失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測分析及防護(hù)的應(yīng)用

劉紅蕓 史 麗 張世軍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 (廣州 511300)

血源性職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員常見職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)報(bào)道指出[1]，10名醫(yī)務(wù)人員中便可能會有1人出現(xiàn)職業(yè)暴露。血源性職業(yè)暴露好發(fā)于手術(shù)室[2]，且主要暴露環(huán)節(jié)是采血/注射時、手術(shù)縫合等，且由于血源性職業(yè)暴露的病原體類型、暴露部位、暴露源、暴露地點(diǎn)等具有隨機(jī)性以及多樣性，所以必須加強(qiáng)血源性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA)是一種風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過前瞻性評估高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理流程[3]，可以找出且及時矯正危險(xiǎn)因子，從而降低醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，不過關(guān)于FMEA在醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露中的報(bào)道較少，因此，本文就FMEA應(yīng)用在醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測分析及防護(hù)對策展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查我院2018年1月—2019年6月的87例醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，其中男/女為51例/36例，年齡21～49歲，平均年齡(35.3±2.4)歲，職業(yè)類型：醫(yī)生44例、護(hù)士21例、實(shí)習(xí)生12例、保潔員10例；另外，對2019年7月—2020年12月引入FMEA管理法后的86例醫(yī)務(wù)人員展開研究，其中男47例，女39例，年齡22～49歲，平均年齡(35.7±2.8)歲，職業(yè)類型：醫(yī)生39例、護(hù)士25例、實(shí)習(xí)生13例、保潔員9例。基本資料(職業(yè)類型、年齡等)無差異，P>0.05。

1.2 方法

步驟為：(1)組建團(tuán)隊(duì)：納入1名免疫主管檢驗(yàn)師、3名主管護(hù)師、3名副主任護(hù)師、1名傳染病學(xué)副主任醫(yī)師、2名主任醫(yī)師(1名傳染性疾病控制、1名外科學(xué))組成項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，均行FMEA培訓(xùn)，且確立目標(biāo)為：1年半內(nèi)將風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(risk priority number，RPN)降至50%以上；(2)明確流程：回顧性調(diào)查我院2018年1月—2019年6月醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，找出職業(yè)暴露環(huán)節(jié)，且制定操作流程；(3)風(fēng)險(xiǎn)評估：小組成員結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，且憑借“頭腦風(fēng)暴法”，列出每一步驟失效模式，分析其原因與后果，評估全部失效模式的失效檢驗(yàn)難度(likehood of detection,LD)、發(fā)生頻度(frequency of occurrence,FO)、嚴(yán)重程度(severity,S)，依據(jù)成員分值計(jì)算RPN(LD×FO×S)，具體等級分值為：①LD：1分(罕見)、2～4分(不太可能)、5～6分(有可能)、7～8分(很可能)、9- 10分(非?？赡?；②FO：1分(罕見)、2～4分(不經(jīng)常)、5～6分(偶爾)、7- 8分(經(jīng)常)、9～10分(很經(jīng)常)；③S：1分(輕度)、2～4分(中度)、5～7分(嚴(yán)重)、8～10分(極嚴(yán)重)；(4)改進(jìn)措施：優(yōu)先處理最高RPN分值的失效原因，且確定RPN>125分時表示需采取行動，最終經(jīng)過全部成員討論分析，總結(jié)我院2018年1月—2019年6月的失效環(huán)節(jié)、模式、原因、改進(jìn)方法見表1。

表1 RPN失效模式及改進(jìn)方法

1.3 觀察指標(biāo)

將實(shí)施前后失效模式RPN值、血源性職業(yè)暴露情況、醫(yī)院安全氛圍量表(Chinese Hospital Safety Climate Scale,C-HSCS)中文版作為觀察指標(biāo)。(1)實(shí)施前后失效模式RPN值：依據(jù)層次分析法分析上述失效模式出現(xiàn)血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)水平，且將整改前后的RPN值相除，得出風(fēng)險(xiǎn)比例，之后結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)比例計(jì)算權(quán)重系數(shù)(weight coefficient,Wi)[4]，血源性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)高則Wi大；(2)血源性職業(yè)暴露情況：對比整改前后血源性職業(yè)暴露發(fā)生率；(3)C-HSCS評分：包含安全工作阻礙(3個條目)、清潔度和整潔度(3個條目)、管理與支持(6個條目)、沖突與溝通(3個條目)、反饋和培訓(xùn)(6個條目)[5]，均為Linkers 5級評分法，且5分表示“非常同意”，1分表示“非常不同意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分析失效模式RPN值

采用FMEA后，RPN、Wi均降低，且RPN實(shí)施前為2 633分，實(shí)施后為853分，降幅為67.60%，Wi實(shí)施前為0.729 9，實(shí)施后為0.268 0，降幅為63.28%，均達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，見表2。

表2 失效模式RPN值對比

2.2 分析血源性職業(yè)暴露情況

采用FMEA前，血源性職業(yè)暴露率為28.74%，采用FMEA后，血源性職業(yè)暴露率為4.65%，見表3。

表3 血源性職業(yè)暴露情況對比(n,%)

2.3 分析C-HSCS評分

實(shí)施FMEA后，安全工作阻礙、清潔度和整潔度、管理與支持、反饋和培訓(xùn)、沖突與溝通的分值均明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表4。

