨床資料 根據(jù)血氣分析結(jié)果、呼吸困難嚴(yán)重程度及動脈血氧飽和度，將NRDS分為輕、中、重度[6]；根據(jù)胸部X線檢查結(jié)果分為1～4級[7]。記錄患兒是否接受輔助通氣及其詳細(xì)模式，并分為0～3級[8]；記錄使用呼吸機天數(shù)及呼吸機參數(shù)，包括呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure， PEEP)、吸氣峰壓(peak inspiratory pressure， PIP)和吸入氧濃度(fraction of inspire O2， FiO2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間行獨立樣本t檢驗；以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，組間行χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)分析評價總LUS與NRDS患兒臨床資料及相關(guān)參數(shù)的關(guān)系。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價總LUS判斷臨床分度的效能及總LUS、X線分級判斷NRDS患兒是否需要接受有創(chuàng)輔助通氣的效能，并以DeLong檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 NRDS組與對照組新生兒性別(χ2=0.007，P=0.934)、出生時間(t=1.088，P=0.277)、身長(t=0.686，P=0.493)、體質(zhì)量(t=1.140，P=0.256)、胎齡(t=0.452，P=0.651)和早產(chǎn)率(χ2=3.621，P=0.057)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

148例NRDS患兒臨床分度包括輕度60例(60/148，40.54%)、中度60例(60/148，40.54%)及重度28例(28/148，18.92%)；根據(jù)X線分級標(biāo)準(zhǔn)，56例(56/148，37.84%)為1級，48例(48/148，32.43%)為2級，34例(34/148，22.97%)為3級，10例(10/148，6.76%)為4級。148例均接受輔助通氣，根據(jù)呼吸機輔助通氣模式，其中2例(2/148，1.35%)為0級，56例(56/148，37.84%)為1級，80例(80/148，54.05%)為2級，10例(10/148，6.76%)為3級；使用呼吸機2～29天，平均(8.8±2.2)天。

2.2 肺超聲表現(xiàn) NRDS組患兒肺部A線消失，B線呈散在或融合分布，其中78例(78/148，52.70%)肺滑動征減弱，74例(74/148，50.00%)胸膜線缺失、斷裂，56例(56/148，37.84%)見肺實變征象，12例(12/148，8.11%)見少量胸腔積液。對照組新生兒胸膜線規(guī)則光滑，雙肺均見A線，僅見極少量B線，肺滑動征正常。見圖2～4。

2.3 LUS NRDS組各分區(qū)及總LUS均高于對照組(P均<0.05)，見表1。NRDS組患兒總LUS與臨床分度、X線分級、輔助通氣模式分級及使用呼吸機天數(shù)均呈正相關(guān)(r=0.67、0.56、0.60、0.63，P均<0.05)，與呼吸機參數(shù)PEEP、PIP及FiO2均呈正相關(guān)(r=0.41、0.65、0.47，P均<0.05)。

表1 NRDS患兒與非肺病新生兒各分區(qū)及總LUS比較(分)

以總LUS為13.0、22.5及29.5為截斷值評估輕、中及重度NRDS的AUC分別為0.845、0.862及0.905，敏感度分別為93.21%、88.56%及100%，特異度分別為71.02%、85.20%及82.36%。以總LUS 22.5分及X線分級2級判斷NRDS患兒需要接受有創(chuàng)輔助通氣的AUC分別為0.862及0.796，敏感度分別為86.01%、78.25%，特異度分別為64.52%、62.82%；總LUS評估效能優(yōu)于X線分級(P<0.001)，見圖5。

3 討論

因肺部正常通氣可能導(dǎo)致超聲成像出現(xiàn)偽影，既往肺超聲并未廣泛應(yīng)用于新生兒。近年研究[9]發(fā)現(xiàn)，病理狀態(tài)下，肺間質(zhì)與肺泡含水量比例會發(fā)生顯著改變，并呈不同超聲表現(xiàn)，故可通過超聲觀察新生兒肺實質(zhì)病變。正常肺超聲表現(xiàn)為等距分布的高回聲線(A線)及光滑的胸膜線。NRDS患兒肺泡及肺間質(zhì)水含量顯著上升，聲像圖可見起源于胸膜線、與之垂直并放射至肺野的束帶狀偽影(B線)，其數(shù)量與肺組織水含量呈正相關(guān)。本研究NRDS組患兒A線均消失，B線呈散在或融合分布；其中78例可見肺滑動征減弱，74例胸膜線呈不同程度缺失或斷裂，56例見肺實變征象，12例出現(xiàn)少量胸腔積液；而對照組新生兒胸膜線規(guī)則光滑，雙肺均見A線，僅見極少量B線，肺滑動征正常，提示肺超聲用于診斷NRDS具有較高臨床意義[7]。

既往研究[10]認(rèn)為肺超聲僅能定性診斷早期NRDS，而在評價患兒預(yù)后方面存在不足。近年來，有學(xué)者[11]采用計數(shù)B線的方法實施半定量評價，結(jié)果顯示B線數(shù)量可用于預(yù)測血管外肺水含量。在此基礎(chǔ)上，JIANG等[12]研究并建立LUS標(biāo)準(zhǔn)，用以預(yù)測NRDS患兒病情進展。本研究NRDS組患兒各分區(qū)及總LUS均高于對照組，總LUS評估輕、中和重度NRDS的敏感度依次為93.21%、88.56%和100%，特異度依次為71.02%、85.02%和82.36%；NRDS組患兒總LUS與臨床分度、X線分級、使用呼吸機天數(shù)及輔助通氣模式分級均呈正相關(guān)，與呼吸機參數(shù)PEEP、PIP及FiO2呈正相關(guān)，與王慧等[13]研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，總LUS預(yù)測NRDS患兒預(yù)后的效能優(yōu)于X線分級，分析原因，與LUS為綜合全肺多個區(qū)域的評估結(jié)果、而X線僅為肺部投影有關(guān)，使得LUS更有利于判斷NRDS病情。

綜上，LUS可用于評估NRDS患兒病情嚴(yán)重程度并判斷其預(yù)后，肺超聲可識別肺泡實變，具有較高診斷效能。但肺超聲檢查依賴于醫(yī)師經(jīng)驗及手法，難以避免誤差，且目前對于肺超聲的分區(qū)及評分尚無統(tǒng)一規(guī)范，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。