表4 C-HSCS評分對比

3 討論

職業(yè)性有害因素是在工作環(huán)境、勞動過程中存在、產(chǎn)生的可能影響職業(yè)人群作業(yè)能力、安全、健康的條件或要素[6]，且依據(jù)工作、勞動期間所接觸到的特定條件、有害因素的不同，劃分為化學(xué)性、社會心理、生物性、物理性有害因素[7]。就醫(yī)務(wù)人員而言，生物性有害因素是履行職務(wù)期間接觸最多、最常見的職業(yè)性有害因素，且以血源性職業(yè)暴露居多、威脅最大。血源性職業(yè)暴露還可分為皮膚黏膜暴露、銳器傷暴露兩種，后者最常見，相關(guān)報(bào)道指出[8]，約占80%的職業(yè)暴露是因血源性病原體污染后銳器傷所致。我國血源性病原體傳播疾病發(fā)生率較高，如我國乙肝攜帶者約為1.3億，艾滋病患者約62.7萬，且上述感染人群數(shù)量呈現(xiàn)快速增長趨勢，意味著醫(yī)務(wù)人員接觸血源性病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，所以如何減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露成為當(dāng)務(wù)之急[9]。醫(yī)務(wù)人員主要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，這一特殊診治環(huán)境決定了醫(yī)院既是醫(yī)療救治的主要機(jī)構(gòu)，也是職業(yè)危害、傳染病防控機(jī)構(gòu)，加之醫(yī)務(wù)人員需要接觸大量易感人群、傳染病患者，所以醫(yī)務(wù)人員兼具傳染源、傳染病易感者的雙重身份，而有報(bào)道指出[10]，較之一般人，醫(yī)務(wù)人員感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)提升3～6倍。我國為了預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，曾頒布《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》(2009年)[11]，指出醫(yī)務(wù)人員在接觸患者體液、血液以及被污染物品時均需采取防護(hù)措施，雖然初步滿足了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)需求，但是在實(shí)際應(yīng)用期間仍存在防護(hù)措施落實(shí)差、培訓(xùn)覆蓋率低、監(jiān)測方法有待改善、報(bào)告反饋低、自我保護(hù)意識差等諸多問題，導(dǎo)致防護(hù)效果欠佳，因此，尚需完善血源性職業(yè)暴露監(jiān)測及管理方案。

本次研究表明，在血源性職業(yè)暴露監(jiān)測中采用FMEA有較好效果。FMEA是醫(yī)院進(jìn)行安全管理的重要方法，能夠針對院內(nèi)常見不良事件及相關(guān)安全隱患展開醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理[12]，且包含醫(yī)療操作流程、醫(yī)院合理布局、病房設(shè)施配置等宏觀層面的內(nèi)容，該法憑借前瞻性分析失效模式概率，且總結(jié)其原因及結(jié)果，可以制定針對性改進(jìn)方案，并且強(qiáng)調(diào)“預(yù)防”非“改正”[13]，所以在醫(yī)療領(lǐng)域得到推廣。本研究借助FMEA展開醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理，先通過回顧調(diào)查既往發(fā)生情況，在確定高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)后制定解決方案，最終取得良好管理效果，具體而言：(1)從表2來看：①RPN值最高的是拔針環(huán)節(jié)，失效原因包括未落實(shí)規(guī)范程度、多人同時段拔除輸液針，對此，本院進(jìn)一步制定了明確的操作流程，且針對出現(xiàn)職業(yè)暴露的科室展開專題現(xiàn)場培訓(xùn)，同時指出全部科室在同一時段多人拔針時必須采用治療車，在落實(shí)上述整改措施后，結(jié)果顯示拔針環(huán)節(jié)RPN(從536分、488分到196分、157分)、Wi均降低(從0.733 9、0.771 4到0.264 6、0.226 4)；②在處理用物方面，主要失效原因是隨意放置術(shù)后注射器等銳器、混放感染性及損傷性廢物，在靜脈穿刺方面，主要失效原因是患者神志不清、煩躁，以及不遵循規(guī)范程度，在術(shù)中操作環(huán)節(jié)方面，主要失效原因是手術(shù)時間緊迫、未嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防措施，上述失效模式均在實(shí)施FMEA管理后RPN、Wi降低，進(jìn)一步提示FMEA能夠減少血源性職業(yè)暴露；(2)從表3及表4結(jié)果來看：實(shí)施FMEA后血源性職業(yè)暴露減少、C-HSCS評分增加，P<0.05，均證實(shí)了在醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露管理中應(yīng)用FMEA有較高價值。另外，為進(jìn)一步減少血源性職業(yè)暴露，還需采取下列管理對策，包括：(1)加強(qiáng)培訓(xùn)：臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)較之高年資護(hù)士，低年資護(hù)士因欠缺臨床經(jīng)驗(yàn)及對血源性職業(yè)暴露危害的認(rèn)識、日常工作量大等，容易忽略防護(hù)環(huán)節(jié)，發(fā)生血源性職業(yè)暴露，所以有必要加強(qiáng)對此類人群的培訓(xùn)工作，如加強(qiáng)日常監(jiān)控、定期展開實(shí)踐及理論考核、組織專題講座等，營造良好的安全氛圍；(2)接種疫苗：乙肝病毒作為血源性職業(yè)暴露的重要暴露源，必須做好相關(guān)疾病預(yù)防，如定期組織醫(yī)務(wù)人員體檢，針對乙肝表面抗體弱陽性、陰性群體盡早接種疫苗，減輕血源性職業(yè)暴露的危害；(3)完善制度：完善血源性職業(yè)暴露逐級上報(bào)管理體系，及時發(fā)現(xiàn)且追蹤觀察暴露發(fā)生者，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

綜上所述，由于在醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測、管理中采用FMEA，效果顯著，具有推廣價值。